Бронхографические параллели при хронических легочных нагноениях

Аннотация

Вопрос о хронических легочных нагноениях и месте, которое они занимают в патологии легких, в последнее время снова привлекает большое внимание и является предметом дискуссии в связи с успехами легочной хирургии.

Полный текст

Всего за 1961—1962 гг. под нашим наблюдением было 192 больных, страдавших хроническими заболеваниями легких. Среди них преобладающее место (140) занимали больные хроническими неспецифическими нагноениями. У остальных были обнаруже­ны новообразования легких (у 37) и туберкулез легких (у 15). Все больные были подвергнуты комплексному клиническому обследованию, в том числе бронхографии под наркозом. Последний метод обследования, кроме того, применялся по соответ­ствующим показаниям у больных, находившихся на лечении в других отделениях больницы или в поликлинике.

Мы имеем возможность проанализировать 183 бронхограммы.

Мужчин было 121 и женщин 57, в том числе детей до 16 лет 39 (21 мальчик и 18 девочек).

На бронхограммах были установлены деформирующий бронхит, бронхоэктазы и бронхоэктазы в сочетании с деформирующим бронхитом.

У больных деформирующим бронхитом обнаруживались локальные или чаще диффузные изменения бронхов в виде неровностей контуров, неравномерности просве­та. Бронхи были вытянуты или укорочены, по ходу их встречались четкообразные утолщения, отсутствовало постепенное истончение бронхов соответственно их по­рядкам — изменение ширины просвета происходило скачкообразно. Бронхи 3—5 по­рядка бывали резко утончены либо расширены.

Бронхоэктазы были мешотчатыми, цилиндрическими или смешанными.

У некоторых больных были сочетанные изменения, свойственные обоим упомяну­тым заболеваниям.

Следует отметить, что, несмотря на наличие некоторых переходных форм, вы­деление этих трех групп представляется вполне обоснованным и при изучении бронхо­грамм не вызывает затруднений.

Распределение больных в зависимости от характера процесса и пола приводится в таблице 1.

Таблица 1

Диагноз	Мужчины	Женщины	Всего
Деформирующий бронхит	38/6	20/4	58/101
Бронхоэктазы  Бронхоэктазы в сочетании	20/7	13/8	33/15
с деф. бронхитом   Рак в сочетании с бронхоэктазами	43/8	20/6	63/14
	5	—	5
Рак в сочетании с деф. бронхитом	4	1	5
Тбк главного бронха, вызвавший бронхоэктазы	1	—	1
Всего	111/21	54/18	165/39

У 13 больных с выраженной клиникой хронической пневмонии бронхиальное дерево на бронхограммах оказалось неизмененным.

Как видно, хронические легочные заболевания являются печальной привилегией мужчин — они болеют вдвое чаще. У детей эта разница почти не определяется. Высокая частота заболеваний у мужчин, вероятно, объясняется большей функцио­нальной жизненной нагрузкой и воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (большинство больных мужчин курило).

В клинике легочных заболеваний важное место занимает вопрос о локализации поражения. Большинство авторов указывает на более частое заболевание левого легкого. Подчеркивается также частота двусторонних поражений, особенно в детском возрасте (Д. С. и Л. Д. Линденбратен, 1957; Ю. Ф. Домбровская, 1957; и др.).

Частота правосторонних, левосторонних больных представлена на таблице 2.

Таблица 2

I. Бронхоэктазии

а) 1.Правосторонние                                       25

    2.Левосторонние                                         61

    3.Двусторонние                                           10

В том числе: бронхоэктазии

как осложнение тбк или исход

лечения тбк (иск. пневмото­ракс, эмпиема)     3

б)Бронхоэктазии в сочетании с раком:

1. Правосторонние                                        4
2. Левосторонние                                          1

в)Бронхоэктазии в сочетании

с тбк, стенозом бронха справа                       1

Всего                                                            102

II. Деформирующий бронхит

а)  1. Правосторонний                                    9

2. Левосторонний                                       15
3. Двусторонний                                         34

    В том числе: 

   1. Односторонний деформирующий

   бронхит в  связи с тбк

   (иск. невмоторакс плевры, фиброз и пр.)    5

   2. Деформирующий бронхит в связи

   с абсцессом легкого                                      2

   3.Абсцесс легкого на фоне двустороннего

   деформирующе­го бронхита                         4

  4.Деформирующий бронхит вследствие

   сдавления бронха аневризмой аорты         1

б) Деформирующий бронхит в со­четании с раком

1. Правосторонний                                       6
2. Левосторонний                                         4

Всего                                                              68

На основании данных таблицы 2 можно сделать следующие выводы:

1.Бронхоэктазы имеют преимущественно левостороннюю локализацию, что пол­ностью совпадает с литературными данными.

2.Двусторонняя локализация бронхоэктазов встречалась у наших больных зна­чительно реже, чем у других авторов.

3.Деформирующий бронхит — по преимуществу двусторонний диффузный про­цесс. Односторонний процесс нередко бывает следствием (исходом) другой легочной патологии (туберкулез легких, абсцедирующая пневмония и пр.).

Как нередко бывает, число нозологических форм оказывается большим, чем число их симптомов. Это, естественно, создает значительные дифференциально-диагности­ческие трудности, что в полной мере относится к легочной патологии. Если раньше врача полностью удовлетворяла формулировка диагноза в общем виде, например, «хроническое легочное нагноение», то в настоящее время, в связи с возросшими воз­можностями легочной хирургии, этим удовлетвориться невозможно. Как известно, не­которые заболевания легких полностью излечиваются оперативно. Не удивительно, что бронхографический метод исследования, полностью разработанный еще в 30-е го­ды, лишь сейчас занимает должное место в ряду других диагностических приемов. В сущности, только этот метод дает возможность составить ясное представление о наличии или отсутствии сформировавшихся бронхоэктазов, подлежащих устранению хирургическим путем. Другие виды рентгенологического исследования, включая и то­мографию, имеют в этом плане значительно меньшую ценность.

Бронхографическое исследование играет роль не только в решении вопроса об оперативном лечении больного. Нередко оно может иметь существенное значение при экспертизе трудоспособности. Это важно как в случаях недооценки тяжести заболе­вания, так и при нередкой гипердиагностике бронхоэктатической болезни.

Больной Г., помощник машиниста, 32 лет, в течение последних двух лет несколько раз освобождался от работы в связи с диагнозом «Обострение бронхоэктатической болезни», и его отстранили от работы, связанной с движением поездов. При бронхо­графическом же исследовании никаких бронхоэктазов обнаружено не было. Очевидно, больной страдал обострениями хронической интерстициальной пневмонии.

С аналогичной ситуацией мы встретились еще у 12 больных.

Едва ли следует доказывать, что метод бронхографии, как и всякий другой ме­тод исследования, имеет свои пределы и, используемый без сопоставления с клини­ческой симптоматикой, может привести к грубым ошибкам.

Так, больной Б., 44 лет, поступил в отделение по поводу неспецифической легоч­ной чахотки. При рентгенологическом исследовании было установлено «мертвое» легкое слева, на бронхограмме — тотальные бронхоэктазы. Состояние больного про­грессивно ухудшалось, и через 2 месяца он скончался. На вскрытии был обнаружен рак средне-грудного отдела пищевода, прораставший в левый стволовой бронх; за счет распада опухоли проходимость бронха полностью восстановилась.

До сего времени остается дискуссионным вопрос о связи хронического деформи­рующего бронхита с бронхоэктатической болезнью. Большинство авторов (И. В. Да­выдовский, 1939; И. К. Есипова, 1956; П. А. Куприянов, 1952; С. Л. Либов с сотр., 1957) считает, что речь может идти лишь о различных стадиях одного процесса. При этом надо иметь в виду, что эти выводы строятся в основном на данных пато­гистологии. К сожалению^ субстрат этого исследования — микропрепарат не всегда отражает изменения, наблюдающиеся в целом органе. Вот почему мы полагаем, что хронический деформирующий бронхит в гистологическом аспекте может отличаться от деформирующего бронхита в бронхографическом изображении. Следует добавить, что цитированные выше исследователи основывали свои выводы на данных патогистоло­гии и не сопоставляли их с результатами бронхографических исследований, а в рабо­тах, посвященных специально бронхографии, вопросы хронического бронхита и хро­нической пневмонии трактуются в основном с позиции патогистолога (Ю. Н. Соко­лов и Л. С. Розенштраух, 1958). Нам представляется для клинических целей более целесообразным анализ патологии бронхиального дерева по данным бронхографии.

Для удобства такого анализа приводим следующее сопоставление (см. табл. 1) поражений бронхиального дерева деформирующим бронхитом и бронхоэктазами: 1) бронхоэктазы без деформирующего бронхита; 2) бронхоэктазы в сочетании с де­формирующим бронхитом и 3) деформирующий бронхит без бронхоэктазов.

Сочетание деформирующего бронхита и бронхоэктазов встречается примерно в 2 раза чаще, чем изолированные бронхоэктазы.

Обращает на себя внимание, что тотальные бронхоэктазы и поликистоз справа, которые расцениваются обычно как врожденная патология, среди наших больных у 9 из 10 наблюдались одновременно с тотальным левосторонним деформирующим бронхитом. Создается впечатление, что деформирующий бронхит и бронхоэктазы не всегда являются последовательными стадиями одного и того же процесса, а могут существовать одновременно и независимо друг от друга в качестве следствия хрони­ческого воспаления.

О том, что хронический деформирующий бронхит может быть и конечной ста­дией бронхосклероза, свидетельствует бронхограмма больного С., 58 лет, где опре­деляется чрезвычайно резко выраженный деформирующий бронхит с отдельными мел­кими эктазиями.

Это весьма важное обстоятельство, так как деформирующий бронхит в остав­шихся после операции отделах легкого обычно не ухудшает течение послеоперацион­ного периода.

Таким образом, хроническая неспецифическая пневмония, выражающаяся рентгено­логически нерезко выраженным склерозом легочной ткани и деформацией бронхи­ального дерева, по нашему мнению, сама по себе не должна служить объектом хи­рургического вмешательства. По данным В. И. Стручкова, у 19,1% больных в удален­ных препаратах — деформирующий бронхит.

При отсутствии бронхоэктазов показаниями к резекции легкого является выра­женный и длительно существующий ателектаз легочной ткани. Мы наблюдали 3 таких больных, из которых двое были оперированы.

Не вызывает сомнений то обстоятельство, что коллапсотерапия туберкулеза лег­ких, а также специфические эмпиемы плевры нередко приводят к вторичным измене­ниям бронхиального дерева (см. табл. 2). Однако утверждение некоторых авторов о том, что туберкулезный лимфаденит у детей нередко является причиной бронхоэкта­тической болезни, с нашей точки зрения, остается дискуссионным. При тщательном клинико-рентгенологическом изучении историй болезни наших больных, в том числе 39 детей, мы лишь у двух могли предположить со значительной долей вероятности, что причиной бронхоэктазов является туберкулезный лимфаденит. Так, например, больной Р., 25 лет, в детстве болел правосторонним туберкулезным лимфаденитом, состоял на учете у фтизиатров. На обзорном снимке обнаружен поликистоз верхней доли правого легкого и петрификат у верхнего полюса корня правого легкого. На брон­хограмме верхнедолевой бронх представляется как бы ампутированным. При опе­рации обнаружено, что указанный бронх был сдавлен петрифицированными лимфо­узлами. Гистологически в указанных лимфоузлах — хронический туберкулезный процесс.

Нельзя не отметить, что все наблюдавшиеся нами дети и юноши длительное вре­мя находились на учете в туберкулезных диспансерах, госпитализировались в проти­вотуберкулезные стационары при отсутствии реальных данных, свидетельствующих об активном специфическом процессе. По данным С. И. Волчка, в отношении 85% де­тей с хронической пневмонией имела место гипердиагностика туберкулеза легких.

О частоте врожденных бронхоэктазов мнения авторов резко расходятся (от 1 на 89 больных у С. Л. Либова до 80% у Зауэрбруха). Мы склонны полагать, что врожденные бронхоэктазы встречаются чаще, чем указывают многие современные авторы. Важность этого вопроса диктует необходимость сделать его предметом спе­циального сообщения.

Заключение

В дифференциальной диагностике хронических легочных нагноений решающее место принадлежит бронхографическому методу исследования.

Мы не можем согласиться с утверждением большинства авторов, что хрониче­ский деформирующий бронхит и бронхоэктазы суть последовательные стадии одного и того же процесса. Они могут существовать параллельно, деформирующий бронхит может остаться конечным исходом легочного склероза. В ряде случаев хроническая интерстициальная пневмония ограничивается легочной тканью без рентгенологически выявляемого перехода на бронхи. Из этого вытекает, что оперативному лечению, как правило, подлежат участки легкого со сформировавшимися бронхоэктазами, гораздо реже — участки ателектаза. При наличии умеренного пневмосклероза с деформиру­ющим бронхитом вопрос об операции должен, очевидно, решаться на основе динами­ки процесса (в первую очередь, с позиций онколога).

На наш взгляд, не вызывает сомнений полиэтиологичность бронхоэктатической болезни, которая может возникать вследствие хронической неспецифической пневмо­нии, туберкулеза и нередко пороков развития бронхиального дерева; бронхоэктазы могут осложнять течение некоторых форм рака и туберкулеза. Туберкулезный лимфа­денит, по нашему мнению, весьма редко является причиной бронхоэктатической болезни.

[1] В знаменателе — дети до 16 лет.