Decades of experience with guanethidine

Abstract

Modern pharmacotherapy has been enriched with a number of new drugs that have a pronounced hypotensive effect in various types of arterial hypertension and significantly improve the course and prognosis in hypertensive disease (A.L. Myasnikov, 1965).

Full Text

Современная фармакотерапия обогатилась рядом новых препаратов, которые ока­зывают выраженное гипотензивное действие при различных видах артериальной ги­пертонии и значительно улучшают течение и прогноз при гипертонической болезни (А. Л. Мясников, 1965).

Среди новых гипотензивных средств наиболее эффективным оказался гуанетидин, выпускаемый под различными названиями в Советском Союзе (октадин), в Швейца­рии фирмой Ciba (исмелин), в Югославии (изобарин) и в Венгрии (санотензин). При­менение этих средств в Институте терапии, ныне Институте кардиологии им. А. Л. Мяс­никова АМН СССР, в течение почти 10 лет и накопление большого материала позво­ляют подвести итоги лечения больных гуанетидином. Гуанетидин обладает свойством подавлять симпатическую вазомоторную функцию как путем блокады адренорецепто­ров кровеносных сосудов, так и путем понижения выработки норадреналина нервными окончаниями. Как показали наши наблюдения (1964), исмелин и октадин являются идентичными препаратами, равными по силе гипотензивного действия. Испытание вен­герского аналога гуанетидина — санотензина показало также его высокую эффектив­ность во всех случаях применения, не отличающуюся от эффективности исмелина, изо­барина и октадина., в связи с чем мы даем общую характеристику гипотензивного дей­ствия этих препаратов.

Для лечения указанными препаратами специально отбирались больные со стойкой и высокой гипертонией и со злокачественным ее течением. Лечение проводилось в ста­ционаре после обязательного 7—10-дневного периода индифферентной терапии. Гипер­тоническая болезнь была у 140 больных, симптоматическая почечная гипертония — у ПО. Последняя группа в основном состояла из больных хроническим гломерулонеф­ритом, пиелонефритом и окклюзионной почечной гипертонией. У 10 больных был злока­чественный вариант течения гипертонической болезни, у 16 — синдром злокачественной гипертонии при почечной гипертонии.

Снижения АД удалось добиться у 234 больных, в том числе до нормального уров­ня— у 115, и только у 16 лечение было неэффективным. Отличное гипотензивное свойство препаратов было особенно демонстративно при лечении больных со злокаче­ственной гипертонией. Снижение АД отмечено у 23 из 26 больных, при этом до нор­мального уровня — у 10.

Для выяснения вопроса о степени эффективности гуанетидина при гипертонии раз­личного происхождения (гипертоническая болезнь, почечная недостаточность) мы про­вели анализ результатов лечения в равных по количеству группах больных (по 50 чел. в каждой) с одинаковой степенью повышения АД.

Снижение АД достигнуто у 48 больных гипертонической болезнью (в том числе у 16 — до нормального уровня) и у 47 больных почечной гипертонией (в том числе у 15 — до нормального уровня); эффект отсутствовал соответственно у 2 и у 3 больных.

Из 17 больных окклюзионной почечной гипертонией настойчивое лечение привело к выраженному гипотензивному эффекту у 16, при этом у 2 удалось снизить АД до нормы.

Ряд авторов наблюдал значительное улучшение состояния глазного дна при лече­нии гуанетидином. При лечении 30 больных с тяжелой нейроретинопатией мы у 15 до­бились рассасывания кровоизлияний и исчезновения отека сетчатки и сосочка зритель­ного нерва.

Гипотензивное действие гуанетидина как симпатолитического средства сопровож­дается, как правило, выраженным урежением пульса, что обычно благоприятно влияет на больных со склонностью к тахикардии.

В связи с тем, что снижение АД безусловно оказывает влияние не только на об­щую, но и на почечную гемодинамику, важно было выяснить характер и степень из­менения почечного кровообращения и изменение функционального состояния почек, особенно при почечной гипертонии, что имеет значение как для понимания механизма гипотензивного действия гуанетидина, так и для решения вопросов, связанных с по­казаниями и противопоказаниями при лечении гуанетидином. С этой целью мы прове­ли сопоставление изменений гемодинамических показателей при гипертонической бо­лезни и при почечной гипертонии до и после лечения.

Гипотензивное действие, как правило, сопровождается снижением общего перифе­рического сопротивления у больных гипертонической болезнью, несколько меньше про­являющимся при почечной гипертонии. Минутный объем во многих случаях падает, особенно при почечной гипертонии. Это обусловлено как урежением числа сердечных сокращений, так и уменьшением ударного объема. Что касается почечной гемодинамики, то сопротивление кровотоку в сосудах почек под влиянием гуанетидииа при ги­пертонической болезни снижается, а при почечной гипертонии часто повышается (оче­видно, в связи с реакцией измененных почечных сосудов на уменьшение минутного объема). В ряде случаев наблюдается также уменьшение эффективного почечного кровотока, чаще и более выраженное при почечной гипертонии. Отмечена прямая связь изменений почечного плазмотока и клубочковой фильтра­ции с быстротой и степенью снижения АД.

При резком падении АД почечный плазмоток и клубочковая фильтрация сни­жаются; при постепенном, без выраженной ортостатической гипотонии, они могут даже повышаться. По мнению Раде и др. (1961) снижение фильтрации может выравни­ваться при длительном применение гуанетидииа.

Фильтрационная функция изучалась нами у 109 больных. Под влиянием лечения она не изменилась или увеличилась у 76 больных, снизилась у 33. Еще раз отме­тим, что снижение фильтрации наблюдается при быстром и резком падении АД и уменьшение фильтрационного давления в клубочках. Величину клубочковой фильтра­ции особенно следѵет учитывать при лечении больных с нарушением функционального состояния почек. При постепенном падении АД и при отсутствии выпаженной опто­статической гипотонии клубочковая фильтрация лаже ѵ тяжелых больных может остаться на исходном уровне. Быстрое падение АД (особенно в положении стоя) вы­бывало у наших больных с резко сниженной фильтрацией дальнейшее ее уменьшение, а у 5 чел. такое падение АД привело к временному повышению остаточного азота крови. Ограничение гуанетидииа и соответственно повышение АД, а также диетическое лечение привели к ликвидации азотемии.

О применении гуанетидииа у больных с тяжелым поражением почек, в частности с азотемией, единого мнения нет. Richardson и сотр. (1960) сообщают, что в таких условиях происходит транзитопное повышение остаточного азота крови, однако Cotier и Renbi (1960) этого не наблюдали.

Мы лечили гѵапетидином 25 больных хронической почечной недостаточностью. Этим больным вводили также анаболические гормоны при соответствующей диете. У 20 больных остаточный азот несколько снизился, у 3 не изменился и у 2 повысился. Таким образом, нарушение фильтрационной и азотовьтделительной функций при ар­териальной гипертонии не является противопоказанием для применения гуанетидииа, но требует осторожного и постепенного снижения АД. При этом не следѵет стремиться снизить давление до нормальных цифр, дабы сохранить повышенное фильтрационное давление.

При подборе доз и длительном применении гуанетидииа выявляются кумулятив­ные свойства этого препарата. После его отмены гипотензивное действие продолжается несколько суток. Гѵанетидин вызывает более отчетливое снижение АД в ортостазе, что является показателем симпатолитического действия и его эффективности, однако резкая опто­статическая гипотония нежелательна. Для уменьшения выраженности ортостатического падения АД мы повышаем дозы гуанетидииа постепенно и предупреждаем больных о возможности появления признаков ортостатической гипотонии, особенно в начале лечения, при вставании ночью и в ранние утренние часы.

Ортостатические колебания АД при применении гуанетидииа являются нежела­тельными для больных, страдающих атеросклерозом коронарных и мозговых артерий, особенно после инфаркта миокарда или инсульта в недалеком прошлом. Нам пришлось наблюдать у 2 таких больных осложнение в виде динамичрского нарушения мозгово­го кровообращения именно при значительном снижении АД в ортостазе. Раде (1961) описывает учащение приступов грудной жабы при лечении больных с гипертонией и атеросклерозом коронарных артерий также вследствие выраженного падения АД в ортостазе.

При лечении гуанетидином отмечается задержка жидкости в организме, увеличе­ние массы циркулирующей плазмы (в среднем — на 11,6%) и крови (на 5,7%) при неизмененном объеме эритроцитов. Показатель гематокрита уменьшался (в среднем на 5,4%). У некоторых больных с поражением миокарда такого рода увеличение объема плазмы, особенно в сочетании с падением минутного объема, может снизить гипотензивный эффект препарата и повести к проявлению или усилению сердечной недостаточности. Назначение гипотиазида, уменьшающего объем плазмы, может пре­дупредить или облегчить это нежелательное побочное действие. Из этого следует, что у больных пожилого возраста с выраженным атеросклерозом сосудов сердца и мозга, инфарктом миокарда и инсультом с давностью до 6 месяцев лучше пользоваться ре­зерпином, альфаметилдопа, салѵретиками и аналогичными гипотензивными средства­ми; при необходимости же прибегнуть к гуанетидину требуется осторожность, жела­тельно сочетание его с другими гипотензивными средствами (резерпин, салуретики), что позволит уменьшить дозу гуанетидииа и, следовательно, его нежелательное по­бочное действие.

В заключение необходимо подчеркнуть, что с введением в клиническую практику гуанетидииа становится возможным эффективно лечить больных с тяжелой гиперто­нией; благодаря этому препарату улучшился прогноз даже при злокачественном тече­нии гипертонии.