Transillumination study in operations on the extrahepatic bile ducts and gallbladder
- Authors: Sigal M.Z.1, Dryajenkov G.I.1
-
Affiliations:
- Kazan GIDUV named after V.I. Lenin and the surgical department of the hospital. Pirogov, Rybinsk
- Issue: Vol 49, No 3 (1968)
- Pages: 23-26
- Section: Articles
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/60432
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj60432
- ID: 60432
Cite item
Full Text
Abstract
During operations on the extrahepatic bile ducts and gallbladder, there are a number of difficulties in elucidating the nature and localization of the pathological process.
Keywords
Full Text
При операциях на внепеченочных желчных протоках и желчном пузыре встречается ряд трудностей в выяснении характера и локализации патологического процесса. Наиболее распространенными вмешательствами в этой области являются операции по поводу желчнокаменной болезни. Опеределение наличия конкрементов в том или ином участке желчевыводящих путей во многих случаях весьма сложно, а иногда и невозможно [2, 4, 7, 8, 13]. Тем более нелегко решить вопрос о показаниях к холецистэктомии при бескаменных холециститах. Для преодоления ошибок и осложнений, возникающих при операциях на желчном пузыре и протоках, как известно, разработаны дополнительные методы операционной диагностики — холангиография, холангио- манометрия, диагностическая холедохотомия, зондирование протоков, холедохоскопия. Г. Г. Караванов (1965) проверял проходимость фатерова соска введением светящегося зонда. Однако эти методы имеют определенные ограничения. Вскрытие протока является дополнительным оперативным приемом, который осложняет операцию и течение послеоперационного периода. Холангиография, судя по данным ряда авторов [1, 5, 9, 10, 14], часто не обеспечивает выявление конкрементов малых, а иногда и значительных размеров. Hicken и Allister (1964) выполнили 2000 холедохотомий. При этом у 1293 больных обнаружены камни. Оказалось, что при холедохолитотомиях без холангиографии на операционном столе камни оставлены в 19%, при применении холангиографии— в 11%. При положительных рентгенологических данных камни в протоках не были найдены в 2%.
Наблюдается слияние теневых рисунков, связанных с рентгеноконтрастным веществом и с конкрементом. Во многих случаях холедохотомия, если она систематически выполняется, устанавливает отсутствие достаточных оснований для этого вмешательства.
Разрабатывая методику исследования в проходящем свете при вмешательствах на желудке, один из нас [6] отмечал, что оно может получить применение и при операциях на других полых органах, в частности на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. В последнее время мы систематически изучали этот вопрос и убедились, что трансиллюминационное исследование желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков открывает новые возможности операционной диагностики.
Методика принципиально не отличается от ранее описанной одним из нас для других полых органов. Наиболее простым и доступным способом является внеполостная трансиллюминация. Источник света в виде лампочки небольшого калибра, соединенной с понижающим трансформатором, помещают за исследуемой зоной. Желчный пузырь таким образом может быть изучен на всем протяжении от шейки до дна, за исключением участка, прикрытого печенью. Для исследования шейки, пузырного протока и холедоха источник света вводят через винслово отверстие кзади от этих образований в область печеночно-двенадцатиперстной связки. При необходимости изучения ретродуоденального отрезка холедоха по краю двенадцати перстной кишки рассекают брюшину и смещают ее. Эта мобилизация по Кохеру позволяет исследовать более низко расположенные отделы протока. Мы установили, что желчь не препятствует трансиллюминационному исследованию.
Внутриполостная транс иллюминация предполагает введение источника света в протоки или в пузырь. Одной из форм трансиллюминации этим способом могут служить теневые изображения, возникающие при холедохоскопии. При этом возможен не только прямой осмотр в отраженном свете слизистой протоков, но и трансиллюминация, осуществляемая источником света холедохоскопа.
Наконец, в этой области может быть применена и третья методика просвечивания — обратная транс иллюминация. Холедохоскоп воспринимает изображения, возникающие при освещении протоков извне.
При трансиллюминации выявляется рисунок интрамуральных сосудов желчного пузыря и протоков.
На рис. 1 представлена трансиллюминационная ангиограмма желчного пузыря. Она включает сосуды субсерозного, подслизистого слоя и сосуды слизистой. Эти сете наслаиваются. Однако возможна их дифференцировка по особенностям ангиоархи тектоники каждого из сплетений, а также по отличию контрастности теневых изображений.
Сосуды протока отражены в виде продольно расположенных сравнительно крупных ветвей и поперечно идущих анастомотических стволиков (рис. 2).
Рис.1
Рис.2 Трансиллюминационная картина общего желчного протока.
Практическую ценность представляют трансиллюминационные картины, выявляющие топографо-анатомические отношения. В проходящем свете четко дифференцируются без препаровки общий желчный проток, пузырный и печеночные протоки, пузырная артерия, шейка пузыря, заключенные в толще брюшинных листков, окружающая клетчатка, лимфатические узлы, сращения, спайки, рубцовые тяжи. Проступают аномальные анатомические структуры, дополнительные сосуды. В условиях патологии обнаруживаются особенности содержимого протоков и пузыря.
Рис.3
Рис.4
На рис. 3 и 4 представлены трансиллюминационные изображения конкрементов в общем желчном протоке, которые не были выявлены пальпаторно и холангиографией, В одном из этих наблюдений один конкремент (рис. 4) фиксировался в виде дефекта наполнения на холангиограмме, второй, не определявшийся на холангиограмме и пальпаторно, был найден лишь при просвечивании.
Иногда даже крупные конкременты не прощупывались в напряженном, растянутом желчью пузыре. Просвечивание же давало четкие изображения их. При трансиллюминации обрисовываются элементы, которые не могут быть обнаружены любыми другими способами: мелкие хлопья, нити, комочки слизи, песчинки. Трансиллюминационные картины дают четкое представление о содержимом пузыря и протоков. Важно указать, что в ряде случаев при наличии этих включений камни отсутствовали. Такое содержимое может служить безусловным доказательством воспалительного процесса и требует определенной тактики.
Рис. 5
О воспалении стенки пузыря судят по виду серозного покрова, а также по изменениям консистенции стенки пузыря. При выраженных холециститах диагноз не представляет трудностей. Мы располагаем наблюдениями, когда серозный покров пузыря и протоков был без каких-либо особенностей, пальпаторно также не обнаруживались отклонения, вместе с тем при просвечивании выявлялись теневые фокусы соответственно воспалительным или рубцовым изменениям, деструктивным очагам стенки пузыря. На рис. 5 дана трансиллюминационная картина очагового рубцового поражения общего желчного и пузырного протока. При этом ни при осмотре в отраженном свете, ни пальпаторно нельзя было выявить патологию. На рис. 6 показаны также обнаруженные лишь при просвечивании рубцовые изменения стенки пузыря, на рис. 7 — множественные некротические очаги при остром холецистите.
Рис.6
Рис.7
Мы применяем трансиллюминацию как элемент оперативной техники при холецистэктомиях. Обработка пузырной артерии, пузырного протока, отделение пузыря от печеночного ложа — все эти этапы четко и анатомично выполняются под контролем трансиллюминации. Операцию производят в такой последовательности. Источник света помещают позади структур в области пузырного протока и шейки пузыря. Рассекают четко дифференцирующиеся спайки, рубцовые наложения, сращения. Первым элементом при обработке является пузырная артерия, которая в проходящем свете ясно различима в виде интенсивной теневой полосы. Окружающая ее брюшина и жировая клетчатка, а также прилежащий общий желчный проток четко определяются. Постоянными при просвечивании во время наших операций оказывались брюшинные складки, образовавшие как бы брыжейку, которая прилежала к протоку, шейке, дистальному отделу пузыря. По направлению ко дну листки брюшины расходились, уже не смыкаясь. В области протока и шейки эту брыжейку рассекают под контролем просвечивания. В дистальном направлении при оттягивании пузыря от ложа печени также возникает большей или меньшей длины полоска между нижней поверхностью печени и пузырем. После перевязки протока и артерии под контролем трансиллюминации рассекают эту переходную брюшину, а также соединительнотканные образования между стенкой пузыря и ложем печени. При таком анатомическом отделении никаких нарушений целости пузырного ложа не наступает Холецистэктомия может закончиться глухим швом брюшной стенки без дренажей. Исключается кровотечение и желчеистечение из пузырного ложа.
Для иллюстрации преимуществ такого оперирования приведем два наблюдения. В первом при удалении пузыря в проходящем свете были обнаружены дополнительные сосуды, непосредственно вступавшие в стенку пузыря со стороны края печени.
Их дополнительно перевязали. У второй больной пузырная артерия имела необычное положение, располагалась книзу от протока. Это было установлено при трансиллюминации до начала выделения артерии пузырного протока. Таким образом, трансиллюминация выявляет новые дополнительные важные картины, которые не могут быть получены другими способами. Мы полагаем, что использование метода, наряду с уже известными приемами диагностики на операционном столе, поможет избежать ошибки в определении наличия и характера изменений в протоках и пузыре, а также будет способствовать разработке более анатомичной методики операций в этой области.
About the authors
M. Z. Sigal
Kazan GIDUV named after V.I. Lenin and the surgical department of the hospital. Pirogov, Rybinsk
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Surgery and Oncology No. 2
Russian FederationG. I. Dryajenkov
Kazan GIDUV named after V.I. Lenin and the surgical department of the hospital. Pirogov, Rybinsk
Email: info@eco-vector.com
Department of Surgery and Oncology No. 2
Russian Federation