Динамика экг в корригированных ортогональных отведениях после митральной комиссуротомии

Аннотация

Проведено ЭКГ-обследование 62 больных до митральной комиссуротомии и через 1 год после нее. Показано, что 3 отведения франковской системы обладают такой же чувствительностью в выявлении обратного развития гипертрофии левого предсердия и главного желудочка, как и 12 обычных отведений. У 25 больных (40,3%) в ортогональных и обычных отведениях появились симптомы гипертрофии левого желудочка

Полный текст

Успешное хирургическое вмешательство создает условия для обратного развития гипертрофии различных отделов сердца. В частности, проведенное при помощи 12 обычных отведений ЭКГ изучение отдаленных исходов хирургического лечения митрального стеноза дало возможность установить обратимость гипертрофии левого предсердия и правого желудочка [1, 5]. Работ, посвященных изучению изменений ЭКГ в корригированных ортогональных отведениях (К00) после митральной комиссуротомии (МК), мы не нашли. Целью настоящей работы являлось выяснение возможностей франковской системы К00 ЭКГ в выявлении обратного развития гипертрофии различных отделов миокарда после МК.

Обследовано 62 больных (50 лиц женского пола и 12—мужского в возрасте от 17 до 55 лет) до МК и через 1 год после нее. ЭКГ регистрировали во франковской системе К00 с обратной полярностью отведения ^z [4] и в 12 общепринятых отведениях. Помимо амплитуды и продолжительности зубцов ЭКГ определяли целый ряд производных показателей, примененных для анализа ЭКГ как в ортогональных, так и в обычных отведениях.

До операции у 46 больных определялся синусовый ритм и у 16—мерцательная аритмия. Из 46 больных с синусовым ритмом у 44 в К00 до операции обнаружены, четкие признаки гипертрофии левого предсердия (ГЛП). Двугорбость и зазубренность зубца Р в отведении X после операции исчезли у 16 больных, в отведении Y—у 18. В отведении ^z у всех больных до операции зубец Р был двухфазным с первой положительной и второй отрицательной фазами. После операции отрицательная фаза исчезла у 4 больных, у 30 амплитуда ее нормализовалась, у остальных приблизилась к норме. В отведении X амплитуда зубца Р уменьшилась у 31 больного, в отведении Y—у 36. Продолжительность зубца Р в отведениях Х и Y достигла нормальных показателей у 29 больных. Уменьшение продолжительности зубца Р в отведении Z за счет отрицательной фазы отмечено у 35 больных. У 20 больных уменьшилась амплитуда положительной фазы зубца Р, что является признаком уменьшения нагрузки и на правое предсердие. В целом после операции признаки ГЛП исчезли у 28 больных, уменьшились у 12 и сохранились у 6. Обычные отведения показали ту же информативность в выявлении обратного развития ГЛП, что и 3 ортогональных.

Наиболее отчетливые изменения комплекса QRS после МК наблюдались в отведении Z. Они выражались в снижении амплитуды Rz у 61 больного и увеличении амплитуды Sz у 47 больных. В результате этого формы -комплекса QRS _в отведении 2 типа ^Rs, ^R, ^RS сменились формами rS у 25 больных, формами ^rs—у 20 и Rs/—у 1. У остальных 16 больных после операции сохранился комплекс Q^RS типа Rs, R, RS (R>S).

Особенно частым изменением в отведении X было увеличение амплитуды зубца, R. Снижение амплитуды R_z (<4 мм) до операции обнаружено у 24 больных, а после нее—лишь у 9. Амплитуда R_z снизилась у 61 больного. Амплитуда ^sx до операции оказалась увеличенной (>5 мм) у 7 больных, тогда как после хирургического вмешательства ее увеличения не отмечено ни у одного больного.

Наименьшим изменениям подвергался зубец S _в отведении ^z—амплитуда его до и после операции осталась сниженной (< 2,5 мм) у 15 больных. Отношение амплитуд  Z до операции было увеличено (> 1,1) у 29 больных, а после операции— лишь у 15, у остальных 47 больных оно нормализовалось.

Увеличение отношения продолжительности с) до операции отмечено у 9 больных, после—у 7. Уменьшение суммы R_X±S^Z (<8,5) до операции обнаруживалось у 29 больных, после нее—лишь у 13, увеличение суммы S_x+R^ (> 10 мм)— соответственно у 10 и у 2 больных. Индекс Sx + Ry + R^ был снижен (<0,55) до операции у 20 больных, после операции снижение его констатировано лишь у 4. R_x+Sy  Rx+S_z

Уменьшение индексов "s7+ R_y (<0,29) и (<1, 5) до операции было установлено соответственно у 9 и 29 больных, а после операции—у 2 и 10. Зубец Т в отведении ^z до операции был отрицательным у 25 больных, после операции— лишь у 11, а у остальных—положительным. Снижение точки J наблюдалось до операции у 17 больных, а после операции—у 7.

Сравнительный анализ показал, что 3 отведения франковской системы обладают той же информативностью в выявлении обратного развития гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) после МК, что и 12 обычных.

У ряда больных через год после МК появились признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Увеличение амплитуды К_х (>13,5 мм) после операции отмечено у 9 больных; увеличение S_y(<3,5 мм)—у 2, уменьшение отношения амплитуд (<0,16)—у 3, увеличение индексов  (Rx+Sy)/(Sx+Ry) (>1,64),  (Rx + Sz)/(Rz+Sx) (>6,5) и (Rx+Sv+Sz)/(Sx+Ry+Rz) (>2)—соответственно у 9, 6 и 4 больных. ЭКГ-симптомы ГЛЖ после МК наблюдались одинаково часто (40,3%) в ортогональных и в обычных отведениях.

В приводимой ниже таблице представлены параметры ЭКГ при ГПЖ до и после МК. Изменения в различных показателях QRS отражают преимущественно обратное развитие ГПЖ. Все данные указывают на уменьшение электрических сил деполяризации, направленных вправо и вперед; разница между ними до операции и после операцйи существенна.

Сравнение ЭКГ данных при гипертрофии правого желудочка у больных до и после митральной комиссуротомии (М±ш)

Показатель	До операции	После операции	p
Rx, мм                                   .	'       5,26+0,39	6,82+0,32	<0,001
Rz, мм	4,14+0129	3,33+0,20	<0,001
Sx, мм	2,16+0,129	1,01+0,121	<0,001
Sz, мм	3,715+0,32	4,60+0,33	<0,01
Rx/Sx, мм	l,54±0,27	2,32+0,36	>0,01
Rx/Sz, мм	4,43+0,120	11,27+0,15	>0,05
Rx/Sx, сек	0,97+0,13	0,92+0,1)1	>0,05
Rz/Sz, сек	0,95+0,08	0,99+0,09	>0,05
Время внутреннего отклонения, сек	0,0128+0,0012	0,021+0,001	<0,001
Sx + Rz	8,38+0,51	11,31 ±0,44	<0,001 (
Rx + sz	6,44+0,(56	4,5.1+0,37	<0,01
Rx + Sy Sx + Ry	0,68+0,06	(1,09+0,(11	<0,001
Rx + sz Sx + Rz	2,04±0J22	3,42+0,31	<0,001
Rx + Sy-fsz Sx + Ry + Rz	0,77±0,0i6	<1,06+0,07	<0,001

Для иллюстрации приводим ряд ЭКГ.

На рис. 1 приведены ЭКГ больной К., 38 лет. Диагноз: ревматизм, неактивная фаза; митральный стеноз III ст. по классификации А. Н. Бакулева; Ни. На операции обнаружен стеноз 0,6X0,8 см. На ЭКГ до хирургического вмешательства (см. рис. 1 слева) в ортогональных отведениях—признаки ГЛП (двугорбый Рх, увеличение амплитуды отрицательной фазы Р₂ до 1,2 мм и продолжительности Р_х,у,₂) и ГПЖ

(Rx—3мм, (Rx+Sz)/(Sx+Rz) = 1,2, Rx+Sz =6 мм, отрицательный Tz ). После операции на ЭКГ (см. рис. 1 справа) в ортогональных отведениях признаки ГЛП не определяйлись: конфигурация Рх нормализовалась, уменьшилась амплитуда отрицательной фазы Р₂(0,5 мм) и продолжительность Р_хуz. Исчезли также признаки ГПЖ: увеличилась амплитуда -В _х (до 10 мм);(Rx+Sz)/(Sx+Rz) (до 3,4); R_x+S_z(до 12 мм). Зубец Т стал положительным в отведении 2. На ЭКГ в 12 обычных отведениях исчезли признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка.

Рис. 1. ЭКГ больной К., 38 лет. Объяснение в тексте.

На рис. 2 представлены ЭКГ больной 3., 26 лет. Клинический диагноз: ревматизм, неактивная фаза; митральный стеноз III ст. по классификации А. Н. Бакулева; Ни. На операции обнаружен стеноз 0,5X0,5 см. На ЭКГ до операции (см. рис. 2 слева) в ортогональных отведениях—признаки ГПЖ: комплекс QRS в отведении z Rx + 8 _z  R_x -jSy S_z типа В. b₂=9 mm; ^sx⁼⁼6 mm; s_x =0,6; s_x _j_ r_z =0,35; сегмент RS—T в отведении z ниже изолинии; зубец Т отрицательный. После операции на ЭКГ (см. рис. 2 справа) в ортогональных отведениях -исчезли признаки ГПЖ: комплекс Q^RS в отведении z принял форму rS; уменьшилась амплитуда R₂ и S* (до 3 мм); сегмент RS—Т в отведении z поднялся до изолинии, зубец Т стал положительным. На ЭКГ в общепринятых отведениях исчезли признаки ГПЖ.

Приведенные выше результаты исследования показывают, что у большинства больных после комиссуротомии исчезает или уменьшается гипертрофия левого предсердия и правого желудочка. Это объясняемся хорошо известными изменениями в гемодина-j мике после МК [2, 3]. У ряда больных на фоне уменьшения или исчезновения ЭКГсимптомов ГПЖ по.сле МК стали наблюдаться ЭКГ-симптомы ГЛЖ, что связано с усилением кровотока через левый желудочек и увеличением его гемодинамической нагрузки. Вместе с тем мы убедились, что 3 отведения франковской системы не уступают 12 обычным отведениям в выявлении обратного развития ГЛП и ГПЖ. Это можно объяснить тем, что, регистрируя с достаточно высокой чистотой и точностью горизонтальный, вертикальный и-' сагиттальный компоненты пространственной ЭДС сердца, они в более емкой и удобной для анализа форме дают ту же диагностическую информацию для оценки обратного развития ГЛП и ГПЖ после МК, которую обычно «одержат 12 обычных отведений. Представленные в таблице данные свидетельствуют, что все показатели ГПЖ существенно изменяются после МК. Это говорит о возможности количественной оценки обратного развития ГПЖ при помощи КОО. Замена 12 обычных отведений тремя ортогональными имеет явные преимущества как для ускорения и упрощения обычного ЭКГ-исследования, так и для обработки результатов с помощью современной электронно-вычислительной техники. Использованные методы регистрации и анализа ЭКГ просты и могут быть легко внедрены в практическую работу любого ЭКГ-кабинета.

Рис. 2. ЭКГ больной 3., 26 лет. Объяснение в тексте