Новое в хирургии желудка

Аннотация

Резекция желудка, одна из наиболее распространенных операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко ведет к функционально-морфологическим нарушениям в желудочно-кишечном тракте, к развитию многообразных патологических состояний.

Полный текст

Поэтому оправданны поиски новых методов оперативного вмешательства при гастродуоденальных язвах. Мильтон и соавт. (1960) произвели резекцию слизистой -оболочки желудка на различном протяжении у 15 собак. Научное и практическое значение этих исследований весьма велико. Однако ввиду небольшого числа экспериментальных наблюдений и отсутствия динамических морфологических исследований не удалось решить многие важные вопросы, возникающие при выполнении подобных оперативных вмешательств — мукозэктомий. И, естественно, данная проблема привлекла внимание ряда исследователей.

В Советском Союзе экспериментальная разработка мукозэктомии осуществлена впервые одним из нас (А. А. Агафонов) в 1966 г. Были проведены экспериментальные исследования на 81 собаке. Мы удаляли различные зоны слизистой оболочки желудка, выполняли как малую, так и тотальную мукозэктомию. Последующие рентгенологические исследования, предпринятые в различные сроки после мукозэктомии с целью изучения функционального состояния оперированного желудка, показали, что эта операция не нарушает форму, смещаемость желудка, его перистальтику и эвакуаторную деятельность. Мукозэктомии на небольших участках и на протяжении всего желудка не приводили к эрозивным кровотечениям и перфорации.

При исследовании секреторной функции регенерата слизистой оболочки желудка собак (А. А. Агафонов, С. Г. Вайнштейн, 1969—1970) установлено, что после субтотальной и тотальной мукозэктомии свободная соляная кислота в желудочном соке, секретируемом в ответ на введение гистамина или инсулина, появляется через 5—8 недель. Через 2,5 года после операции выработка кислоты составляет 40—50% от должной, что соответствует уменьшению примерно в 2—2,5 раза числа обкладочных клеток в регенерате по сравнению с числом этих клеток в удаленной слизистой оболочке желудка. Морфологические исследования крови и ряда биохимических показателей (жирового, белкового обмена, кальция, калия, натрия, липазы) не выявили существенных изменений в ближайшие дни и на отдаленных сроках после операции.

Результаты экспериментальных исследований позволили авторам данного сообщения использовать обширную мукозэктомию в клинических условиях при оперативном лечении гастродуоденальных язв.

Нами впервые в хирургическом отделении Шумерлинской больницы было выполнено оперативное вмешательство у 4 человек с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки — обширные мукозэктомии без наложения швов на края дефекта слизистой.

Цель операции — снижение секреторной функции желудка. Помимо удаления слизистой предполагалось иссечение язвы, проникшей за пределы слизистой.

Методика операции. Под эндотрахеальным наркозом проводили срединную верхнюю лапаротомию. После ревизии и выявления патологических изменений в рану выводили желудок. В дистальном отделе тела желудка косым разрезом (7—9 см) в направлении от малой кривизны к большой рассекали серозно-мышечный и подслизистый слои до слизистой (наклон разреза по отношению к продольной оси желудка обусловлен стремлением максимально сохранить ветви блуждающего нерва). Затем отслаивали слизистую желудка от подслизистого слоя и удаляли ее на протяжении большей части тела желудка, а также в пилоро-антральном его отделе. На рану стенки желудка накладывали узловые двухрядные швы, рану брюшной стенки послойно ушивали наглухо.

Косвенное отношение к операциям подобного плана могут иметь сообщения Г. С. Топровера и А. И. Баландиной (1954—1957), производивших резекцию желудка (при трудно удалимых язвах двенадцатиперстной кишки) с демукозацией оставленной части антрально-пилорического отдела желудка. Наблюдения авторов убедительно показали возможность удаления небольших участков слизистой оболочки желудка в условиях клиники.

В 1966 г. Кирх выполнил 44 операции у больных с язвенной болезнью желудка. Автор удалял слизистую оболочку пилорического отдела желудка с последующим наложением швов для устранения дефекта слизистой. Операция сочеталась с пилоропластикой по Хейнике — Микуличу и ваготомией.

Выполненные нами оперативные вмешательства по изолированному удалению слизистой оболочки желудка в условиях клиники существенно отличаются от вышеуказанных по объему удаляемой слизистой и методике самого оперативного вмешательства.

В качестве иллюстрации приводим следующие наблюдения.

1. Г., 41 года, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на протяжении 10 лет. Многократно лечился в терапевтических стационарах. Рентгенологически установлена язва двенадцатиперстной кишки.

8/Х 1970 г. лапаротомия (П. Е. Кулаков) — иссечение язвы, мукозэктомия на протяжении ²/₃ желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гемодинамических нарушений не наблюдалось. Отмечалось снижение объема секреции и кислотности желудочного сока.

2. К., 23 лет. Язвенный анамнез 9 лет. При рентгенологическом исследовании определяется «ниша» на задней стенке луковицы двенадцитиперстной кишки.

19/Х 1970 г. лапаротомия (А. А. Агафонов, П. Е. Кулаков) — проксимальная мукозэктомия на протяжении ²/₃ желудка, резекция пилорического отдела желудка с анастомозом по Бильрот-I. Необходимость пилородуоденальной резекции с удалением язвы была обусловлена наличием выраженного стеноза данного отдела. После резекции пилородуоденальной области произведено отделение слизистой тупым путем на протяжении ²/₃ дистального отдела желудка. При отделении было незначительное кровотечение из подслизистого слоя, которое легко остановлено временным прижатием марлевыми тампонами. Выполнен анастомоз культи желудка с двенадцатиперстной кишкой по Бильрот-I. Брюшная полость орошена раствором пенициллина и стрептомицина по 500 000 ед. Послойно наложены швы на рану.

Состояние больного после операции было вполне удовлетворительным. Выраженных гемодинамических нарушений не отмечено. Как и во всех наших наблюдениях, показатели красной крови существенно не изменялись.

На основании наших клинических наблюдений можно заключить, что обширное удаление слизистой желудка не влечет за собой развития тяжелого состояния больных, связанного с операционной травмой и кровопотерей. Мукозэктомия не приводит к эрозивным кровотечениям и перфорации подлежащих слоев стенки желудка даже при высокой секреторной и протеолитической активности желудочного сока. В раннем послеоперационном периоде не было резких гемодинамических сдвигов и нарушения гемопоэза.

Необходимы динамические клинико-рентгенологические наблюдения и исследования секреторной, инкреторной функций слизистой желудка на отдаленных сроках для полной характеристики эффективности предлагаемого метода.

Мы надеемся, что мукозэктомия найдет применение для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Обширная мукозэктомия, как метод оперативного’ лечения, может быть применена и при полипозах желудка. Указанный метод открывает принципиально новые возможности и перспективы в хирургии желудка.