On the pathogenetic treatment of vesicoureteral reflux in children

Abstract

In the occurrence of vesicoureteral reflux in children, the main role is played by infection and anomalies of the ureteral orifices. Various clinical manifestations of this pathology force all children with dysuria, enuresis, abdominal pain, and episodic fever to be subjected to X-ray urological examination. Vesicoureteral reflux of 1-2, and sometimes even the 3rd degree responds well to conservative treatment with antibacterial drugs using local intravesical procedures. Anti-reflux operative The allowance is mainly required for 3, 4 and 5 degrees of vesicoureteral reflux.

Full Text

Патогенез и лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) представляют, пожалуй, самую малоизученную проблему детской урологии. Некоторые исследователи [4, 8] считают начальные стадии ПМР у детей раннего возраста физиологическим состоянием, другие (и мы солидарны с ними) находят, что это явление патологическое и обусловлено аномальным развитием интрамурального отдела и устья мочеточника [2, 5, 10], обструктивными изменениями в шейке мочевого пузыря и задней уретре и другими факторами 11, 6]. Недостаточно четко очерчена клиническая картина ПМР, особенно в грудном и раннем детском возрасте. Нет единогласия в отношении показаний к консервативному и оперативному лечению ПМР и выбору метода оперативного вмешательства.

Мы посчитали целесообразным поделиться своим клиническим опытом, основанным на наблюдениях за 335 детьми (девочек — 250, мальчиков—85). Возраст детей и степень ПМР по Хейкелю и Паркулайнену (1966) представлены в табл. 1.

Рефлюкс в левый мочеточник выявлен у 103 детей, в правый — у 101, двусторонний у 131 ребенка. Пассивное затекание контрастного вещества в мочеточник при цистографии отмечено у 226 пациентов, активное — у 109.

Мы, как и большинство клиницистов, пришли к выводу о полиэтиологической природе ПМР. Безусловно, возникновение ПМР облегчается физиологическими особенностями детского мочеточника, формой и позицией его устья, затруднением оттока мочи при обструктивных изменениях в шейке мочевого пузыря и задней уретре, сужением уретры и крайней плоти. Но наряду с дефектами в анатомическом строении мочевых -органов встречаются и функциональные расстройства, обусловливающие ПМР. Так, у преобладающего большинства больных ПМР мы наблюдали подковообразные, лункообразные или зияющие устья мочеточников. Изменения в шейке мочевого пузыря и. уретре выявлены лишь у 38 больных. Однако ПМР бывает ji при обычной форма устья и отсутствии аномалий развития мочевыводящих путей. Причем у девочек он наблюдался в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Известно, что воспалительные процессы* мочевых путей, занимающие второе место после острых респираторных заболеваний,, у девочек встречаются гораздо чаще, чем у мальчиков. 

Таблица 1

Данные о возрастном составе больных и степени ПМР

Степень ПМР	Число больных (по возрастным группам)
	до года	1—3 года	4—6 лет	7—11 лет	12-15 лет		итого
1-Я	2	10	24	25		5	66
2-я	30	36	' 43	45		4	158
3-я	И	22	32	9		1	75
4-я	4	11	8	2		2	27
5-я	1	5	2	1		—	9

У детей, как и у взрослых, вяло текущие циститы, особенно шеечные и уретроциститы, далеко не всегда сопровождаются пиурией. Дизурия может быть незначительной и не всегда отмечается ребенком и родителями. Однако воспалительный процесс в мочевом пузыре легко обнаруживается при цистоскопии. У 132 детей с начальными стадиями ПМР при эндоскопическом исследовании выявлен различной степени и распространенности воспалительный процесс мочевого пузыря. Наиболее часто воспаление локализовалось в области треугольника Льето, дна мочевого пузыря и задней полукружности его шейки и распространялось на область устьев мочеточников, обязательно захватывая и их интрамуральную часть. Обращало на себя внимание зияние устьев мочеточников, их ригидность в период сокращений. Слизистая пузыря вокруг устьев была отечной, гиперемированной, сосуды инъецированы. В результате воспалительной инфильтрации стенки мочевого пузыря изменялось положение устья, укорачивался интрамуральный отдел мочеточника, возникала ригидность, устья, что и обусловливало рефлюкс. На ранних стадиях воспалительного процесса, когда еще нет значительного фиброза, эти явления обратимы. Так, у 97 наших больных с явлениями цистита и ПМР 1 и 2-й степени после излечения цистита исчез в рефлюкс. В случаях же, когда воспалительный процесс стенки мочевого пузыря уже' привел к необратимым Изменениям в интрамуральном отделе мочеточника, ПМР прогрессирует. У таких больных мы так же, как А. Л. Ческис и В. И. Виноградова (1973), находили при биопсии во время операции и гистологическом исследовании идентичный хронический воспалительный процесс стенки мочевого пузыря и мочеточника. В связи с изложенным мы склонны отводить большую роль в этиологии ПМР инфекции нижних мочевых путей.

Клинические проявления ПМР у ‘детей были довольно разнообразными. Дизурия* отмечена у 159 больных, ночной энурез — у 37; на боли в животе и поясничной области, иногда в связи с актами мочеиспускания, жаловались 98 детей. В грудном: и раннем детском возрасте ПМР обычно выявлялся уже при наличии пиелонефрита,, протекавшего с высокой температурой, интоксикацией, диспепсическими расстройствами (ознобами, рвотой, неустойчивостью стула) и нередко вначале расценивался педиатрами как острое респираторное заболевание, кишечная инфекция, сепсис. Изучений анамнеза у детей старше 3 лет позволило установить, что большинство из них: до госпитализации в детское урологическое отделение перенесло одну или несколько, атак пиелонефрита. Лейкоцитурия, бактериурия также в основном характерны для присоединившегося вторичного пиелонефрита. На ранних стадиях ПМР, когда пиелонефрит еще не выражен, а имеется лишь уретроцистит, результаты анализа мочи могут быть нормальными. Так называемый «асептический» ПМР у 42 детей был случайной клинической находкой.

Рентгеноурологическое обследование детей с подозрением на ПМР мы всегда начинали с экскреторной урографии. По экскреторным урограммам у 101 ребенка выявлено некоторое расширение'нижних отделов мочеточников, у 174 детей отмечена, гипотония лоханки и мочеточников. Наиболее результативным методом исследования 36 явилась цистография, которая позволила установить или уточнить диагноз у всех 335 детей.

В целях выбора консервативного или оперативного лечения и метода операции приходилось использовать телескопию. Для исключения обструктивных процессов в шейке мочевого пузыря и задней уретре, сужений уретры применяли крупнокадровую цистоуретрофлюорографию, урофлоуметрию и ццстотонометрию с калибровкой уретры.

Выбор метода лечения ПМР чрезвычайно сложен и часто требует повторных наблюдений. У больных с обструктивными процессами в шейке мочевого пузыря и уретре мы устраняем оперативным путем препятствие к оттоку мочи, а затем проводим массивное антибактериальное лечение в течение 3—4 мес. Иногда в таких случаях подвергается обратному развитию даже ПМР 3-й степени. При безуспешности такого лечения приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Как уже указывалось, ПМР 1, 2-й, а иногда и 3-й степени, обусловленный хроническим циститом, хорошо поддается консервативной терапии. Кроме антибактериальных препаратов, целесообразно использовать у таких больных местные внутрипузырные процедуры (инстилляции раствора сернокислого серебра 1 : 5000, 1 : 10000, 1— 2% раствора колларгола в течение 10 дней; электрофорез на область мочевого пузыря с раствором хлористого кальция). Однако некоторые авторы предлагают необоснованно затягивать консервативную терапию. По нашему мнению, операция может быть целесообразной, в зависимости от обстоятельств, в любом возрасте. Нам пришлось оперировать 26 детей до 4 лет с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Мы считаем показанным противорефлюксное оперативное пособие в следующих случаях: 1) если рефлюкс не исчезает и не подвергается обратному развитию на протяжении 6 мес консервативной терапии; 2) если часто повторяются атаки пиелонефрита, несмотря на антибактериальную терапию; 3) если при рефлюксе 2 и 3-й степени цистоскопия выявляет большие, зияющие, ригидные устья мочеточников, а телескопия обнаруживает снижение тонуса и расширение мочеточника; 4) при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 4 и 5-й степени.

Нами оперировано 49 детей, в общей сложности им произведено 64 операции. При оперативных пособиях по поводу ПМР мы не придерживаемся унифицированной методики, а выбираем ту или иную операцию в зависимости от степени рефлюкса, состояния устья мочеточника и его диаметра, возраста и общего состояния ребенка. У маленьких детей технически сложно производить интравезикальные вмешательства (по Политано—Ледбеттеру), в то время как у детей более старшего возраста при ПМР 3—4-й степени внутрипузырные операции легко осуществимы, эффективны и менее травматичны. Все выполненные нами операции в зависимости от степени ПМР представлены в табл. 2.

Таблица 2

Оперативные вмешательства при пузырно-мочеточниковом рефлюксе

Название операций	Количество операций
	степени ПМР				итого
	2-я	3-я	4-я	5-я
По методу Н. А. «Лопаткина По методу Д. Д. Мурванидзе . . . По методу Бишофа . ... . . . . . По методу Баси...................................... По методу Хутча................................... По методу Политано — Ледбеттера По методу Рикарди.................................... Уретерокутанеостомия.........................   Нефроуретерэктомия.................................	1	3 2 7 1 7 4	1 2 5 10 2 4	2 4 5	3 3 10 1 12 16 «3 8 8
Всего	1	25	27	1	64

Результаты оперативного лечения оказались неудовлетворительными у 9 детей, у которых остался пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хотя и менее значительный. У всех остальных оперированных ПМР не обнаружен при двукратном стационарном обследовании. Однако у 17 из них уже после операции наблюдались обострения пиелонефрита, по поводу которого всем детям было проведено антибактериальное лечение. 17 детям противорефлюксные операции были не показаны. У 8 из них, с двусторонним ПМР и тяжелой почечной недостаточностью; пришлось произвести уретерокутанеостомию, а у 8 с односторонним ПМР — удалить погибшую почку. Один ребенок умер в процессе подготовки к операции.

Таким образом, в возникновении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей большую роль играет инфекция нижних мочевых путей и аномалия устьев мочеточников. Вторичный пиелонефрит развивается позднее восходящим путем. Разнообразные клинические проявления ПМР заставляют подвергать рентгеноурологическому обследованию даже при нормальных результатах общих анализов мочи всех детей, с дизурией, энурезом, болями в животе, эпизодической лихорадкой, пониженной упитанностью, рвотой, неустойчивым стулом и другими признаками интоксикации. Своевременная диагностика и патогенетическое лечение позволяют предупредить тяжелые осложнения и ликвидировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей.