Десятилетний опыт применения гуанетидина

Аннотация

Современная фармакотерапия обогатилась рядом новых препаратов, которые ока­зывают выраженное гипотензивное действие при различных видах артериальной ги­пертонии и значительно улучшают течение и прогноз при гипертонической болезни (А. Л. Мясников, 1965).

Полный текст

Среди новых гипотензивных средств наиболее эффективным оказался гуанетидин, выпускаемый под различными названиями в Советском Союзе (октадин), в Швейца­рии фирмой Ciba (исмелин), в Югославии (изобарин) и в Венгрии (санотензин). При­менение этих средств в Институте терапии, ныне Институте кардиологии им. А. Л. Мяс­никова АМН СССР, в течение почти 10 лет и накопление большого материала позво­ляют подвести итоги лечения больных гуанетидином. Гуанетидин обладает свойством подавлять симпатическую вазомоторную функцию как путем блокады адренорецепто­ров кровеносных сосудов, так и путем понижения выработки норадреналина нервными окончаниями. Как показали наши наблюдения (1964), исмелин и октадин являются идентичными препаратами, равными по силе гипотензивного действия. Испытание вен­герского аналога гуанетидина — санотензина показало также его высокую эффектив­ность во всех случаях применения, не отличающуюся от эффективности исмелина, изо­барина и октадина., в связи с чем мы даем общую характеристику гипотензивного дей­ствия этих препаратов.

Для лечения указанными препаратами специально отбирались больные со стойкой и высокой гипертонией и со злокачественным ее течением. Лечение проводилось в ста­ционаре после обязательного 7—10-дневного периода индифферентной терапии. Гипер­тоническая болезнь была у 140 больных, симптоматическая почечная гипертония — у ПО. Последняя группа в основном состояла из больных хроническим гломерулонеф­ритом, пиелонефритом и окклюзионной почечной гипертонией. У 10 больных был злока­чественный вариант течения гипертонической болезни, у 16 — синдром злокачественной гипертонии при почечной гипертонии.

Снижения АД удалось добиться у 234 больных, в том числе до нормального уров­ня— у 115, и только у 16 лечение было неэффективным. Отличное гипотензивное свойство препаратов было особенно демонстративно при лечении больных со злокаче­ственной гипертонией. Снижение АД отмечено у 23 из 26 больных, при этом до нор­мального уровня — у 10.

Для выяснения вопроса о степени эффективности гуанетидина при гипертонии раз­личного происхождения (гипертоническая болезнь, почечная недостаточность) мы про­вели анализ результатов лечения в равных по количеству группах больных (по 50 чел. в каждой) с одинаковой степенью повышения АД.

Снижение АД достигнуто у 48 больных гипертонической болезнью (в том числе у 16 — до нормального уровня) и у 47 больных почечной гипертонией (в том числе у 15 — до нормального уровня); эффект отсутствовал соответственно у 2 и у 3 больных.

Из 17 больных окклюзионной почечной гипертонией настойчивое лечение привело к выраженному гипотензивному эффекту у 16, при этом у 2 удалось снизить АД до нормы.

Ряд авторов наблюдал значительное улучшение состояния глазного дна при лече­нии гуанетидином. При лечении 30 больных с тяжелой нейроретинопатией мы у 15 до­бились рассасывания кровоизлияний и исчезновения отека сетчатки и сосочка зритель­ного нерва.

Гипотензивное действие гуанетидина как симпатолитического средства сопровож­дается, как правило, выраженным урежением пульса, что обычно благоприятно влияет на больных со склонностью к тахикардии.

В связи с тем, что снижение АД безусловно оказывает влияние не только на об­щую, но и на почечную гемодинамику, важно было выяснить характер и степень из­менения почечного кровообращения и изменение функционального состояния почек, особенно при почечной гипертонии, что имеет значение как для понимания механизма гипотензивного действия гуанетидина, так и для решения вопросов, связанных с по­казаниями и противопоказаниями при лечении гуанетидином. С этой целью мы прове­ли сопоставление изменений гемодинамических показателей при гипертонической бо­лезни и при почечной гипертонии до и после лечения.

Гипотензивное действие, как правило, сопровождается снижением общего перифе­рического сопротивления у больных гипертонической болезнью, несколько меньше про­являющимся при почечной гипертонии. Минутный объем во многих случаях падает, особенно при почечной гипертонии. Это обусловлено как урежением числа сердечных сокращений, так и уменьшением ударного объема. Что касается почечной гемодинамики, то сопротивление кровотоку в сосудах почек под влиянием гуанетидииа при ги­пертонической болезни снижается, а при почечной гипертонии часто повышается (оче­видно, в связи с реакцией измененных почечных сосудов на уменьшение минутного объема). В ряде случаев наблюдается также уменьшение эффективного почечного кровотока, чаще и более выраженное при почечной гипертонии. Отмечена прямая связь изменений почечного плазмотока и клубочковой фильтра­ции с быстротой и степенью снижения АД.

При резком падении АД почечный плазмоток и клубочковая фильтрация сни­жаются; при постепенном, без выраженной ортостатической гипотонии, они могут даже повышаться. По мнению Раде и др. (1961) снижение фильтрации может выравни­ваться при длительном применение гуанетидииа.

Фильтрационная функция изучалась нами у 109 больных. Под влиянием лечения она не изменилась или увеличилась у 76 больных, снизилась у 33. Еще раз отме­тим, что снижение фильтрации наблюдается при быстром и резком падении АД и уменьшение фильтрационного давления в клубочках. Величину клубочковой фильтра­ции особенно следѵет учитывать при лечении больных с нарушением функционального состояния почек. При постепенном падении АД и при отсутствии выпаженной опто­статической гипотонии клубочковая фильтрация лаже ѵ тяжелых больных может остаться на исходном уровне. Быстрое падение АД (особенно в положении стоя) вы­бывало у наших больных с резко сниженной фильтрацией дальнейшее ее уменьшение, а у 5 чел. такое падение АД привело к временному повышению остаточного азота крови. Ограничение гуанетидииа и соответственно повышение АД, а также диетическое лечение привели к ликвидации азотемии.

О применении гуанетидииа у больных с тяжелым поражением почек, в частности с азотемией, единого мнения нет. Richardson и сотр. (1960) сообщают, что в таких условиях происходит транзитопное повышение остаточного азота крови, однако Cotier и Renbi (1960) этого не наблюдали.

Мы лечили гѵапетидином 25 больных хронической почечной недостаточностью. Этим больным вводили также анаболические гормоны при соответствующей диете. У 20 больных остаточный азот несколько снизился, у 3 не изменился и у 2 повысился. Таким образом, нарушение фильтрационной и азотовьтделительной функций при ар­териальной гипертонии не является противопоказанием для применения гуанетидииа, но требует осторожного и постепенного снижения АД. При этом не следѵет стремиться снизить давление до нормальных цифр, дабы сохранить повышенное фильтрационное давление.

При подборе доз и длительном применении гуанетидииа выявляются кумулятив­ные свойства этого препарата. После его отмены гипотензивное действие продолжается несколько суток. Гѵанетидин вызывает более отчетливое снижение АД в ортостазе, что является показателем симпатолитического действия и его эффективности, однако резкая опто­статическая гипотония нежелательна. Для уменьшения выраженности ортостатического падения АД мы повышаем дозы гуанетидииа постепенно и предупреждаем больных о возможности появления признаков ортостатической гипотонии, особенно в начале лечения, при вставании ночью и в ранние утренние часы.

Ортостатические колебания АД при применении гуанетидииа являются нежела­тельными для больных, страдающих атеросклерозом коронарных и мозговых артерий, особенно после инфаркта миокарда или инсульта в недалеком прошлом. Нам пришлось наблюдать у 2 таких больных осложнение в виде динамичрского нарушения мозгово­го кровообращения именно при значительном снижении АД в ортостазе. Раде (1961) описывает учащение приступов грудной жабы при лечении больных с гипертонией и атеросклерозом коронарных артерий также вследствие выраженного падения АД в ортостазе.

При лечении гуанетидином отмечается задержка жидкости в организме, увеличе­ние массы циркулирующей плазмы (в среднем — на 11,6%) и крови (на 5,7%) при неизмененном объеме эритроцитов. Показатель гематокрита уменьшался (в среднем на 5,4%). У некоторых больных с поражением миокарда такого рода увеличение объема плазмы, особенно в сочетании с падением минутного объема, может снизить гипотензивный эффект препарата и повести к проявлению или усилению сердечной недостаточности. Назначение гипотиазида, уменьшающего объем плазмы, может пре­дупредить или облегчить это нежелательное побочное действие. Из этого следует, что у больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом сосудов сердца и мозга, инфарктом миокарда и инсультом с давностью до 6 месяцев лучше пользоваться ре­зерпином, альфаметилдопа, салѵретиками и аналогичными гипотензивными средства­ми; при необходимости же прибегнуть к гуанетидину требуется осторожность, жела­тельно сочетание его с другими гипотензивными средствами (резерпин, салуретики), что позволит уменьшить дозу гуанетидииа и, следовательно, его нежелательное по­бочное действие.

В заключение необходимо подчеркнуть, что с введением в клиническую практику гуанетидииа становится возможным эффективно лечить больных с тяжелой гиперто­нией; благодаря этому препарату улучшился прогноз даже при злокачественном тече­нии гипертонии.