Холедохолитиаз у больных, перенесших холецистэктомию

Аннотация

Успехи хирургов в области лечения каменного холецистита открыли реальные возможности предупредить грозные его осложнения. И тем не менее, проблема лечения больных холециститом сохраняет свою актуальность. В дискуссиях по данному вопросу нередко забывается относительность консервативной терапии и последствия, к которым приводит длительно существующий каменный холецистит. Этим и можно объяснить, что среди предъявляющих жалобы после холецистэктомии высокий процент составляют больные, оперированные по поводу осложненного холецистита (в наших наблюдениях 37,2%).

Полный текст

Успехи хирургов в области лечения каменного холецистита открыли реальные возможности предупредить грозные его осложнения. И тем не менее, проблема лечения больных холециститом сохраняет свою актуальность. В дискуссиях по данному вопросу нередко забывается относительность консервативной терапии и последствия, к которым приводит длительно существующий каменный холецистит. Этим и можно объяснить, что среди предъявляющих жалобы после холецистэктомии высокий процент составляют больные, оперированные по поводу осложненного холецистита (в наших наблюдениях 37,2%). Естественно, что при таких условиях эффективность холецистэктомии нельзя рассматривать с позиций только результатов хирургического вмешательства в лечении холецистита. Она отражает и действие консервативных методов, и правильность врачебной тактики, и своевременность операции (последнее является наиболее важным). В статистике плохих результатов холецистэктомии первое место занимают пока рецидивы камней, в особенности холедохолитиаз. Правда, при современных методах операционной диагностики частота его постепенно теряет значение, однако серьезность прогноза по-прежнему остается и требует в той же степени внимания к вопросу его раннего распознавания. Это чаще «ложные рецидивы» —не замеченные хирургом при операции камни, локализованные в анатомически деформированных, с измененным просветом и отечной слизистой протока. При сложных условиях операции (перфорация желчного пузыря, перитонит, обширные инфильтраты), как сообщает Н. И. Серебрякова, и при множественных мелких камнях «ложные рецидивы» холедохолитиаза более всего вероятны.

По данным Л. Глоцуал, у 35% больных каменным холециститом одновременно обнаруживаются камни и в желчных протоках и у 8—10% — гепатиколитиаз. Эти больные и могут быть потенциальным источником «ложных рецидивов» холедохолитиаза.

Из историй болезни 20 наблюдавшихся нами больных, страдающих холедохолитиазом, стало известно, что их средний возраст к началу заболевания составил 38,2 года, в момент операции—50 лет, что свидетельствует о большой продолжительности дооперационного периода. Показаниями к холецистэктомии были: абсолютные (флегмонозный холецистит) —у 5, прямые (механическая желтуха, холангит)—у 9, относительные (чрезвычайные боли) —у 6 больных. У 16 чел. удаленный желчный пузырь содержал множественные камни (до 250), у 4—1—3 крупных камня. У 4 больных произведена холецистэктомия и холедохотомия с удалением 1—2 камней из желчного протока.

Клиника неосложненного холедохолитиаза на отдельных сроках холецистэктомии становится довольно характерной уже с момента его первых обострений. В картине болезни доминируют желчная колика, повышение температуры, завершающая колику желтуха и умеренное увеличение печени. Наличие всех симптомов не обязательно для каждого болеющего холедохолитиазом. У 2 из 20 наших больных были обострения холедохолитиаза без повышения температуры, у 6 — без желтухи, у 4 — без заметного увеличения печени. В случае, описанном 3. А. Бондарь, холедохолитиаз проявил себя только обтурационной желтухой, при этом никаких болей не было.

Для холедохолитиаза характерна эпизодичность клинических проявлений. У таких больных желчная колика длилась от 15 минут до 5—7 часов, иногда сутки и больше. С прекращением острых болей нормализовалась и температура. Лихорадочный период продолжался от 1 до 4 суток. Обтурационная желтуха разной интенсивности, от слегка заметной до выраженной, появлялась через несколько часов от начала болей или на 2-е сутки и исчезала через 5—10 дней и раньше.

Физикальная симптоматика холедохолитиаза не всегда наглядна. Диагностическое значение имеет исследование печени. Она реагирует на холедохолитиаз почти во всех случаях: увеличивается, выступает из-под края ребер на 2—4 см, редко больше. С улучшением оттока желчи размеры печени заметно сокращаются. При длительном холедохолитиазе печень уплотнена, край ее утолщен. Эти изменения в печени, как показали эксперименты А. Фишера, происходят вследствие застоя желчи и развития перикапиллярного фиброза.

В фазе обострения холедохолитиаза часто отмечаются положительные симптомы Руткевича и Ортнера, глубокая болезненность в холедохопанкреатической области. Эти симптомы в известной степени отражают активность воспаления и перивисцеральные изменения. Лабораторная функциональная диагностика раскрывает влияние холедохолитиаза на желчевыводящие пути, печень, поджелудочную железу, желудок и на всю пищеварительную систему.

Диагноз холедохолитиаза на отдаленных сроках холецистэктомии подтверждается прежде всего анамнестическими данными. 15 из 20 наших больных не могли отметить различий в до- и послеоперационной картине болезни. Аналогия клиники с типичным желчнокаменным синдромом (колика, лихорадка, желтуха, увеличенная печень) дает все основания предположить холедохолитиаз.

Бесспорное преимущество остается за рентгенологической диагностикой. После внутривенного введения билигноста у 14 из 16 обследованных на холангиограммах получено изображение протоков с признаками функциональных и анатомических изменений в них, у 10—тени конкрементов в желчных путях. При характерной клинической картине диагностическую ценность представляют и косвенные рентгенологические симптомы. В дальнейшем у одной из 4 наших больных с косвенными холангиографическими данными через кишечник вышел камень.

Дифференциальный диагноз холедохолитиаза неоднократно вызывал у нас затруднения. Сходная с холедохолитиазом клиническая картина наблюдалась и при рецидивирующем панкреатите, стриктурах внепеченочных желчных путей, при спаечной непроходимости кишечника и в одном случае рака желчного протока, возникшего у женщины 51 года на 5-м году после холецистэктомии.

Холедохолитиаз у перенесших холецистэктомию больных имеет три фазы течения: фазу малых симптомов, фазу рецидивов и фазу осложнений.

В первой фазе больные отмечают чувствительность к погрешностям в диете, плохо переносят жирную пищу, физическую нагрузку, волнения. При этом они испытывают давление, тяжесть или покалывания в правом подреберье, в подложечной области, жалуются на метеоризм, запоры. Вскоре после операции (2 недели) или после более длительного благоприятного периода (до 8 лет в наших случаях) вновь появлялись симптомы желчнокаменной болезни: колики, желтуха, лихорадка, лейкоцитоз.

Перемещения камней, что чаще всего и вызывает рецидивы желчнокаменной колики, в сочетании с дисфункцией желчевыводящих путей и с анатомическими отклонениями становятся причиной новых осложнений. Они наблюдались у 15 из 20 больных.

У 10 больных осложнения холедохолитиаза возникли после многократных обострений, у 5 —при первом обострении. Первое место в ряду осложнений холедохолитиаза занимает обтурационная желтуха (14 больных). Степень желтухи и ее прогноз определяются основным патологическим процессом. У наших больных наблюдалось ущемление камня в сосочке Фатера, фиброз сфинктера Одди, холангит, холангио-панкреатит, перитонит. При ущемлении камня в сосочке желчнокаменная колика, как правило, не купировалась. Ослабление болей под влиянием атропина и наркотиков сменялось их новым усилением. Желтуха нарастала, лихорадка сопровождалась ознобом. В периферической крови отмечался лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Появлялись грозные симптомы острой печеночной дистрофии.

Исход холедохолитиаза, так же как и весь ход болезни, имеет в каждом случае свои особенности. У 2 больных камни отошли через кишечник и наступило выздоровление. Улучшение от консервативного лечения с клинической ремиссией, прослеженной от 2 до 8 лет, получено у 5 больных. У 13 больных консервативное лечение не дало обнадеживающих результатов. В течение первых двух лет после холецистэктомии 7 из них повторно оперированы, при этом 4 с неблагоприятным исходом операции. Миграция камней в кишечник вызвала в 2 случаях обтурационную непроходимость тонкой кишки, флегмону ее и перитонит. Через 3,5 года и через 7 лет у 2 повторно оперированных больных снова наступили рецидивы холедохолитиаза. Одна из них оперирована 3-й раз, вполне удовлетворительные отдаленные результаты этой операции прослежены 2 года. Таким образом, прогноз холедохолитиаза в большинстве случаев серьезный, но далеко не безнадежный.

В профилактике холедохолитиаза значительная, если не главная, роль принадлежит терапевтическим мероприятиям. Хирургическое вмешательство способствует обострению вторичных при холецистите патологических процессов. Это становится новым препятствием для компенсации оттока желчи, способствует рецидивам инфекции и рецидивам камней. Отсюда вытекает, что профилактика холедохолитиаза невыполнима без своевременной холецистэктомии.