Bronchographic parallels in chronic pulmonary suppuration

Abstract

The issue of chronic pulmonary suppuration and the place that they occupy in the pathology of the lungs has recently attracted much attention and is the subject of discussion in connection with the success of pulmonary surgery.

Full Text

Вопрос о хронических легочных нагноениях и месте, которое они занимают в патологии легких, в последнее время снова привлекает большое внимание и явля­ется предметом дискуссии в связи с успехами легочной хирургии.

Всего за 1961—1962 гг. под нашим наблюдением было 192 больных, страдавших хроническими заболеваниями легких. Среди них преобладающее место (140) занимали больные хроническими неспецифическими нагноениями. У остальных были обнаруже­ны новообразования легких (у 37) и туберкулез легких (у 15). Все больные были подвергнуты комплексному клиническому обследованию, в том числе бронхографии под наркозом. Последний метод обследования, кроме того, применялся по соответ­ствующим показаниям у больных, находившихся на лечении в других отделениях больницы или в поликлинике.

Мы имеем возможность проанализировать 183 бронхограммы.

Мужчин было 121 и женщин 57, в том числе детей до 16 лет 39 (21 мальчик и 18 девочек).

На бронхограммах были установлены деформирующий бронхит, бронхоэктазы и бронхоэктазы в сочетании с деформирующим бронхитом.

У больных деформирующим бронхитом обнаруживались локальные или чаще диффузные изменения бронхов в виде неровностей контуров, неравномерности просве­та. Бронхи были вытянуты или укорочены, по ходу их встречались четкообразные утолщения, отсутствовало постепенное истончение бронхов соответственно их по­рядкам — изменение ширины просвета происходило скачкообразно. Бронхи 3—5 по­рядка бывали резко утончены либо расширены.

Бронхоэктазы были мешотчатыми, цилиндрическими или смешанными.

У некоторых больных были сочетанные изменения, свойственные обоим упомяну­тым заболеваниям.

Следует отметить, что, несмотря на наличие некоторых переходных форм, вы­деление этих трех групп представляется вполне обоснованным и при изучении бронхо­грамм не вызывает затруднений.

Распределение больных в зависимости от характера процесса и пола приводится в таблице 1.

Таблица 1

Диагноз	Мужчины	Женщины	Всего
Деформирующий бронхит	38/6	20/4	58/101
Бронхоэктазы  Бронхоэктазы в сочетании	20/7	13/8	33/15
с деф. бронхитом   Рак в сочетании с бронхоэктазами	43/8	20/6	63/14
	5	—	5
Рак в сочетании с деф. бронхитом	4	1	5
Тбк главного бронха, вызвавший бронхоэктазы	1	—	1
Всего	111/21	54/18	165/39

У 13 больных с выраженной клиникой хронической пневмонии бронхиальное дерево на бронхограммах оказалось неизмененным.

Как видно, хронические легочные заболевания являются печальной привилегией мужчин — они болеют вдвое чаще. У детей эта разница почти не определяется. Высокая частота заболеваний у мужчин, вероятно, объясняется большей функцио­нальной жизненной нагрузкой и воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (большинство больных мужчин курило).

В клинике легочных заболеваний важное место занимает вопрос о локализации поражения. Большинство авторов указывает на более частое заболевание левого легкого. Подчеркивается также частота двусторонних поражений, особенно в детском возрасте (Д. С. и Л. Д. Линденбратен, 1957; Ю. Ф. Домбровская, 1957; и др.).

Частота правосторонних, левосторонних больных представлена на таблице 2.

Таблица 2

I. Бронхоэктазии

а) 1.Правосторонние                                       25

    2.Левосторонние                                         61

    3.Двусторонние                                           10

В том числе: бронхоэктазии

как осложнение тбк или исход

лечения тбк (иск. пневмото­ракс, эмпиема)     3

б)Бронхоэктазии в сочетании с раком:

1. Правосторонние                                        4
2. Левосторонние                                          1

в)Бронхоэктазии в сочетании

с тбк, стенозом бронха справа                       1

Всего                                                            102

II. Деформирующий бронхит

а)  1. Правосторонний                                    9

2. Левосторонний                                       15
3. Двусторонний                                         34

    В том числе: 

   1. Односторонний деформирующий

   бронхит в  связи с тбк

   (иск. невмоторакс плевры, фиброз и пр.)    5

   2. Деформирующий бронхит в связи

   с абсцессом легкого                                      2

   3.Абсцесс легкого на фоне двустороннего

   деформирующе­го бронхита                         4

  4.Деформирующий бронхит вследствие

   сдавления бронха аневризмой аорты         1

б) Деформирующий бронхит в со­четании с раком

1. Правосторонний                                       6
2. Левосторонний                                         4

Всего                                                              68

На основании данных таблицы 2 можно сделать следующие выводы:

1.Бронхоэктазы имеют преимущественно левостороннюю локализацию, что пол­ностью совпадает с литературными данными.

2.Двусторонняя локализация бронхоэктазов встречалась у наших больных зна­чительно реже, чем у других авторов.

3.Деформирующий бронхит — по преимуществу двусторонний диффузный про­цесс. Односторонний процесс нередко бывает следствием (исходом) другой легочной патологии (туберкулез легких, абсцедирующая пневмония и пр.).

Как нередко бывает, число нозологических форм оказывается большим, чем число их симптомов. Это, естественно, создает значительные дифференциально-диагности­ческие трудности, что в полной мере относится к легочной патологии. Если раньше врача полностью удовлетворяла формулировка диагноза в общем виде, например, «хроническое легочное нагноение», то в настоящее время, в связи с возросшими воз­можностями легочной хирургии, этим удовлетвориться невозможно. Как известно, не­которые заболевания легких полностью излечиваются оперативно. Не удивительно, что бронхографический метод исследования, полностью разработанный еще в 30-е го­ды, лишь сейчас занимает должное место в ряду других диагностических приемов. В сущности, только этот метод дает возможность составить ясное представление о наличии или отсутствии сформировавшихся бронхоэктазов, подлежащих устранению хирургическим путем. Другие виды рентгенологического исследования, включая и то­мографию, имеют в этом плане значительно меньшую ценность.

Бронхографическое исследование играет роль не только в решении вопроса об оперативном лечении больного. Нередко оно может иметь существенное значение при экспертизе трудоспособности. Это важно как в случаях недооценки тяжести заболе­вания, так и при нередкой гипердиагностике бронхоэктатической болезни.

Больной Г., помощник машиниста, 32 лет, в течение последних двух лет несколько раз освобождался от работы в связи с диагнозом «Обострение бронхоэктатической болезни», и его отстранили от работы, связанной с движением поездов. При бронхо­графическом же исследовании никаких бронхоэктазов обнаружено не было. Очевидно, больной страдал обострениями хронической интерстициальной пневмонии.

С аналогичной ситуацией мы встретились еще у 12 больных.

Едва ли следует доказывать, что метод бронхографии, как и всякий другой ме­тод исследования, имеет свои пределы и, используемый без сопоставления с клини­ческой симптоматикой, может привести к грубым ошибкам.

Так, больной Б., 44 лет, поступил в отделение по поводу неспецифической легоч­ной чахотки. При рентгенологическом исследовании было установлено «мертвое» легкое слева, на бронхограмме — тотальные бронхоэктазы. Состояние больного про­грессивно ухудшалось, и через 2 месяца он скончался. На вскрытии был обнаружен рак средне-грудного отдела пищевода, прораставший в левый стволовой бронх; за счет распада опухоли проходимость бронха полностью восстановилась.

До сего времени остается дискуссионным вопрос о связи хронического деформи­рующего бронхита с бронхоэктатической болезнью. Большинство авторов (И. В. Да­выдовский, 1939; И. К. Есипова, 1956; П. А. Куприянов, 1952; С. Л. Либов с сотр., 1957) считает, что речь может идти лишь о различных стадиях одного процесса. При этом надо иметь в виду, что эти выводы строятся в основном на данных пато­гистологии. К сожалению^ субстрат этого исследования — микропрепарат не всегда отражает изменения, наблюдающиеся в целом органе. Вот почему мы полагаем, что хронический деформирующий бронхит в гистологическом аспекте может отличаться от деформирующего бронхита в бронхографическом изображении. Следует добавить, что цитированные выше исследователи основывали свои выводы на данных патогистоло­гии и не сопоставляли их с результатами бронхографических исследований, а в рабо­тах, посвященных специально бронхографии, вопросы хронического бронхита и хро­нической пневмонии трактуются в основном с позиции патогистолога (Ю. Н. Соко­лов и Л. С. Розенштраух, 1958). Нам представляется для клинических целей более целесообразным анализ патологии бронхиального дерева по данным бронхографии.

Для удобства такого анализа приводим следующее сопоставление (см. табл. 1) поражений бронхиального дерева деформирующим бронхитом и бронхоэктазами: 1) бронхоэктазы без деформирующего бронхита; 2) бронхоэктазы в сочетании с де­формирующим бронхитом и 3) деформирующий бронхит без бронхоэктазов.

Сочетание деформирующего бронхита и бронхоэктазов встречается примерно в 2 раза чаще, чем изолированные бронхоэктазы.

Обращает на себя внимание, что тотальные бронхоэктазы и поликистоз справа, которые расцениваются обычно как врожденная патология, среди наших больных у 9 из 10 наблюдались одновременно с тотальным левосторонним деформирующим бронхитом. Создается впечатление, что деформирующий бронхит и бронхоэктазы не всегда являются последовательными стадиями одного и того же процесса, а могут существовать одновременно и независимо друг от друга в качестве следствия хрони­ческого воспаления.

О том, что хронический деформирующий бронхит может быть и конечной ста­дией бронхосклероза, свидетельствует бронхограмма больного С., 58 лет, где опре­деляется чрезвычайно резко выраженный деформирующий бронхит с отдельными мел­кими эктазиями.

Это весьма важное обстоятельство, так как деформирующий бронхит в остав­шихся после операции отделах легкого обычно не ухудшает течение послеоперацион­ного периода.

Таким образом, хроническая неспецифическая пневмония, выражающаяся рентгено­логически нерезко выраженным склерозом легочной ткани и деформацией бронхи­ального дерева, по нашему мнению, сама по себе не должна служить объектом хи­рургического вмешательства. По данным В. И. Стручкова, у 19,1% больных в удален­ных препаратах — деформирующий бронхит.

При отсутствии бронхоэктазов показаниями к резекции легкого является выра­женный и длительно существующий ателектаз легочной ткани. Мы наблюдали 3 таких больных, из которых двое были оперированы.

Не вызывает сомнений то обстоятельство, что коллапсотерапия туберкулеза лег­ких, а также специфические эмпиемы плевры нередко приводят к вторичным измене­ниям бронхиального дерева (см. табл. 2). Однако утверждение некоторых авторов о том, что туберкулезный лимфаденит у детей нередко является причиной бронхоэкта­тической болезни, с нашей точки зрения, остается дискуссионным. При тщательном клинико-рентгенологическом изучении историй болезни наших больных, в том числе 39 детей, мы лишь у двух могли предположить со значительной долей вероятности, что причиной бронхоэктазов является туберкулезный лимфаденит. Так, например, больной Р., 25 лет, в детстве болел правосторонним туберкулезным лимфаденитом, состоял на учете у фтизиатров. На обзорном снимке обнаружен поликистоз верхней доли правого легкого и петрификат у верхнего полюса корня правого легкого. На брон­хограмме верхнедолевой бронх представляется как бы ампутированным. При опе­рации обнаружено, что указанный бронх был сдавлен петрифицированными лимфо­узлами. Гистологически в указанных лимфоузлах — хронический туберкулезный процесс.

Нельзя не отметить, что все наблюдавшиеся нами дети и юноши длительное вре­мя находились на учете в туберкулезных диспансерах, госпитализировались в проти­вотуберкулезные стационары при отсутствии реальных данных, свидетельствующих об активном специфическом процессе. По данным С. И. Волчка, в отношении 85% де­тей с хронической пневмонией имела место гипердиагностика туберкулеза легких.

О частоте врожденных бронхоэктазов мнения авторов резко расходятся (от 1 на 89 больных у С. Л. Либова до 80% у Зауэрбруха). Мы склонны полагать, что врожденные бронхоэктазы встречаются чаще, чем указывают многие современные авторы. Важность этого вопроса диктует необходимость сделать его предметом спе­циального сообщения.

Заключение

В дифференциальной диагностике хронических легочных нагноений решающее место принадлежит бронхографическому методу исследования.

Мы не можем согласиться с утверждением большинства авторов, что хрониче­ский деформирующий бронхит и бронхоэктазы суть последовательные стадии одного и того же процесса. Они могут существовать параллельно, деформирующий бронхит может остаться конечным исходом легочного склероза. В ряде случаев хроническая интерстициальная пневмония ограничивается легочной тканью без рентгенологически выявляемого перехода на бронхи. Из этого вытекает, что оперативному лечению, как правило, подлежат участки легкого со сформировавшимися бронхоэктазами, гораздо реже — участки ателектаза. При наличии умеренного пневмосклероза с деформиру­ющим бронхитом вопрос об операции должен, очевидно, решаться на основе динами­ки процесса (в первую очередь, с позиций онколога).

На наш взгляд, не вызывает сомнений полиэтиологичность бронхоэктатической болезни, которая может возникать вследствие хронической неспецифической пневмо­нии, туберкулеза и нередко пороков развития бронхиального дерева; бронхоэктазы могут осложнять течение некоторых форм рака и туберкулеза. Туберкулезный лимфа­денит, по нашему мнению, весьма редко является причиной бронхоэктатической болезни.

[1] В знаменателе — дети до 16 лет.