Choledocholithiasis in patients who have undergone cholecystectomy

Abstract

Surgical advances in the treatment of stone cholecystitis have opened up real possibilities of preventing its formidable complications. Nevertheless, the treatment of patients with cholecystitis remains an urgent issue. In discussions on this issue, the relativity of conservative therapy and the consequences of prolonged stone cholecystitis are often forgotten. This may explain the high proportion of patients who have undergone surgery for complicated cholecystitis after cholecystectomy (37.2% in our observations).

Full Text

Успехи хирургов в области лечения каменного холецистита открыли реальные возможности предупредить грозные его осложнения. И тем не менее, проблема лечения больных холециститом сохраняет свою актуальность. В дискуссиях по данному вопросу нередко забывается относительность консервативной терапии и последствия, к которым приводит длительно существующий каменный холецистит. Этим и можно объяснить, что среди предъявляющих жалобы после холецистэктомии высокий процент составляют больные, оперированные по поводу осложненного холецистита (в наших наблюдениях 37,2%). Естественно, что при таких условиях эффективность холецистэктомии нельзя рассматривать с позиций только результатов хирургического вмешательства в лечении холецистита. Она отражает и действие консервативных методов, и правильность врачебной тактики, и своевременность операции (последнее является наиболее важным). В статистике плохих результатов холецистэктомии первое место занимают пока рецидивы камней, в особенности холедохолитиаз. Правда, при современных методах операционной диагностики частота его постепенно теряет значение, однако серьезность прогноза по-прежнему остается и требует в той же степени внимания к вопросу его раннего распознавания. Это чаще «ложные рецидивы» —не замеченные хирургом при операции камни, локализованные в анатомически деформированных, с измененным просветом и отечной слизистой протока. При сложных условиях операции (перфорация желчного пузыря, перитонит, обширные инфильтраты), как сообщает Н. И. Серебрякова, и при множественных мелких камнях «ложные рецидивы» холедохолитиаза более всего вероятны.

По данным Л. Глоцуал, у 35% больных каменным холециститом одновременно обнаруживаются камни и в желчных протоках и у 8—10% — гепатиколитиаз. Эти больные и могут быть потенциальным источником «ложных рецидивов» холедохолитиаза.

Из историй болезни 20 наблюдавшихся нами больных, страдающих холедохолитиазом, стало известно, что их средний возраст к началу заболевания составил 38,2 года, в момент операции—50 лет, что свидетельствует о большой продолжительности дооперационного периода. Показаниями к холецистэктомии были: абсолютные (флегмонозный холецистит) —у 5, прямые (механическая желтуха, холангит)—у 9, относительные (чрезвычайные боли) —у 6 больных. У 16 чел. удаленный желчный пузырь содержал множественные камни (до 250), у 4—1—3 крупных камня. У 4 больных произведена холецистэктомия и холедохотомия с удалением 1—2 камней из желчного протока.

Клиника неосложненного холедохолитиаза на отдельных сроках холецистэктомии становится довольно характерной уже с момента его первых обострений. В картине болезни доминируют желчная колика, повышение температуры, завершающая колику желтуха и умеренное увеличение печени. Наличие всех симптомов не обязательно для каждого болеющего холедохолитиазом. У 2 из 20 наших больных были обострения холедохолитиаза без повышения температуры, у 6 — без желтухи, у 4 — без заметного увеличения печени. В случае, описанном 3. А. Бондарь, холедохолитиаз проявил себя только обтурационной желтухой, при этом никаких болей не было.

Для холедохолитиаза характерна эпизодичность клинических проявлений. У таких больных желчная колика длилась от 15 минут до 5—7 часов, иногда сутки и больше. С прекращением острых болей нормализовалась и температура. Лихорадочный период продолжался от 1 до 4 суток. Обтурационная желтуха разной интенсивности, от слегка заметной до выраженной, появлялась через несколько часов от начала болей или на 2-е сутки и исчезала через 5—10 дней и раньше.

Физикальная симптоматика холедохолитиаза не всегда наглядна. Диагностическое значение имеет исследование печени. Она реагирует на холедохолитиаз почти во всех случаях: увеличивается, выступает из-под края ребер на 2—4 см, редко больше. С улучшением оттока желчи размеры печени заметно сокращаются. При длительном холедохолитиазе печень уплотнена, край ее утолщен. Эти изменения в печени, как показали эксперименты А. Фишера, происходят вследствие застоя желчи и развития перикапиллярного фиброза.

В фазе обострения холедохолитиаза часто отмечаются положительные симптомы Руткевича и Ортнера, глубокая болезненность в холедохопанкреатической области. Эти симптомы в известной степени отражают активность воспаления и перивисцеральные изменения. Лабораторная функциональная диагностика раскрывает влияние холедохолитиаза на желчевыводящие пути, печень, поджелудочную железу, желудок и на всю пищеварительную систему.

Диагноз холедохолитиаза на отдаленных сроках холецистэктомии подтверждается прежде всего анамнестическими данными. 15 из 20 наших больных не могли отметить различий в до- и послеоперационной картине болезни. Аналогия клиники с типичным желчнокаменным синдромом (колика, лихорадка, желтуха, увеличенная печень) дает все основания предположить холедохолитиаз.

Бесспорное преимущество остается за рентгенологической диагностикой. После внутривенного введения билигноста у 14 из 16 обследованных на холангиограммах получено изображение протоков с признаками функциональных и анатомических изменений в них, у 10—тени конкрементов в желчных путях. При характерной клинической картине диагностическую ценность представляют и косвенные рентгенологические симптомы. В дальнейшем у одной из 4 наших больных с косвенными холангиографическими данными через кишечник вышел камень.

Дифференциальный диагноз холедохолитиаза неоднократно вызывал у нас затруднения. Сходная с холедохолитиазом клиническая картина наблюдалась и при рецидивирующем панкреатите, стриктурах внепеченочных желчных путей, при спаечной непроходимости кишечника и в одном случае рака желчного протока, возникшего у женщины 51 года на 5-м году после холецистэктомии.

Холедохолитиаз у перенесших холецистэктомию больных имеет три фазы течения: фазу малых симптомов, фазу рецидивов и фазу осложнений.

В первой фазе больные отмечают чувствительность к погрешностям в диете, плохо переносят жирную пищу, физическую нагрузку, волнения. При этом они испытывают давление, тяжесть или покалывания в правом подреберье, в подложечной области, жалуются на метеоризм, запоры. Вскоре после операции (2 недели) или после более длительного благоприятного периода (до 8 лет в наших случаях) вновь появлялись симптомы желчнокаменной болезни: колики, желтуха, лихорадка, лейкоцитоз.

Перемещения камней, что чаще всего и вызывает рецидивы желчнокаменной колики, в сочетании с дисфункцией желчевыводящих путей и с анатомическими отклонениями становятся причиной новых осложнений. Они наблюдались у 15 из 20 больных.

У 10 больных осложнения холедохолитиаза возникли после многократных обострений, у 5 —при первом обострении. Первое место в ряду осложнений холедохолитиаза занимает обтурационная желтуха (14 больных). Степень желтухи и ее прогноз определяются основным патологическим процессом. У наших больных наблюдалось ущемление камня в сосочке Фатера, фиброз сфинктера Одди, холангит, холангио-панкреатит, перитонит. При ущемлении камня в сосочке желчнокаменная колика, как правило, не купировалась. Ослабление болей под влиянием атропина и наркотиков сменялось их новым усилением. Желтуха нарастала, лихорадка сопровождалась ознобом. В периферической крови отмечался лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Появлялись грозные симптомы острой печеночной дистрофии.

Исход холедохолитиаза, так же как и весь ход болезни, имеет в каждом случае свои особенности. У 2 больных камни отошли через кишечник и наступило выздоровление. Улучшение от консервативного лечения с клинической ремиссией, прослеженной от 2 до 8 лет, получено у 5 больных. У 13 больных консервативное лечение не дало обнадеживающих результатов. В течение первых двух лет после холецистэктомии 7 из них повторно оперированы, при этом 4 с неблагоприятным исходом операции. Миграция камней в кишечник вызвала в 2 случаях обтурационную непроходимость тонкой кишки, флегмону ее и перитонит. Через 3,5 года и через 7 лет у 2 повторно оперированных больных снова наступили рецидивы холедохолитиаза. Одна из них оперирована 3-й раз, вполне удовлетворительные отдаленные результаты этой операции прослежены 2 года. Таким образом, прогноз холедохолитиаза в большинстве случаев серьезный, но далеко не безнадежный.

В профилактике холедохолитиаза значительная, если не главная, роль принадлежит терапевтическим мероприятиям. Хирургическое вмешательство способствует обострению вторичных при холецистите патологических процессов. Это становится новым препятствием для компенсации оттока желчи, способствует рецидивам инфекции и рецидивам камней. Отсюда вытекает, что профилактика холедохолитиаза невыполнима без своевременной холецистэктомии.