Dynamics of ecg in corrected orthogonal leads after mitral commissurotomy

Abstract

An ECG examination was performed in 62 patients before and 1 year after mitral commissurotomy. It was shown that 3 leads of the Frankovsk system have the same sensitivity in detecting the reverse development of hypertrophy of the left atrium and main ventricle, as 12 conventional leads. Symptoms of left ventricular hypertrophy appeared in 25 patients (40.3%) in orthogonal and conventional leads

Full Text

Успешное хирургическое вмешательство создает условия для обратного развития гипертрофии различных отделов сердца. В частности, проведенное при помощи 12 обычных отведений ЭКГ изучение отдаленных исходов хирургического лечения митрального стеноза дало возможность установить обратимость гипертрофии левого предсердия и правого желудочка [1, 5]. Работ, посвященных изучению изменений ЭКГ в корригированных ортогональных отведениях (К00) после митральной комиссуротомии (МК), мы не нашли. Целью настоящей работы являлось выяснение возможностей франковской системы К00 ЭКГ в выявлении обратного развития гипертрофии различных отделов миокарда после МК.

Обследовано 62 больных (50 лиц женского пола и 12—мужского в возрасте от 17 до 55 лет) до МК и через 1 год после нее. ЭКГ регистрировали во франковской системе К00 с обратной полярностью отведения ^z [4] и в 12 общепринятых отведениях. Помимо амплитуды и продолжительности зубцов ЭКГ определяли целый ряд производных показателей, примененных для анализа ЭКГ как в ортогональных, так и в обычных отведениях.

До операции у 46 больных определялся синусовый ритм и у 16—мерцательная аритмия. Из 46 больных с синусовым ритмом у 44 в К00 до операции обнаружены, четкие признаки гипертрофии левого предсердия (ГЛП). Двугорбость и зазубренность зубца Р в отведении X после операции исчезли у 16 больных, в отведении Y—у 18. В отведении ^z у всех больных до операции зубец Р был двухфазным с первой положительной и второй отрицательной фазами. После операции отрицательная фаза исчезла у 4 больных, у 30 амплитуда ее нормализовалась, у остальных приблизилась к норме. В отведении X амплитуда зубца Р уменьшилась у 31 больного, в отведении Y—у 36. Продолжительность зубца Р в отведениях Х и Y достигла нормальных показателей у 29 больных. Уменьшение продолжительности зубца Р в отведении Z за счет отрицательной фазы отмечено у 35 больных. У 20 больных уменьшилась амплитуда положительной фазы зубца Р, что является признаком уменьшения нагрузки и на правое предсердие. В целом после операции признаки ГЛП исчезли у 28 больных, уменьшились у 12 и сохранились у 6. Обычные отведения показали ту же информативность в выявлении обратного развития ГЛП, что и 3 ортогональных.

Наиболее отчетливые изменения комплекса QRS после МК наблюдались в отведении Z. Они выражались в снижении амплитуды Rz у 61 больного и увеличении амплитуды Sz у 47 больных. В результате этого формы -комплекса QRS _в отведении 2 типа ^Rs, ^R, ^RS сменились формами rS у 25 больных, формами ^rs—у 20 и Rs/—у 1. У остальных 16 больных после операции сохранился комплекс Q^RS типа Rs, R, RS (R>S).

Особенно частым изменением в отведении X было увеличение амплитуды зубца, R. Снижение амплитуды R_z (<4 мм) до операции обнаружено у 24 больных, а после нее—лишь у 9. Амплитуда R_z снизилась у 61 больного. Амплитуда ^sx до операции оказалась увеличенной (>5 мм) у 7 больных, тогда как после хирургического вмешательства ее увеличения не отмечено ни у одного больного.

Наименьшим изменениям подвергался зубец S _в отведении ^z—амплитуда его до и после операции осталась сниженной (< 2,5 мм) у 15 больных. Отношение амплитуд  Z до операции было увеличено (> 1,1) у 29 больных, а после операции— лишь у 15, у остальных 47 больных оно нормализовалось.

Увеличение отношения продолжительности с) до операции отмечено у 9 больных, после—у 7. Уменьшение суммы R_X±S^Z (<8,5) до операции обнаруживалось у 29 больных, после нее—лишь у 13, увеличение суммы S_x+R^ (> 10 мм)— соответственно у 10 и у 2 больных. Индекс Sx + Ry + R^ был снижен (<0,55) до операции у 20 больных, после операции снижение его констатировано лишь у 4. R_x+Sy  Rx+S_z

Уменьшение индексов "s7+ R_y (<0,29) и (<1, 5) до операции было установлено соответственно у 9 и 29 больных, а после операции—у 2 и 10. Зубец Т в отведении ^z до операции был отрицательным у 25 больных, после операции— лишь у 11, а у остальных—положительным. Снижение точки J наблюдалось до операции у 17 больных, а после операции—у 7.

Сравнительный анализ показал, что 3 отведения франковской системы обладают той же информативностью в выявлении обратного развития гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) после МК, что и 12 обычных.

У ряда больных через год после МК появились признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Увеличение амплитуды К_х (>13,5 мм) после операции отмечено у 9 больных; увеличение S_y(<3,5 мм)—у 2, уменьшение отношения амплитуд (<0,16)—у 3, увеличение индексов  (Rx+Sy)/(Sx+Ry) (>1,64),  (Rx + Sz)/(Rz+Sx) (>6,5) и (Rx+Sv+Sz)/(Sx+Ry+Rz) (>2)—соответственно у 9, 6 и 4 больных. ЭКГ-симптомы ГЛЖ после МК наблюдались одинаково часто (40,3%) в ортогональных и в обычных отведениях.

В приводимой ниже таблице представлены параметры ЭКГ при ГПЖ до и после МК. Изменения в различных показателях QRS отражают преимущественно обратное развитие ГПЖ. Все данные указывают на уменьшение электрических сил деполяризации, направленных вправо и вперед; разница между ними до операции и после операцйи существенна.

Сравнение ЭКГ данных при гипертрофии правого желудочка у больных до и после митральной комиссуротомии (М±ш)

Показатель	До операции	После операции	p
Rx, мм                                   .	'       5,26+0,39	6,82+0,32	<0,001
Rz, мм	4,14+0129	3,33+0,20	<0,001
Sx, мм	2,16+0,129	1,01+0,121	<0,001
Sz, мм	3,715+0,32	4,60+0,33	<0,01
Rx/Sx, мм	l,54±0,27	2,32+0,36	>0,01
Rx/Sz, мм	4,43+0,120	11,27+0,15	>0,05
Rx/Sx, сек	0,97+0,13	0,92+0,1)1	>0,05
Rz/Sz, сек	0,95+0,08	0,99+0,09	>0,05
Время внутреннего отклонения, сек	0,0128+0,0012	0,021+0,001	<0,001
Sx + Rz	8,38+0,51	11,31 ±0,44	<0,001 (
Rx + sz	6,44+0,(56	4,5.1+0,37	<0,01
Rx + Sy Sx + Ry	0,68+0,06	(1,09+0,(11	<0,001
Rx + sz Sx + Rz	2,04±0J22	3,42+0,31	<0,001
Rx + Sy-fsz Sx + Ry + Rz	0,77±0,0i6	<1,06+0,07	<0,001

Для иллюстрации приводим ряд ЭКГ.

На рис. 1 приведены ЭКГ больной К., 38 лет. Диагноз: ревматизм, неактивная фаза; митральный стеноз III ст. по классификации А. Н. Бакулева; Ни. На операции обнаружен стеноз 0,6X0,8 см. На ЭКГ до хирургического вмешательства (см. рис. 1 слева) в ортогональных отведениях—признаки ГЛП (двугорбый Рх, увеличение амплитуды отрицательной фазы Р₂ до 1,2 мм и продолжительности Р_х,у,₂) и ГПЖ

(Rx—3мм, (Rx+Sz)/(Sx+Rz) = 1,2, Rx+Sz =6 мм, отрицательный Tz ). После операции на ЭКГ (см. рис. 1 справа) в ортогональных отведениях признаки ГЛП не определяйлись: конфигурация Рх нормализовалась, уменьшилась амплитуда отрицательной фазы Р₂(0,5 мм) и продолжительность Р_хуz. Исчезли также признаки ГПЖ: увеличилась амплитуда -В _х (до 10 мм);(Rx+Sz)/(Sx+Rz) (до 3,4); R_x+S_z(до 12 мм). Зубец Т стал положительным в отведении 2. На ЭКГ в 12 обычных отведениях исчезли признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка.

Рис. 1. ЭКГ больной К., 38 лет. Объяснение в тексте.

На рис. 2 представлены ЭКГ больной 3., 26 лет. Клинический диагноз: ревматизм, неактивная фаза; митральный стеноз III ст. по классификации А. Н. Бакулева; Ни. На операции обнаружен стеноз 0,5X0,5 см. На ЭКГ до операции (см. рис. 2 слева) в ортогональных отведениях—признаки ГПЖ: комплекс QRS в отведении z Rx + 8 _z  R_x -jSy S_z типа В. b₂=9 mm; ^sx⁼⁼6 mm; s_x =0,6; s_x _j_ r_z =0,35; сегмент RS—T в отведении z ниже изолинии; зубец Т отрицательный. После операции на ЭКГ (см. рис. 2 справа) в ортогональных отведениях -исчезли признаки ГПЖ: комплекс Q^RS в отведении z принял форму rS; уменьшилась амплитуда R₂ и S* (до 3 мм); сегмент RS—Т в отведении z поднялся до изолинии, зубец Т стал положительным. На ЭКГ в общепринятых отведениях исчезли признаки ГПЖ.

Приведенные выше результаты исследования показывают, что у большинства больных после комиссуротомии исчезает или уменьшается гипертрофия левого предсердия и правого желудочка. Это объясняемся хорошо известными изменениями в гемодина-j мике после МК [2, 3]. У ряда больных на фоне уменьшения или исчезновения ЭКГсимптомов ГПЖ по.сле МК стали наблюдаться ЭКГ-симптомы ГЛЖ, что связано с усилением кровотока через левый желудочек и увеличением его гемодинамической нагрузки. Вместе с тем мы убедились, что 3 отведения франковской системы не уступают 12 обычным отведениям в выявлении обратного развития ГЛП и ГПЖ. Это можно объяснить тем, что, регистрируя с достаточно высокой чистотой и точностью горизонтальный, вертикальный и-' сагиттальный компоненты пространственной ЭДС сердца, они в более емкой и удобной для анализа форме дают ту же диагностическую информацию для оценки обратного развития ГЛП и ГПЖ после МК, которую обычно «одержат 12 обычных отведений. Представленные в таблице данные свидетельствуют, что все показатели ГПЖ существенно изменяются после МК. Это говорит о возможности количественной оценки обратного развития ГПЖ при помощи КОО. Замена 12 обычных отведений тремя ортогональными имеет явные преимущества как для ускорения и упрощения обычного ЭКГ-исследования, так и для обработки результатов с помощью современной электронно-вычислительной техники. Использованные методы регистрации и анализа ЭКГ просты и могут быть легко внедрены в практическую работу любого ЭКГ-кабинета.

Рис. 2. ЭКГ больной 3., 26 лет. Объяснение в тексте