Secondary flora in pulmonary tuberculosis

Abstract

There is no consensus on the importance of secondary flora in pulmonary tuberculosis. Some believe that the secondary flora can have a significant impact on the outcome and development of the tuberculous process, while others deny the pathogenetic role of secondary infection.

Full Text

О значении вторичной флоры при туберкулезе легких нет единого мнения. Одни считают, что вторичная флора может оказывать значительное влияние на исход и развитие туберкулезного процесса, другие отрицают патогенетическую роль вторич­ной инфекции.

Система верхних дыхательных путей обычно инфицирована и населена разнооб­разными микробами, которые могут представлять определенную опасность, проникая в пораженные туберкулезом участки легких.

По данным А. И. Струкова (1948), К. А. Дели (1950), Rich(1944), вблизи спе­цифических очагов поражения в 90% обнаруживаются специфические и неспецифи­ческие повреждения бронхов, которые, по-видимому, могут служить входными воро­тами для вторичной инфекции.

Широкое применение антибактериальных препаратов, особенно стрептомицина, являющегося антибиотиком широкого спектра действия, губительно влияет на нор­мальную флору дыхательных путей и создает условия для развития естественно устойчивых микробов. Применяемая антибактериальная терапия изменяет обмен не только микро-, но и макроорганизма, вызывая в нем состояние, сходное с авитами­нозом. Совокупность этих факторов действует у туберкулезных больных, которые длительно болеют и лечатся антибактериальными препаратами.

Мы изучали неспецифическую микрофлору, выделенную из мокроты больных, страдающих туберкулезом легких, и определяли лекарственную устойчивость и па­тогенность выделенных микроорганизмов.

Мокрота исследовалась в первые 3—4 часа. Гнойные комочки мокроты засева­лись в сахарно-сывороточный бульон (для определения микробной ассоциации) и на желточно-солевой агар Чистовича (для выделения стафилококка). Выросшие культуры идентифицировались, определялась их чувствительность к антибактериаль­ным препаратам, применяющимся в нашей клинике (к стрептомицину, пенициллину, левомицетину, биомицину, тетрациклину).

Одним из доказательств участия гноеродной флоры в воспалительном процессе является обнаружение ее в мокроте туберкулезных больных. При бактериоскопическом и бактериологическом исследовании мокроты 400 больных различными форма­ми туберкулеза обильная флора была обнаружена у 50%, умеренная — у 30% и скудная — у 20%.

Значительное количество микрофлоры чаще обнаруживалось у больных с фиб­розно-кавернозной и диссеминированной формой, реже при инфильтративно-пневмо­нической и очаговой. У бациллярных больных вторичная микрофлора выделялась в 6 раз чаще, чем у абациллярных.

Если в доантибактериальную эру по частоте высеваемости из мокроты на пер­вом месте был стрептококк, затем пневмококк и стафилококк (М. И. Штуцер, 1925; И. А. Шабад, 1896 и Др.), то при лечении антибактериальными препаратами чаще обнаруживался стафилококк (85%) или стафилококк в ассоциации со стрептококком, реже другая флора (пневмококк — 5%, дрожжевые грибки — 4%, грамположительная палочка — 3%).

Столь частое обнаружение стафилококка в клинике туберкулеза согласуется с данными многих авторов (М. Ж Барбер, 1955; В. М. Афанасьева, 1960; А. 3. Смолянская, 1962; Н. А. Шмелев, 1963; П. Н. Кашкин, 1964 и др.), которые указывают на возрастающую роль стафилококковой инфекции в последнее время и придают ей большое значение в этиологии воспалительных и нагноительных процессов в легких.

Weckman, Gatlin(1957), Salvo(1958), Alexandr (1962), E. В. Грицевская (1964) пришли к выводу, что из всех критериев патогенности чаще совпадают гемотоксиче­ская функция, способность к плазмокоагуляции, ДНК-азная и лецитиназная актив­ность. Что касается ДНК-азной активности, то она рекомендуется этими авторами как тест, дополняющий и даже заменяющий определение плазмокоагулирующей ак­тивности.

Производя посев мокроты на желточно-солевой агар с целью обнаружения ле­цитиназы, мы имели возможность через 24 часа получить предварительные данные о патогенности штамма. После выделения чистой культуры стафилококка определя­лась его гемолитическая способность на чашках с 5% кровяным агаром, плазмоко- лгуляционная способность и, наконец, ДНК-азная активность по методу Джеффриса.

Применяя вышеуказанные тесты, мы из 190 штаммов стафилококка у 97 (51%) выявили патогенность. Лецитиназная и гемолитическая активность совпала в 94,8%, лецитиназная и плазмокоагуляционная — в 97%. В 98,9% установлена полная кор­реляция между коагулазной и ДНК-азной активностью. Наши результаты подтверж­дают данные вышеуказанных авторов о том, что на основании ДНК-азной актив­ности можно отличить коагулазоположительные штаммы от коагулазоотрицатель­ных, и поэтому метод Джеффриса может применяться для идентификации патоген­ных стафилококков.

У 248 штаммов (72,9%) обнаружена устойчивость к стрептомицину, у 249 (73,2%)—к пенициллину, у 220 (64,7%)—к тетрациклину, у 177 (52%)—к био­мицину, у 123 (36,3%)—к левомицетину. Устойчивость, как правило, проявлялась одновременно к 3—4—5 антибактериальным препаратам. Среди патогенных штам­мов устойчивые формы выделялись чаще, чем среди непатогенных. Так, из 97 пато­генных культур только 4 оказались чувствительными к антибактериальным препа­ратам, остальные 93 были устойчивыми (к одному препарату—14, к двум—22, к трем — 8, к четырем — 23, к пяти — 26).

Признак пигментообразования как тест патогенности является устарелым, так как среди патогенных штаммов в 20% обнаружился белый стафилококк. Ошибочно считать, что апигментные или белые штаммы стафилококка являются непатогенными (Г. В. Выгодчиков, 1961; Г. И. Чистович, 1964). Потерю способности образовывать золотистый пигмент связывают с действием антибактериальных препаратов (И. С. Буяновская, А. Н. Шнеерсон, Н. А. Андреева, 1959). Нам не удалось также отметить зависимости между пигментообразованием и устойчивостью.

Таким образом, изучение нашего материала показывает, что вторичная флора при туберкулезе имеет немаловажное значение. Отражением этого является доволь­но большой процент обнаружения патогенного стафилококка, который может воз­действовать на организм комплексом токсинов, ферментов и антигенных субстанций (Г. Н. Чистович, 1964). Помимо участия в воспалительно-нагноительном процессе, стафилококк, возможно, играет определенную роль в возникновении токсико-аллер­гического состояния, сенсибилизируя организм (Н. А. Шмелев, 1963). Все это ука­зывает на практическую важность определения характера флоры мокроты у тубер­кулезного больного, а данные об устойчивости к антибактериальным препаратам; позволяют выбрать более правильную схему лечения.