To the technique of gastric resection in the mesenteric and submesenteric positions of the initial part of the jejunum

Abstract

We studied the anatomical variants of the location of the initial part of the jejunum and their significance in the formation of the gastrointestinal anastomosis. The study of the length and shape of the upper duodenal fold, skeletotopy and syntopy of the duodenal jejunum curvature was carried out on 102 corpses by the method of conventional anatomical dissection with subsequent photographing.

Full Text

Мы изучали анатомические варианты расположения начального отдела тощей кишки и значение их в формировании желудочно-кишечного анастомоза. Изучение длины и формы верхней двенадцатиперстно-тощей складки, скелетотопии и синтопии двенадцатиперстно-тощей кривизны произведено на 102 трупах методом обычного ана­томического препарирования с последующим фотографированием.

Умерших в возрасте до 10 лет было 10, от 11 до 30 лет— 12, от 31 до 50 лет — 23, от 51 до 70 лет — 44 и старше— 13.

Двенадцатиперстно-тощая складка имеет серповидную форму, длина ее — от 4 до 10 см. Положение начального отдела тощей кишки не всегда постоянно. Иногда он локализуется на уровне 1—II поясничного позвонка слева от средней линии (левое положение, наблюдаемые в 87,25%), или на уровне 1—II поясничного позвонка справа (правое положение, 10,85%), или на уровне III поясничного позвонка (низкое поло­жение, 1,9%).

В зависимости от длины верхней двенадцатиперстно-тощей складки левое поло­жение начального отдела тощей кишки можно подразделить на внебрыжеечное левое (50%), внебрыжеечное крайнее левое (4,9%), подбрыжеечное (12,75%) и брыжеечное (19,6%). При 1-м из них верхняя двенадцатиперстнотощая складка не выражена, начальный отдел тощей кишки лежит на уровне I—II поясничного позвонка; при 2-м верхняя двенадцатиперстно-тощая складка также не выражена, а начальный отдел тощей кишки начинается слева на 3—4 см от средней линии на уровне 1—II пояснич­ного позвонка; при 3-м длина верх­ней двенадцатиперстно-тощей склад­ки — 4—5 см, начальный отдел то­щей кишки лежит у корня брыжей­ки; при 4-м длина складки 7—10 см и начальный отдел тощей кишки ле­жит на заднем листке брыжейки по­перечно-ободочной кишки (рис. 1).

Рис.1 Брыжеечное положение начального отдела тощей кишки.

В зависимости от вариантов по­ложения начального отдела тощей кишки необходимо решать вопрос о конструкции анастомоза при резекции желудка. При внебрыжеечном левом и правом положениях анатомические данные позволяют формировать ана­стомоз изоперистальтически (приводя­щая петля — со стороны малой кри­визны желудка, отводящая — со сто­роны большой), на короткой петле; при внебрыжеечном крайне левом — антиперистальтически, так как две­надцатиперстно-тощий изгиб крутой, а выделение его из окружающих тка­ней сопровождается значительной травмой стенки двенадцатиперстной кишки. В данном случае изопери­стальтическое образование соустья можно выполнить только на длинной петле с созданием дополнительного изгиба, что приводит к затруднению перемещения содержимого приводя­щей петли. Единственной возмож­ностью устранения препятствий в пе­ремещении содержимого приводящей петли является антиперистальтиче­ское наложение соустья. При низком расположении начального отдела то­щей кишки во избежание перегибов нужно формировать анастомоз изо-перистальтически на длинной петле с брауновским анастомозом.

Рис.2 Соустье на короткой петле по типу свободного анастомоза.

Рис.3 Отводящая петля, укрепленная в отвер­стии брыжейки поперечно-ободочной кишки.

Подбрыжеечное и брыжеечное положения начального отдела то­щей кишки представляют менее бла­гоприятные условия для образования анастомоза, что заставило нас внести в технику резекции желудка некото­рые усовершенствования. При дан­ных положениях начальный отдел тощей кишки фиксирован на 4— 10 см верхней двенадцатиперстно­тощей складкой, и при формирова­нии желудочно-кишечного анастомо­за возможны перегибы приводящей петли. Дуоденальное содержимое проходит по более длинному и слож­ному пути, что, конечно, способ ствует появлению дуоденостаза. Кро­ме того, между тонкой кишкой и зад­ней поверхностью брыжейки попереч но-ободочной кишки при формирова­нии анастомоза образуется кольцо, в которое могут попадать и ущемляться петли тонких кишок.

Взяв за основу резекцию желуд ка по методу Бильрот II в модифи­кации Гофмейстера — Финстерера с анастомозом на короткой петле с целью спрямления начального отдела тощей кишки, придания ей мобиль­ности и укорочения приводящей петли по предложению Д. А. Баркова, мы использовали рекомендацию В. Я- Шлапоберского, С. С. Юдина, В. А. Малхасяна и рассекаем верхнюю двенадцатиперстно-тошую складку. В результате этого начальный отдел тощей кишки удается выделить на 12—15 см. Затем мы его перемещаем в верхний этаж брюшной полости, производим резекцию 2/3 желудка и накладываем вертикальный анасто­моз. Вертикальное направление ана­стомоза исключает опасность пере­гиба тощей кишки (рис. 2). При рас­сечении верхней двенадцатиперстно­тощей складки стенка тощей кишки иногда на небольшом участке десерозируется, но этот участок пол­ностью используется для формирования желудочно-кишечного соустья.

При брыжеечном и подбрыжеечном положениях начального отдела тощей кишки двенадцатиперстно-тощая кривизна располагается выше или у места прикрепления корня брыжейки ободочной кишки. С целью предупреждения деформации и натяжения брыжейки поперечно-ободочной кишки, которые неизбежны при фиксации анастомоза в окне брыжейки за желудок, мы фиксируем при данных положениях отводящую петлю, которая подшивается швами к краю отверстия в брыжейке ободочной кишки отступя на 4—7 см ниже анастомоза (рис. 3). Таким образом, формируется свободный анастомоз, расположенный в верхнем этаже брюшной полости. Наши наблюдения подтверждают данные Вильмса (1911), который также после резекции желудка укреп­лял отводящую петлю в окне поперечно-ободочной кишки и получал хорошие послеопе­рационные результаты.

С целью изучения послеоперационных осложнений мы сопоставили две группы опе­рированных больных (по поводу осложненных язв желудка и двенадцатиперстной, кишки и рака желудка). Первая группа—157 больных, оперированных по Гофмей­стеру—Финстереру с анастомозом на короткой петле (4—6 см) с учетом анатомиче­ских данных положения начального отдела тощей кишки. Вторая группа — 188 боль­ных, оперированных по Гофмейстеру — Финстереру с анастомозом на умеренно корот­кой петле (10—12 см) без учета анатомических данных. При сравнении мы интересо­вались ближайшими послеоперационными нарушениями функции желудочно-кишечного анастомоза. Оказалось, что при оперативных вмешательствах, производимых с учетом анатомических данных, частота ближайших послеоперационных нарушений функции желудочно-кишечного анастомоза снизилась с 34 до 8%. На 46 резекций желудка при брыжеечном и подбрыжеечном положениях начального отдела тощей кишки, проведен­ных по нашей модификации, мы наблюдали кратковременные расстройства функции анастомоза только у 4 больных (у 1 больного была однократная рвота и у 3 — единич­ные срыгивания).

Таким образом, анатомические исследования и клинические наблюдения позволяют сказать, что резекцию желудка нужно производить с учетом анатомических положений начального отдела тощей кишки, а при брыжеечном и подбрыжеечном положениях ре­зекцию желудка следует выполнять по нашей методике.