Heart arrhythmia problem

Abstract

More than 400 specialists from the cities of the ages of the Union republics took part in the work of the plenum. 127 people made reports.

Full Text

(по материалам пленума правления Всесоюзного кардиологического общества)

(17—19/ХІІ 1964 г., Ленинград)

В работе пленума принимало участие более 400 специалистов из городов веек союзных республик. С докладами выступило 127 чел.

В.В. Парин и В. М. Федоров (Москва) экспериментально установили, что при неглубоких нарушениях проводимости в развитии аритмий сердца основное значение принадлежит блуждающим нервам. На высоте же развития аритмий, связанных с тя­желым инфарктом миокарда, эффекты влияния блуждающих нервов исчезают. Авто­ры указывают, что всесторонний анализ значения нервной системы в механизмах на­рушения и нормализации сердечной деятельности возможен лишь при учете функцио­нального состояния сердца и особенностей межсистемных взаимоотношений целостно­го организма в динамике развития заболевания.

Ф. 3. Меерсон и В. И. Капелько (Москва) установили, что увеличение уровня сократительной функции сердца повышает автоматизм его проводящей системы. При этом важное значение имеют два взаимосвязанных фактора — увеличение тонуса симпатического отдела нервной системы и прямое влияние гиперфункции на метаболизм клеток проводящей системы. Эти факторы действуют через одно общее конечное звено-вызывая снижение внутриклеточной концентрации калия в структурных элементах проводящей системы.

Л. Т. Малая, А. А. Берестов, Л. И. Давыдова и Н. Ф. Шусталь (Харьков) допу­скают, что в основе нарушений ритма сердца при атеросклерозе лежит прогрессирую­щее нарушение обмена катехоламинов, сопровождающееся дефицитом калия и маг­ния в организме.

В. Н. Бриккер и Е. И. Вольперт (Ленинград) считают потерю калия ишемическим участком миокарда при острой коронарной недостаточности важным звеном в меха­низме возникновения фибрилляций желудочков.

Е. А. Громова и К. Н. Ткаченко (Москва) полагают, что нарушение нормального метаболизма серотонина в гипоталамусе может быть одним из факторов, играющих роль в возникновении аритмий.

Многообразие факторов, имеющих значение в генезе аритмий, подчеркивалось и в других сообщениях, основанных на эксперименте.

Л. М. Рахлин и Т. Б. Киселева (Казань) изучали электрограммы сердца на ран­них стадиях развития эмбриона и выявили разнообразные нарушения ритма. Анали­зируя межцентровые соотношения, координацию и субординацию центров автоматики примитивной сердечной трубки, авторы считают наиболее достоверной гипотезу функ­ционально-синаптических взаимоотношений в проведении импульса на «межцентровых границах».

М. Г. Удельнов и Л. В. Розенштраух (Москва) подчеркнули возможность объяс­нения генеза множественной экстрасистолии и фибрилляции сердца, исходя' из теории гетеротопной тахисистолии.

Многие доклады, касающиеся клиники и лечения аритмий сердца, были пред­ставлены от имени больших исследовательских коллективов.

П. Е. Лукомский с сотрудниками (Москва) сообщила о клинико-инструменталь­ном изучении нарушений ритма у больных инфарктом миокарда в терминальном пе­риоде.

По данным А. Л. Михнева и сотрудников (Киев) в острейшем периоде инфаркта миокарда нарушения ритма и проводимости встречаются в 35,3% заболеваний, тогда как в период приступа стенокардии — лишь в 12,8%. По частоте эти нарушения встре­чаются в такой последовательности: синусовая тахикардия, экстрасистолическая арит­мия, мерцательная аритмия, блокада правой ножки пучка Гиса, полная атриовентри­кулярная блокада, синусовая брадикардия, выраженная синусовая аритмия, атрио­вентрикулярная блокада I степени, пароксизмальная тахикардия и т. д.

И. М. Хейнонен (Свердловск) подчеркнул, что при повторных инфарктах мио­карда нарушения ритма и проводимости встречаются чаще, чем при первичных. Появ­ление полной атриовентрикулярной блокады, групповых или политопных экстрасистол, мерцательной аритмии значительно ухудшает прогноз. Поскольку эти нарушения рит­ма и проводимости нередко маскируют ЭКГ-симптомы коронарной недостаточности, особое диагностическое значение, по мнению Ю. П. Мироновой (Куйбышев), приоб­ретают динамические ВКГ-исследования.

М. Н. Тумановский, H. М. Шестаков и В. Я. Гармаш (Воронеж) считают, что электрокимография позволяет выявить закономерности, с помощью которых можно проводить дифференциальную диагностику митральных пороков, осложненных мер­цательной аритмией.

На большом клиническом материале с использованием комплекса инструменталь­но-биохимических исследований 3. М. Волынский совместно с Т. И. Вольфсон, В. П. Гусевым, О. М. Крынским, В. С. Соловьевой, А. Н. Тарасовым и Е. И. Тюри­ным (Ленинград) подчеркнули значение синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта среди других нарушений ритма и проводимости и особенности гемодинамики в этих случаях.

В. Л. Карпман (Москва), касаясь «критической частоты пульса» при мерцатель­ной аритмии и экстрасистолии, установил различие этого показателя у больных ми­тральным стенозом и атеросклеротическим кардиосклерозом. А. С. Кудинов и Э. Д. Бровкович (Ростов н/Д), определяя скорость распространения пульсовой волны при мерцательной аритмии, нашли, что при атеросклеротическом кардиосклерозе она выше, чем при митральном пороке сердца.

М. Б. Тартаковский и И.Д. Пупко (Ленинград) поделились первым опытом ис­пользования автоматического экспресс-анализатора расстройств сердечного ритма при массовых ЭКГ-исследованиях населения.

В докладе Л. И. Фогельсона (Москва) были представлены материалы по оценке трудоспособности больных в зависимости от характера нарушений ритма и прово­димости сердца.

Во многих докладах затрагивались разные стороны проблемы лечения аритмий сердца.

С.В. Шестаков, А. П. Паршина и Н. В. Иванова (Куйбышев) поделились боль­шим опытом лечения мерцательной аритмии хинидином, предлагая начинать с малых доз (0,1 6 раз в день) сразу же после возникновения мерцательной аритмии, а при отсутствии эффекта постепенно увеличивать дозу до 0,3—0,4 6 раз в день. По мнению авторов, нецелесообразно применять хинидин при мерцательной аритмии, если она удерживается более двух месяцев или сочетается с недостаточностью кровообраще­ния II Б или III ст.

Ряд сообщений был посвящен лечению хинидином мерцательной аритмии после комиссуротомии, начиная его в ранние сроки.

Б. А. Королев и соавторы (Горький) отметили, что развитию мерцательной арит­мии после комиссуротомии обычно предшествует тахикардия, выступающая на фоне гипоксии миокарда. Предупреждение гипоксии и борьба с тахикардией в после­операционном периоде могут предупредить развитие мерцательной аритмии. При ее возникновении авторы рекомендуют применять хинидин по методу С. В. Шестакова на фоне сердечных глюкозидов, препаратов камфары и оксигенотерапии.

С. А. Гаджиев и В. А. Моисеенко (Ленинград) предлагают лечить мерцательную аритмию после комиссуротомии хинидином, увеличивая его дозу с 0,3 до 2,0 в сутки, а проф. Г. М. Соловьев и Б. В. Шебалкин (Москва) наряду с противоаритмическими средствами применяют и адренолитические препараты.

И. А. Черногоров и Ю. А. Кожевников (Москва), воздействуя на электролитный обмен и проницаемость клеточной мембраны путем сочетанного применения калия, глюкозы, лидазы или инсулина, получали положительный лечебный эффект у боль­ных с экстрасистолией и пароксизмальной тахикардией.

П. М. Гринберг и Г. Н. Повх (Куйбышев) рекомендуют расширить практическое применение изоникамида с целью купирования приступов пароксизмальной тахикар­дии, пароксизмального мерцания предсердий, а также некоторых форм экстрасистоли­ческой аритмии. После внутримышечных инъекций (или внутривенных) 5% раствора изоникамида по 5—10 мл сравнительно быстро купировались приступы пароксизмаль­ной тахикардии или пароксизмальной формы мерцательной аритмии. При назначении препарата внутрь по 0,5 4 раза в день предотвращались новые приступы.

М. С. Бакуненко (Москва) инъекциями кокарбоксилазы купировал остро возни­кавшие приступы мерцательной аритмии. По его данным, на фоне дачи этого препа­рата у больных исчезали экстрасистолы.

З. И. Янушкевичус и П. А. Шпинас (Каунас) поделились опытом использования электрической трансторакальной деполяризации сердца для устранения мерцательной аритмии атеросклеротического происхождения. Восстановление синусового ритма проводилось под поверхностным наркозом с помощью отечественного дефибриллятора (ИД-1-ВЭИ) при напряжении тока 4000—7000 в и продолжительности импульса в 0,01 сек. С целью предупреждения тромбоэмболических осложнений в течение 3 дней больным назначался гепарин, а для поддержания восстановленного синусового рит­ма — хинидин.

В. П. Радушкевич с соавторами (Воронеж) подчеркнул, что дефибрилляция при соответствующем оснащении достаточно проста, безопасна и должна быть выдвинута на первое место среди средств, предложенных для борьбы с мерцательной аритмией. Однако А. Л. Сыркин и И.В. Маевская (Москва) рекомендуют производить Купиро­вание приступа мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии с помощью дефибриллятора лишь при отсутствии эффекта от обычных антиаритмических средств.

А.Н. Бакулев совместно с В. С. Савельевым, Б. Д. Савчуком и В. Е. Бельговым (Москва) считают наиболее эффективным методом лечения атриовентрикуляр­ной блокады коррекцию частоты сердечного ритма постоянной электростимуляцией сердца. Сущность метода состоит в подчинении желудочков ритму работы электрон­ного импульсатора. Наличие приступов Эдемс-Стокса или выраженной недостаточ­ности периферического кровообращения, по мнению авторов, является показанием для применения постоянной электростимуляции сердца. Аппаратом, заслуживающим ши­рокого внедрения в лечебную практику, А. Н. Бакулев считает имплантируемый электростимулятор «Москит», так как он полностью отвечает требованиям постоянной электростимуляции.

В.И. Бураковский, В. А. Бухарин и П. М. Гирихиди (Москва) для устранения атриовентрикулярной блокады, возникавшей при операциях на открытом сердце, при­меняли с хорошим эффектом прямую электрическую стимуляцию с подшиванием активного электрода к сердцу, а пассивного — к подкожной клетчатке, начиная электростимуляцию тотчас после появления признаков блокады непосредственно в ходе операции на сердце.

Успехи в лечении электростимуляцией не только атриовентрикулярной блокады, но и других нарушений ритма сердца отметили в своих сообщениях Ю. И. Бреди- кис (Каунас) и E. Н. Мешалкин (Новосибирск). Последний привел экспериментально обоснованные данные о перспективах применения электрической стимуляции сердца в клинике. По его мнению, электростимуляция показана 1) при полной атриовентри­кулярной блокаде с синдромом Морганьи — Эдемс-Стокса, 2) при остром инфаркте миокарда, осложненном полной атриовентрикулярной блокадой, 3) при повреждении пучка Гиса во время внутрисердечных операций, 4) при внезапной остановке сердца различной этиологии, 5) при брадикардии с недостаточностью кровообращения, 6) при врожденной полной атриовентрикулярной блокаде, сочетающейся с тем или иным пороком сердца.

В своей резолюции пленум высказался за дальнейшее развитие эксперименталь­ных исследований по выяснению механизма возникновения аритмий сердца. При этом рекомендовано большее внимание обратить на раскрытие биохимических механизмов  нарушения функции сердца, т. к. такого рода исследования помогут внедрить в практику новые биологически активные факторы, обладающие антиаритмическим дей­ствием. Пленум рекомендовал более широкое использование электродефибриллято­ров и кардиостимуляторов в содружественной работе терапевтов и хирургов по лече­нию аритмий, особенно при неотложных состояниях и в целях реанимации.