Transillumination study in operations on the extrahepatic bile ducts and gallbladder

Abstract

During operations on the extrahepatic bile ducts and gallbladder, there are a number of difficulties in elucidating the nature and localization of the pathological process.

Full Text

При операциях на внепеченочных желчных протоках и желчном пузыре встре­чается ряд трудностей в выяснении характера и локализации патологического про­цесса. Наиболее распространенными вмешательствами в этой области являются опе­рации по поводу желчнокаменной болезни. Опеределение наличия конкрементов в том или ином участке желчевыводящих путей во многих случаях весьма сложно, а иногда и невозможно [2, 4, 7, 8, 13]. Тем более нелегко решить вопрос о показаниях к холе­цистэктомии при бескаменных холециститах. Для преодоления ошибок и осложнений, возникающих при операциях на желчном пузыре и протоках, как известно, разрабо­таны дополнительные методы операционной диагностики — холангиография, холангио- манометрия, диагностическая холедохотомия, зондирование протоков, холедохоскопия. Г. Г. Караванов (1965) проверял проходимость фатерова соска введением светящего­ся зонда. Однако эти методы имеют определенные ограничения. Вскрытие протока яв­ляется дополнительным оперативным приемом, который осложняет операцию и тече­ние послеоперационного периода. Холангиография, судя по данным ряда авторов [1, 5, 9, 10, 14], часто не обеспечивает выявление конкрементов малых, а иногда и значитель­ных размеров. Hicken и Allister (1964) выполнили 2000 холедохотомий. При этом у 1293 больных обнаружены камни. Оказалось, что при холедохолитотомиях без холангиогра­фии на операционном столе камни оставлены в 19%, при применении холангиогра­фии— в 11%. При положительных рентгенологических данных камни в протоках не были найдены в 2%.

Наблюдается слияние теневых рисунков, связанных с рентгеноконтрастным ве­ществом и с конкрементом. Во многих случаях холедохотомия, если она систематиче­ски выполняется, устанавливает отсутствие достаточных оснований для этого вмеша­тельства.

Разрабатывая методику исследования в проходящем свете при вмешательствах на желудке, один из нас [6] отмечал, что оно может получить применение и при опе­рациях на других полых органах, в частности на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках. В последнее время мы систематически изучали этот вопрос и убе­дились, что трансиллюминационное исследование желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков открывает новые возможности операционной диагностики.

Методика принципиально не отличается от ранее описанной одним из нас для дру­гих полых органов. Наиболее простым и доступным способом является внеполостная трансиллюминация. Источник света в виде лампочки небольшого ка­либра, соединенной с понижающим трансформатором, помещают за исследуемой зо­ной. Желчный пузырь таким образом может быть изучен на всем протяжении от шейки до дна, за исключением участка, прикрытого печенью. Для исследования шей­ки, пузырного протока и холедоха источник света вводят через винслово отверстие кзади от этих образований в область печеночно-двенадцатиперстной связки. При необходимости изучения ретродуоденального отрезка холедоха по краю двенадцати перстной кишки рассекают брюшину и смещают ее. Эта мобилизация по Кохеру по­зволяет исследовать более низко расположенные отделы протока. Мы установили, что желчь не препятствует трансиллюминационному исследованию.

Внутриполостная транс иллюминация предполагает введение ис­точника света в протоки или в пузырь. Одной из форм трансиллюминации этим спо­собом могут служить теневые изображения, возникающие при холедохоскопии. При этом возможен не только прямой осмотр в отраженном свете слизистой протоков, но и трансиллюминация, осуществляемая источником света холедохоскопа.

Наконец, в этой области может быть применена и третья методика просвечива­ния — обратная транс иллюминация. Холедохоскоп воспринимает изо­бражения, возникающие при освещении протоков извне.

При трансиллюминации выявляется рисунок интрамуральных сосудов желчного пузыря и протоков.

На рис. 1 представлена трансиллюминационная ангиограмма желчного пузыря. Она включает сосуды субсерозного, подслизистого слоя и сосуды слизистой. Эти сете наслаиваются. Однако возможна их дифференцировка по особенностям ангиоархи тектоники каждого из сплетений, а также по отличию контрастности теневых изображений.

Сосуды протока отражены в виде продольно расположенных сравнительно крупных ветвей и поперечно идущих анастомотических стволиков (рис. 2).

Рис.1

Рис.2 Трансиллюминационная картина общего желчного протока.

Практическую ценность представляют трансиллюминационные картины, выявляю­щие топографо-анатомические отношения. В проходящем свете четко дифференциру­ются без препаровки общий желчный проток, пузырный и печеночные протоки, пу­зырная артерия, шейка пузыря, заключенные в толще брюшинных листков, окружаю­щая клетчатка, лимфатические узлы, сращения, спайки, рубцовые тяжи. Проступают аномальные анатомические структуры, дополнительные сосуды. В условиях патологии обнаруживаются особенности содержимого протоков и пузыря.

Рис.3

Рис.4

На рис. 3 и 4 представлены трансиллюминационные изображения конкрементов в общем желчном протоке, которые не были выявлены пальпаторно и холангиографией, В одном из этих наблюдений один конкремент (рис. 4) фиксировался в виде дефекта наполнения на холангиограмме, второй, не определявшийся на холангиограмме и паль­паторно, был найден лишь при просвечивании.

Иногда даже крупные конкременты не про­щупывались в напряженном, растянутом желчью пузыре. Просвечивание же давало чет­кие изображения их. При трансиллюминации об­рисовываются элементы, которые не могут быть обнаружены любыми другими способами: мел­кие хлопья, нити, комочки слизи, песчинки. Трансиллюминационные картины дают четкое представление о содержимом пузыря и протоков. Важно указать, что в ряде случаев при наличии этих включений камни отсутствовали. Такое со­держимое может служить безусловным доказа­тельством воспалительного процесса и требует определенной тактики.

Рис. 5

О воспалении стенки пузыря судят по виду серозного покрова, а также по изменениям кон­систенции стенки пузыря. При выраженных хо­лециститах диагноз не представляет трудностей. Мы располагаем наблюдениями, когда серозный покров пузыря и протоков был без каких-либо особенностей, пальпаторно также не обнаруживались отклонения, вместе с тем при просвечи­вании выявлялись теневые фокусы соответственно воспалительным или рубцовым изменениям, деструктивным очагам стенки пузыря. На рис. 5 дана трансиллюминационная картина очагового рубцового поражения общего желч­ного и пузырного протока. При этом ни при осмотре в отраженном свете, ни пальпа­торно нельзя было выявить патологию. На рис. 6 показаны также обнаруженные лишь при просвечивании рубцовые изменения стенки пузыря, на рис. 7 — множественные некро­тические очаги при остром холецистите.

Рис.6

Рис.7

­

­Мы применяем трансиллюминацию как элемент оперативной техники при холе­цистэктомиях. Обработка пузырной артерии, пузырного протока, отделение пузыря от печеночного ложа — все эти этапы четко и анатомично выполняются под контро­лем трансиллюминации. Операцию производят в такой последовательности. Источник света помещают позади структур в области пузырного протока и шейки пузыря. Рас­секают четко дифференцирующиеся спайки, рубцовые наложения, сращения. Первым элементом при обработке является пузырная артерия, которая в проходящем свете ясно различима в виде интенсивной теневой полосы. Окружающая ее брюшина и жи­ровая клетчатка, а также прилежащий общий желчный проток четко определяются. Постоянными при просвечивании во время наших операций оказывались брюшинные складки, образовавшие как бы брыжейку, которая прилежала к протоку, шейке, ди­стальному отделу пузыря. По направлению ко дну листки брюшины расходились, уже не смыкаясь. В области протока и шейки эту брыжейку рассекают под контро­лем просвечивания. В дистальном направлении при оттягивании пузыря от ложа пе­чени также возникает большей или меньшей длины полоска между нижней поверх­ностью печени и пузырем. После перевязки протока и артерии под контролем транс­иллюминации рассекают эту переходную брюшину, а также соединительнотканные образования между стенкой пузыря и ложем печени. При таком анатомическом от­делении никаких нарушений целости пузырного ложа не наступает Холецистэктомия может закончиться глухим швом брюшной стенки без дренажей. Исключается крово­течение и желчеистечение из пузырного ложа.

Для иллюстрации преимуществ такого оперирования приведем два наблюдения. В первом при удалении пузыря в проходящем свете были обнаружены дополнитель­ные сосуды, непосредственно вступавшие в стенку пузыря со стороны края печени.

Их дополнительно перевязали. У второй больной пузырная артерия имела необыч­ное положение, располагалась книзу от протока. Это было установлено при транс­иллюминации до начала выделения артерии пузырного протока. Таким образом, трансиллюминация выявляет новые дополнительные важные картины, которые не мо­гут быть получены другими способами. Мы полагаем, что использование метода, на­ряду с уже известными приемами диагностики на операционном столе, поможет из­бежать ошибки в определении наличия и характера изменений в протоках и пузыре, а также будет способствовать разработке более анатомичной методики операций в этой области.