О патогенетическом лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей
- Авторы: Мазин В.В., Кормщиков Ю.В.
- Выпуск: Том 60, № 5 (1979)
- Страницы: 35-38
- Тип: Теоретическая и клиническая медицина
- Статья получена: 31.01.2021
- Статья одобрена: 31.01.2021
- Статья опубликована: 15.10.1979
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/59874
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj59874
- ID: 59874
Цитировать
Полный текст
Аннотация
В возникновении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей основная роль принадлежит инфекции и аномалии устьев мочеточника. Разнообразные клинические проявления этой патологии заставляют подвергать рентгеноурологическому исследованию всех детей с дизурией, энурезом, болями в животе, эпизодической лихорадкой. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1—2-й, а иногда и 3-й степени хорошо поддается консервативному лечению антибактериальными препаратами с использованием местных внутрипузырных процедур. Противорефлюксное оперативное Пособие требуется в основном при 3, 4 и 5-й степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Ключевые слова
Полный текст
Патогенез и лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) представляют, пожалуй, самую малоизученную проблему детской урологии. Некоторые исследователи [4, 8] считают начальные стадии ПМР у детей раннего возраста физиологическим состоянием, другие (и мы солидарны с ними) находят, что это явление патологическое и обусловлено аномальным развитием интрамурального отдела и устья мочеточника [2, 5, 10], обструктивными изменениями в шейке мочевого пузыря и задней уретре и другими факторами 11, 6]. Недостаточно четко очерчена клиническая картина ПМР, особенно в грудном и раннем детском возрасте. Нет единогласия в отношении показаний к консервативному и оперативному лечению ПМР и выбору метода оперативного вмешательства.
Мы посчитали целесообразным поделиться своим клиническим опытом, основанным на наблюдениях за 335 детьми (девочек — 250, мальчиков—85). Возраст детей и степень ПМР по Хейкелю и Паркулайнену (1966) представлены в табл. 1.
Рефлюкс в левый мочеточник выявлен у 103 детей, в правый — у 101, двусторонний у 131 ребенка. Пассивное затекание контрастного вещества в мочеточник при цистографии отмечено у 226 пациентов, активное — у 109.
Мы, как и большинство клиницистов, пришли к выводу о полиэтиологической природе ПМР. Безусловно, возникновение ПМР облегчается физиологическими особенностями детского мочеточника, формой и позицией его устья, затруднением оттока мочи при обструктивных изменениях в шейке мочевого пузыря и задней уретре, сужением уретры и крайней плоти. Но наряду с дефектами в анатомическом строении мочевых -органов встречаются и функциональные расстройства, обусловливающие ПМР. Так, у преобладающего большинства больных ПМР мы наблюдали подковообразные, лункообразные или зияющие устья мочеточников. Изменения в шейке мочевого пузыря и. уретре выявлены лишь у 38 больных. Однако ПМР бывает ji при обычной форма устья и отсутствии аномалий развития мочевыводящих путей. Причем у девочек он наблюдался в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Известно, что воспалительные процессы* мочевых путей, занимающие второе место после острых респираторных заболеваний,, у девочек встречаются гораздо чаще, чем у мальчиков.
Таблица 1
Данные о возрастном составе больных и степени ПМР
Степень ПМР | Число больных (по возрастным группам) | ||||||
до года | 1—3 года | 4—6 лет | 7—11 лет | 12-15 лет | итого | ||
1-Я | 2 | 10 | 24 | 25 |
| 5 | 66 |
2-я | 30 | 36 | ' 43 | 45 |
| 4 | 158 |
3-я | И | 22 | 32 | 9 |
| 1 | 75 |
4-я | 4 | 11 | 8 | 2 |
| 2 | 27 |
5-я | 1 | 5 | 2 | 1 |
| — | 9 |
У детей, как и у взрослых, вяло текущие циститы, особенно шеечные и уретроциститы, далеко не всегда сопровождаются пиурией. Дизурия может быть незначительной и не всегда отмечается ребенком и родителями. Однако воспалительный процесс в мочевом пузыре легко обнаруживается при цистоскопии. У 132 детей с начальными стадиями ПМР при эндоскопическом исследовании выявлен различной степени и распространенности воспалительный процесс мочевого пузыря. Наиболее часто воспаление локализовалось в области треугольника Льето, дна мочевого пузыря и задней полукружности его шейки и распространялось на область устьев мочеточников, обязательно захватывая и их интрамуральную часть. Обращало на себя внимание зияние устьев мочеточников, их ригидность в период сокращений. Слизистая пузыря вокруг устьев была отечной, гиперемированной, сосуды инъецированы. В результате воспалительной инфильтрации стенки мочевого пузыря изменялось положение устья, укорачивался интрамуральный отдел мочеточника, возникала ригидность, устья, что и обусловливало рефлюкс. На ранних стадиях воспалительного процесса, когда еще нет значительного фиброза, эти явления обратимы. Так, у 97 наших больных с явлениями цистита и ПМР 1 и 2-й степени после излечения цистита исчез в рефлюкс. В случаях же, когда воспалительный процесс стенки мочевого пузыря уже' привел к необратимым Изменениям в интрамуральном отделе мочеточника, ПМР прогрессирует. У таких больных мы так же, как А. Л. Ческис и В. И. Виноградова (1973), находили при биопсии во время операции и гистологическом исследовании идентичный хронический воспалительный процесс стенки мочевого пузыря и мочеточника. В связи с изложенным мы склонны отводить большую роль в этиологии ПМР инфекции нижних мочевых путей.
Клинические проявления ПМР у ‘детей были довольно разнообразными. Дизурия* отмечена у 159 больных, ночной энурез — у 37; на боли в животе и поясничной области, иногда в связи с актами мочеиспускания, жаловались 98 детей. В грудном: и раннем детском возрасте ПМР обычно выявлялся уже при наличии пиелонефрита,, протекавшего с высокой температурой, интоксикацией, диспепсическими расстройствами (ознобами, рвотой, неустойчивостью стула) и нередко вначале расценивался педиатрами как острое респираторное заболевание, кишечная инфекция, сепсис. Изучений анамнеза у детей старше 3 лет позволило установить, что большинство из них: до госпитализации в детское урологическое отделение перенесло одну или несколько, атак пиелонефрита. Лейкоцитурия, бактериурия также в основном характерны для присоединившегося вторичного пиелонефрита. На ранних стадиях ПМР, когда пиелонефрит еще не выражен, а имеется лишь уретроцистит, результаты анализа мочи могут быть нормальными. Так называемый «асептический» ПМР у 42 детей был случайной клинической находкой.
Рентгеноурологическое обследование детей с подозрением на ПМР мы всегда начинали с экскреторной урографии. По экскреторным урограммам у 101 ребенка выявлено некоторое расширение'нижних отделов мочеточников, у 174 детей отмечена, гипотония лоханки и мочеточников. Наиболее результативным методом исследования 36 явилась цистография, которая позволила установить или уточнить диагноз у всех 335 детей.
В целях выбора консервативного или оперативного лечения и метода операции приходилось использовать телескопию. Для исключения обструктивных процессов в шейке мочевого пузыря и задней уретре, сужений уретры применяли крупнокадровую цистоуретрофлюорографию, урофлоуметрию и ццстотонометрию с калибровкой уретры.
Выбор метода лечения ПМР чрезвычайно сложен и часто требует повторных наблюдений. У больных с обструктивными процессами в шейке мочевого пузыря и уретре мы устраняем оперативным путем препятствие к оттоку мочи, а затем проводим массивное антибактериальное лечение в течение 3—4 мес. Иногда в таких случаях подвергается обратному развитию даже ПМР 3-й степени. При безуспешности такого лечения приходится прибегать к оперативному вмешательству.
Как уже указывалось, ПМР 1, 2-й, а иногда и 3-й степени, обусловленный хроническим циститом, хорошо поддается консервативной терапии. Кроме антибактериальных препаратов, целесообразно использовать у таких больных местные внутрипузырные процедуры (инстилляции раствора сернокислого серебра 1 : 5000, 1 : 10000, 1— 2% раствора колларгола в течение 10 дней; электрофорез на область мочевого пузыря с раствором хлористого кальция). Однако некоторые авторы предлагают необоснованно затягивать консервативную терапию. По нашему мнению, операция может быть целесообразной, в зависимости от обстоятельств, в любом возрасте. Нам пришлось оперировать 26 детей до 4 лет с хорошими ближайшими и отдаленными результатами.
Мы считаем показанным противорефлюксное оперативное пособие в следующих случаях: 1) если рефлюкс не исчезает и не подвергается обратному развитию на протяжении 6 мес консервативной терапии; 2) если часто повторяются атаки пиелонефрита, несмотря на антибактериальную терапию; 3) если при рефлюксе 2 и 3-й степени цистоскопия выявляет большие, зияющие, ригидные устья мочеточников, а телескопия обнаруживает снижение тонуса и расширение мочеточника; 4) при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 4 и 5-й степени.
Нами оперировано 49 детей, в общей сложности им произведено 64 операции. При оперативных пособиях по поводу ПМР мы не придерживаемся унифицированной методики, а выбираем ту или иную операцию в зависимости от степени рефлюкса, состояния устья мочеточника и его диаметра, возраста и общего состояния ребенка. У маленьких детей технически сложно производить интравезикальные вмешательства (по Политано—Ледбеттеру), в то время как у детей более старшего возраста при ПМР 3—4-й степени внутрипузырные операции легко осуществимы, эффективны и менее травматичны. Все выполненные нами операции в зависимости от степени ПМР представлены в табл. 2.
Таблица 2
Оперативные вмешательства при пузырно-мочеточниковом рефлюксе
Название операций | Количество операций | ||||
степени ПМР | итого | ||||
2-я | 3-я | 4-я | 5-я | ||
По методу Н. А. «Лопаткина По методу Д. Д. Мурванидзе . . . По методу Бишофа . ... . . . . . По методу Баси...................................... По методу Хутча................................... По методу Политано — Ледбеттера По методу Рикарди.................................... Уретерокутанеостомия......................... Нефроуретерэктомия................................. | 1 | 3 2 7 1 7 4 | 1 2 5 10 2 4 | 2 4 5 | 3 3 10 1 12 16 «3 8 8 |
Всего | 1 | 25 | 27 | 1 | 64 |
Результаты оперативного лечения оказались неудовлетворительными у 9 детей, у которых остался пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хотя и менее значительный. У всех остальных оперированных ПМР не обнаружен при двукратном стационарном обследовании. Однако у 17 из них уже после операции наблюдались обострения пиелонефрита, по поводу которого всем детям было проведено антибактериальное лечение. 17 детям противорефлюксные операции были не показаны. У 8 из них, с двусторонним ПМР и тяжелой почечной недостаточностью; пришлось произвести уретерокутанеостомию, а у 8 с односторонним ПМР — удалить погибшую почку. Один ребенок умер в процессе подготовки к операции.
Таким образом, в возникновении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей большую роль играет инфекция нижних мочевых путей и аномалия устьев мочеточников. Вторичный пиелонефрит развивается позднее восходящим путем. Разнообразные клинические проявления ПМР заставляют подвергать рентгеноурологическому обследованию даже при нормальных результатах общих анализов мочи всех детей, с дизурией, энурезом, болями в животе, эпизодической лихорадкой, пониженной упитанностью, рвотой, неустойчивым стулом и другими признаками интоксикации. Своевременная диагностика и патогенетическое лечение позволяют предупредить тяжелые осложнения и ликвидировать пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей.
Об авторах
В. В. Мазин
Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия
Ю. В. Кормщиков
Email: info@eco-vector.com
Россия
Список литературы
- Абрамян А. Я., Пугачев А. Г., Ознобишин В. Н. Урол. и нефрол. 1973, 6.—
- Мурванидзе Д. Д. Там же, 1972, 1.—
- Ческис А. Л., Виноградова В. И. Вести. хир., 1973, 8.—
- BishoffP. F., Koller- mann М. W. J. Urol., 1972, 107, 1. —
- Cass A. S., Ireland G. W. Ibid., 1972, 107, 3. —
- Cendrom J. J. Urol. Nephrol., 1966, 72, 153.—
- Heikel P. E., Parkkulainen К. V. Ann. Radiol., 1966, 9, 1—2.—
- Hutch J. A. J. Urol., 1961, 86, 2.—
- Koi 1 erm a nn M., Wand Ludwig H. Z. Kinderheilk., 1967, 100, 185. —
- Jones P. F. Brit. J. Urol., 1977, 49, 7
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)