Etiological structure of purulent-septic diseases

Abstract

A comprehensive examination of 924 patients with various forms of purulent-septic diseases was carried out. Multivariate analysis using bacteriological, immunological and epidemiological research methods showed that in most cases, the causative agent of the disease is staphylococcus aureus. There has been an increase in recent years in the proportion of gram-negative microorganisms (Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli, Proteus, Klebsiella) in the etiology of purulent-septic infections.

Full Text

Изучение этиологической структуры гнойно-септических заболеваний является необходимым звеном в проведении рациональных и максимально эффективных профилактических и терапевтических мероприятий.

Среди аэробных условно-патогенных микроорганизмов — возбудителей гнойносептических инфекций главенствующее место продолжает занимать стафилококк, хотя в последние годы наблюдается некоторое увеличение удельного веса грамнегативной микрофлоры при различных патологических процессах такого рода. Так, при септических заболеваниях взрослых и детей стафилококк высевается из крови в ,23,4—100%, затем наиболее часто — грамотрицательные микробы, в частности кишечная и синегнойная палочки [1, 5, 7]. При послеродовых заболеваниях женщин ведущим этиологическим фактором также является стафилококк; несколько реже выделяются кишечные палочки, стрептококки и протей [4]. Микрофлоре осложнившихся нагноением послеоперационных ран свойственно большое разнообразие, но и здесь основное место принадлежит стафилококку. Часто выделяются энтерококки, кишечные и синегнойные палочки, протей [2].

Так как выделение условно-патогенных микроорганизмов из очага поражения ^ще не доказывает их роль в этиологии заболевания, мы применили в настоящем исследовании многофакторный анализ, включающий оценку выраженности клинической картины заболевания, характера патологического очага, уровня неспецифической реактивности микроорганизма, специфических иммунологических реакций в динамике заболевания (реакции агглютинации сыворотки крови с аутоштаммами, изменение уровня анти-альфа-стафилотоксина в крови), эпидемиологической ситуации, кратности и массивности выделения возбудителя.

Нами обследованы 924 больных с различными клиническими формами инфекции, _ среди которых наибольший удельный вес имели сепсисы и гнойные поражения у детей, послеоперационные осложнения у кардиохирургических больных, глубокие пиодермии, послеродовые маститы, воспалительные заболевания гениталий. Работа была проведена в комплексе с кафедрами госпитальной педиатрии и госпитальной хирургии ТМИ им. С. М. Кирова, ГНИКВИ на базе больниц № 1,6, 7, 29 г. Горького.

С целью наиболее полного исследования патологического материала (крови, отделяемого ран и цервикального канала) была составлена схема проведения бактериологического анализа с родовой и видовой идентификацией 11 родов микроорганизмов: стафилококков, микрококков, стрептококков, энтерококков, кишечных палочек, протея, псевдомонас, энтеробактер, цитробактер, алкалесценс, кандида. Использовались морфологические, биохимические и серологические методики.

Кровь мы высевали на 10% сахарный бульон в соотношении 1:10, инкубировали при 37°С с ежедневными высевами на 5% кровяной агар, среду Эндо, в случае необходимости — среду Плоскирева. Тампоны с отделяемым ран, матки и носоглотки помещали в бактериологические пробирки с мясо-пептонным бульоном с высевом после 18—24-часовой инкубации при 37° на 5% кровяной агар, желточнр-солевой агар, среды Эндо и Сабуро и по Шукевичу. В тех случаях, когда с момента забора материала (кроме посева крови) до доставки его в лабораторию проходило менее двух часов, тампоны с исследуемым патологическим материалом * помещали в сухие стерильные бактериологические пробирки, а посев на чашки Петри с питательными средами производили по методу тампон — петля. Дальнейший ход анализа соответствовал общепринятым методам.

В соответствии с требованиями Международного подкомитета по таксономии микрококков и стафилококков определяли морфологию колоний при росте на питательных средах и при окраске по Граму, анаэробное разложение маннита и глюкозы, коагуляцию плазмы крови кроликов, лизоцимную, лецитиназную и гемолитическую активность, а у части штаммов дополнительно изучали наличие фосфатазы и желатиназы. Все штаммы золотистого стафилококка были протипированы международным набором типовых стафилококковых фагов.

Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам определяли на плотных питательных средах с помощью бумажных индикаторных дисков.

В 58,6% положительных результатов анализов были выделены стафилококки в монокультуре, а в 23,2%—в ассоциациях с другими микроорганизмами. Грамнегативная микрофлора встречалась чаще при гинекологических заболеваниях — в 33,4% кишечная палочка и в 5,8% протей. При гнойных маститах в довольно большом проценте случаев (И%) выделены клебсиеллы: синегнойная палочка изолирована у одной больной, а протей — у трех. У новорожденных с гнойными заболеваниями (омфалитами, пиодермией, инфицированными опрелостями) микрофлора гнойного отделяемого отличалась большим разнообразием, хотя преобладали стафилококки — 71,8% положительных анализов.

В развитии осложнений после операций на сердце стафилококк занимал ведущее место— у 77,6% больных он обнаружен в монокультуре и у 15,3%—в ассоциациях.

Из крови 162 детей с выраженной клинической картиной сепсиса лишь у 7 выделена кишечная или .синегнойная палочка, а в 86,3% высевался стафилококк.

В последние годы наблюдалось некоторое снижение удельного веса высеваемости стафилококков при гнойных заболеваниях. Так, в 1974—1975 гг. при поражениях кожи у детей стафилококки были выделены в 75,8% положительных анализов (47,7% в монокультуре и '28,1% в ассоциациях), грамнегативные микробы — в 21,9% (кишечная палочка в 8,6% протей — в 5,5%, клебсиеллы — в 6,2%, синегнойная палочка— 1,6% В 1976—1977 стафилококк составил 53,4% (51,7% в монокультуре и 17%  ассоциациях )  количество выделений грамотрицательной флоры возросло до 25,8%.

У кардиохирургических больных из нагноившихся послеоперационных ран в период с 1964 по 1974 гг. стафилококк был обнаружен в 79% положительных исследований в монокультуре и в 18% в ассоциациях, в 1975—1977 г. на фоне некоторого снижения частоты выделения стафилококков — до 77,6 и 15,3% соответственно — начали выделяться грамнегативные микроорганизмы: протей в 2,9%, синегнойная палочка в 1,4% и энтеробактер в 1,4%. Следует отметить, что послеоперационные осложнения, этиологическим фактором которых являлась энтеробактер, носили групповой характер. Они зарегистрированы у 5 больных практически одновременно, аналогичные микробные культуры были изолированы из трансфузионной жидкости и от Медицинского персонала.

Нами не выявлено четкой зависимости клинических проявлений стафилококковой инфекции и тяжести ее течения от принадлежности стафилококков к определенному фаготипу или фагогруппе. По мнению М. А. Снопковой и соавт., определенный фаготип является особенностью не заболевания, а фагопейзажа данного лечебного учреждения.

Определение чувствительности стафилококков к девяти антибиотикам — пенициллину, биомицину, стрептомицину, левомицетину, тетрациклину, эритромицину, неомицину, мономицину и олеандомицину — показало, что золотистые и эпидермальные стафилококки обладают практически одинаковой чувствительностью ко всем перечисленным антибиотикам. Наиболее активными оказались неомицин, мономицин, олеандомицин и эритромицин. Обращает на себя внимание большое число полирезистентных культур стафилококков: 52,0% золотистого стафилококка и 47,7% эпидермального стафилококка были устойчивы к пяти и более антибиотикам. Аналогичные данные получила Т.. М. Голикова.

Спектры чувствительности микробных культур, выделенных от лиц с различными заболеваниями и от здоровых бактерионосителей, однотипны.

Таким образом, несмотря на несколько увеличившуюся за последние годы роль грамнегативных микробов в этиологии гнойно-септических заболеваний, ведущей продолжает оставаться стафилококковая инфекция.