New in gastric surgery

Abstract

Gastric resection, one of the most common operations for gastric and duodenal ulcers, often leads to functional and morphological disturbances in the gastrointestinal tract and to the development of a variety of pathological conditions.

Full Text

Резекция желудка, одна из наиболее распространенных операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко ведет к функционально-морфологическим нарушениям в желудочно-кишечном тракте, к развитию многообразных патологических состояний.

Поэтому оправданны поиски новых методов оперативного вмешательства при гастродуоденальных язвах. Мильтон и соавт. (1960) произвели резекцию слизистой -оболочки желудка на различном протяжении у 15 собак. Научное и практическое значение этих исследований весьма велико. Однако ввиду небольшого числа экспериментальных наблюдений и отсутствия динамических морфологических исследований не удалось решить многие важные вопросы, возникающие при выполнении подобных оперативных вмешательств — мукозэктомий. И, естественно, данная проблема привлекла внимание ряда исследователей.

В Советском Союзе экспериментальная разработка мукозэктомии осуществлена впервые одним из нас (А. А. Агафонов) в 1966 г. Были проведены экспериментальные исследования на 81 собаке. Мы удаляли различные зоны слизистой оболочки желудка, выполняли как малую, так и тотальную мукозэктомию. Последующие рентгенологические исследования, предпринятые в различные сроки после мукозэктомии с целью изучения функционального состояния оперированного желудка, показали, что эта операция не нарушает форму, смещаемость желудка, его перистальтику и эвакуаторную деятельность. Мукозэктомии на небольших участках и на протяжении всего желудка не приводили к эрозивным кровотечениям и перфорации.

При исследовании секреторной функции регенерата слизистой оболочки желудка собак (А. А. Агафонов, С. Г. Вайнштейн, 1969—1970) установлено, что после субтотальной и тотальной мукозэктомии свободная соляная кислота в желудочном соке, секретируемом в ответ на введение гистамина или инсулина, появляется через 5—8 недель. Через 2,5 года после операции выработка кислоты составляет 40—50% от должной, что соответствует уменьшению примерно в 2—2,5 раза числа обкладочных клеток в регенерате по сравнению с числом этих клеток в удаленной слизистой оболочке желудка. Морфологические исследования крови и ряда биохимических показателей (жирового, белкового обмена, кальция, калия, натрия, липазы) не выявили существенных изменений в ближайшие дни и на отдаленных сроках после операции.

Результаты экспериментальных исследований позволили авторам данного сообщения использовать обширную мукозэктомию в клинических условиях при оперативном лечении гастродуоденальных язв.

Нами впервые в хирургическом отделении Шумерлинской больницы было выполнено оперативное вмешательство у 4 человек с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки — обширные мукозэктомии без наложения швов на края дефекта слизистой.

Цель операции — снижение секреторной функции желудка. Помимо удаления слизистой предполагалось иссечение язвы, проникшей за пределы слизистой.

Методика операции. Под эндотрахеальным наркозом проводили срединную верхнюю лапаротомию. После ревизии и выявления патологических изменений в рану выводили желудок. В дистальном отделе тела желудка косым разрезом (7—9 см) в направлении от малой кривизны к большой рассекали серозно-мышечный и подслизистый слои до слизистой (наклон разреза по отношению к продольной оси желудка обусловлен стремлением максимально сохранить ветви блуждающего нерва). Затем отслаивали слизистую желудка от подслизистого слоя и удаляли ее на протяжении большей части тела желудка, а также в пилоро-антральном его отделе. На рану стенки желудка накладывали узловые двухрядные швы, рану брюшной стенки послойно ушивали наглухо.

Косвенное отношение к операциям подобного плана могут иметь сообщения Г. С. Топровера и А. И. Баландиной (1954—1957), производивших резекцию желудка (при трудно удалимых язвах двенадцатиперстной кишки) с демукозацией оставленной части антрально-пилорического отдела желудка. Наблюдения авторов убедительно показали возможность удаления небольших участков слизистой оболочки желудка в условиях клиники.

В 1966 г. Кирх выполнил 44 операции у больных с язвенной болезнью желудка. Автор удалял слизистую оболочку пилорического отдела желудка с последующим наложением швов для устранения дефекта слизистой. Операция сочеталась с пилоропластикой по Хейнике — Микуличу и ваготомией.

Выполненные нами оперативные вмешательства по изолированному удалению слизистой оболочки желудка в условиях клиники существенно отличаются от вышеуказанных по объему удаляемой слизистой и методике самого оперативного вмешательства.

В качестве иллюстрации приводим следующие наблюдения.

1. Г., 41 года, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на протяжении 10 лет. Многократно лечился в терапевтических стационарах. Рентгенологически установлена язва двенадцатиперстной кишки.

8/Х 1970 г. лапаротомия (П. Е. Кулаков) — иссечение язвы, мукозэктомия на протяжении ²/₃ желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гемодинамических нарушений не наблюдалось. Отмечалось снижение объема секреции и кислотности желудочного сока.

2. К., 23 лет. Язвенный анамнез 9 лет. При рентгенологическом исследовании определяется «ниша» на задней стенке луковицы двенадцитиперстной кишки.

19/Х 1970 г. лапаротомия (А. А. Агафонов, П. Е. Кулаков) — проксимальная мукозэктомия на протяжении ²/₃ желудка, резекция пилорического отдела желудка с анастомозом по Бильрот-I. Необходимость пилородуоденальной резекции с удалением язвы была обусловлена наличием выраженного стеноза данного отдела. После резекции пилородуоденальной области произведено отделение слизистой тупым путем на протяжении ²/₃ дистального отдела желудка. При отделении было незначительное кровотечение из подслизистого слоя, которое легко остановлено временным прижатием марлевыми тампонами. Выполнен анастомоз культи желудка с двенадцатиперстной кишкой по Бильрот-I. Брюшная полость орошена раствором пенициллина и стрептомицина по 500 000 ед. Послойно наложены швы на рану.

Состояние больного после операции было вполне удовлетворительным. Выраженных гемодинамических нарушений не отмечено. Как и во всех наших наблюдениях, показатели красной крови существенно не изменялись.

На основании наших клинических наблюдений можно заключить, что обширное удаление слизистой желудка не влечет за собой развития тяжелого состояния больных, связанного с операционной травмой и кровопотерей. Мукозэктомия не приводит к эрозивным кровотечениям и перфорации подлежащих слоев стенки желудка даже при высокой секреторной и протеолитической активности желудочного сока. В раннем послеоперационном периоде не было резких гемодинамических сдвигов и нарушения гемопоэза.

Необходимы динамические клинико-рентгенологические наблюдения и исследования секреторной, инкреторной функций слизистой желудка на отдаленных сроках для полной характеристики эффективности предлагаемого метода.

Мы надеемся, что мукозэктомия найдет применение для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Обширная мукозэктомия, как метод оперативного’ лечения, может быть применена и при полипозах желудка. Указанный метод открывает принципиально новые возможности и перспективы в хирургии желудка.