To the technique of gastric resection in the mesenteric and submesenteric positions of the initial part of the jejunum
- Authors: Molko N.I.1
-
Affiliations:
- Kuibyshev Medical Institute
- Issue: Vol 49, No 3 (1968)
- Pages: 87-89
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/60511
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj60511
- ID: 60511
Cite item
Full Text
Abstract
We studied the anatomical variants of the location of the initial part of the jejunum and their significance in the formation of the gastrointestinal anastomosis. The study of the length and shape of the upper duodenal fold, skeletotopy and syntopy of the duodenal jejunum curvature was carried out on 102 corpses by the method of conventional anatomical dissection with subsequent photographing.
Keywords
Full Text
Мы изучали анатомические варианты расположения начального отдела тощей кишки и значение их в формировании желудочно-кишечного анастомоза. Изучение длины и формы верхней двенадцатиперстно-тощей складки, скелетотопии и синтопии двенадцатиперстно-тощей кривизны произведено на 102 трупах методом обычного анатомического препарирования с последующим фотографированием.
Умерших в возрасте до 10 лет было 10, от 11 до 30 лет— 12, от 31 до 50 лет — 23, от 51 до 70 лет — 44 и старше— 13.
Двенадцатиперстно-тощая складка имеет серповидную форму, длина ее — от 4 до 10 см. Положение начального отдела тощей кишки не всегда постоянно. Иногда он локализуется на уровне 1—II поясничного позвонка слева от средней линии (левое положение, наблюдаемые в 87,25%), или на уровне 1—II поясничного позвонка справа (правое положение, 10,85%), или на уровне III поясничного позвонка (низкое положение, 1,9%).
В зависимости от длины верхней двенадцатиперстно-тощей складки левое положение начального отдела тощей кишки можно подразделить на внебрыжеечное левое (50%), внебрыжеечное крайнее левое (4,9%), подбрыжеечное (12,75%) и брыжеечное (19,6%). При 1-м из них верхняя двенадцатиперстнотощая складка не выражена, начальный отдел тощей кишки лежит на уровне I—II поясничного позвонка; при 2-м верхняя двенадцатиперстно-тощая складка также не выражена, а начальный отдел тощей кишки начинается слева на 3—4 см от средней линии на уровне 1—II поясничного позвонка; при 3-м длина верхней двенадцатиперстно-тощей складки — 4—5 см, начальный отдел тощей кишки лежит у корня брыжейки; при 4-м длина складки 7—10 см и начальный отдел тощей кишки лежит на заднем листке брыжейки поперечно-ободочной кишки (рис. 1).
Рис.1 Брыжеечное положение начального отдела тощей кишки.
В зависимости от вариантов положения начального отдела тощей кишки необходимо решать вопрос о конструкции анастомоза при резекции желудка. При внебрыжеечном левом и правом положениях анатомические данные позволяют формировать анастомоз изоперистальтически (приводящая петля — со стороны малой кривизны желудка, отводящая — со стороны большой), на короткой петле; при внебрыжеечном крайне левом — антиперистальтически, так как двенадцатиперстно-тощий изгиб крутой, а выделение его из окружающих тканей сопровождается значительной травмой стенки двенадцатиперстной кишки. В данном случае изоперистальтическое образование соустья можно выполнить только на длинной петле с созданием дополнительного изгиба, что приводит к затруднению перемещения содержимого приводящей петли. Единственной возможностью устранения препятствий в перемещении содержимого приводящей петли является антиперистальтическое наложение соустья. При низком расположении начального отдела тощей кишки во избежание перегибов нужно формировать анастомоз изо-перистальтически на длинной петле с брауновским анастомозом.
Рис.2 Соустье на короткой петле по типу свободного анастомоза.
Рис.3 Отводящая петля, укрепленная в отверстии брыжейки поперечно-ободочной кишки.
Подбрыжеечное и брыжеечное положения начального отдела тощей кишки представляют менее благоприятные условия для образования анастомоза, что заставило нас внести в технику резекции желудка некоторые усовершенствования. При данных положениях начальный отдел тощей кишки фиксирован на 4— 10 см верхней двенадцатиперстнотощей складкой, и при формировании желудочно-кишечного анастомоза возможны перегибы приводящей петли. Дуоденальное содержимое проходит по более длинному и сложному пути, что, конечно, способ ствует появлению дуоденостаза. Кроме того, между тонкой кишкой и задней поверхностью брыжейки попереч но-ободочной кишки при формировании анастомоза образуется кольцо, в которое могут попадать и ущемляться петли тонких кишок.
Взяв за основу резекцию желуд ка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера — Финстерера с анастомозом на короткой петле с целью спрямления начального отдела тощей кишки, придания ей мобильности и укорочения приводящей петли по предложению Д. А. Баркова, мы использовали рекомендацию В. Я- Шлапоберского, С. С. Юдина, В. А. Малхасяна и рассекаем верхнюю двенадцатиперстно-тошую складку. В результате этого начальный отдел тощей кишки удается выделить на 12—15 см. Затем мы его перемещаем в верхний этаж брюшной полости, производим резекцию 2/3 желудка и накладываем вертикальный анастомоз. Вертикальное направление анастомоза исключает опасность перегиба тощей кишки (рис. 2). При рассечении верхней двенадцатиперстнотощей складки стенка тощей кишки иногда на небольшом участке десерозируется, но этот участок полностью используется для формирования желудочно-кишечного соустья.
При брыжеечном и подбрыжеечном положениях начального отдела тощей кишки двенадцатиперстно-тощая кривизна располагается выше или у места прикрепления корня брыжейки ободочной кишки. С целью предупреждения деформации и натяжения брыжейки поперечно-ободочной кишки, которые неизбежны при фиксации анастомоза в окне брыжейки за желудок, мы фиксируем при данных положениях отводящую петлю, которая подшивается швами к краю отверстия в брыжейке ободочной кишки отступя на 4—7 см ниже анастомоза (рис. 3). Таким образом, формируется свободный анастомоз, расположенный в верхнем этаже брюшной полости. Наши наблюдения подтверждают данные Вильмса (1911), который также после резекции желудка укреплял отводящую петлю в окне поперечно-ободочной кишки и получал хорошие послеоперационные результаты.
С целью изучения послеоперационных осложнений мы сопоставили две группы оперированных больных (по поводу осложненных язв желудка и двенадцатиперстной, кишки и рака желудка). Первая группа—157 больных, оперированных по Гофмейстеру—Финстереру с анастомозом на короткой петле (4—6 см) с учетом анатомических данных положения начального отдела тощей кишки. Вторая группа — 188 больных, оперированных по Гофмейстеру — Финстереру с анастомозом на умеренно короткой петле (10—12 см) без учета анатомических данных. При сравнении мы интересовались ближайшими послеоперационными нарушениями функции желудочно-кишечного анастомоза. Оказалось, что при оперативных вмешательствах, производимых с учетом анатомических данных, частота ближайших послеоперационных нарушений функции желудочно-кишечного анастомоза снизилась с 34 до 8%. На 46 резекций желудка при брыжеечном и подбрыжеечном положениях начального отдела тощей кишки, проведенных по нашей модификации, мы наблюдали кратковременные расстройства функции анастомоза только у 4 больных (у 1 больного была однократная рвота и у 3 — единичные срыгивания).
Таким образом, анатомические исследования и клинические наблюдения позволяют сказать, что резекцию желудка нужно производить с учетом анатомических положений начального отдела тощей кишки, а при брыжеечном и подбрыжеечном положениях резекцию желудка следует выполнять по нашей методике.
About the authors
N. I. Molko
Kuibyshev Medical Institute
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of General Surgery
Russian Federation