Clinical value of serological studies

Abstract

Serological studies in syphilis have opened a new era in diagnosis, in the recognition of the latent forms of the process. It is quite clear that the task of the researchers was to clarify the essence of these reactions, to clarify their formulation and at the same time to significantly simplify the technique for the possibility of their wider application.

Full Text

Серологические исследования при сифилисе открыли новую эпоху в диагностике, в распознавании скрытых форм процесса. Вполне понятно, что задача исследователей была разъяснить сущность этих реакций, уточнить их постановку и вместе с тем значительно упростить технику для возможности более широкого их применения.

В теоретическом обосновании серореакций мы до сих пор не имеем вполне удовлетворяющей нас трактовки, но громадное количество предложенных реакций значительно облегчает нам во многих случаях и диагностику.

Количество серологических лабораторий в СССР за последние годы значительно увеличилось, однако они еще не заняли в системе здравоохранения соответствующего места. Отдаленность ряда районных центров и отдельных пунктов от серологических лабораторий делают необходимым ряд организационных выводов. Последние станут более ясными после выявления ценности серореакций в диагностике сифилиса и выявлении скрытых форм.

Накопившаяся литература уже достаточно выявила ценность отдельных серореакций. Здесь необходимо иметь в виду реакцию Вассермана и ее модификация (в особенности реакцию Григорьева—Раппопорта) и уже зарекомендовавшие себя упрощенные реакции, как Закс-Георги, Кана, Мейнике, цитохоль и др.

Существующая „комплексная" серодиагностика сифилиса, возглавляемая реакцией Вассермана,—сложна по технике, требует наличия лабораторных животных (морские свинки, баран, кролики), оборудованной специальными электрическими приборами лаборатории и вследствие этого мало доступна. В последние годы, когда на противовенерический фронт была привлечена периферийная участковая сеть, встал вопрос о приближении лабораторной диагностики сифилиса к периферии. За эти годы шла усиленная разработка серологических методов, которые отличались бы специфичностью, чувствительностью, ясностью результатов, простотой и быстротой постановки, не требующей специального лабораторного оборудования, и могли бы быть в короткий срок изучены участковыми медицинскими кадрами. К таким методам можно отнести так называемые активные“ реакции: 1) реакция Григорьева - Раппопорт, проверенная на большом клиническом и профилактическом материале, а также в условиях села и экспедиций, 2) реакция Вайнштейна — Резниковой, 3) упрощенная методика реакции Вассермана — Калинин — Гинзбург с „активином“. Кроме „активных“ методов предлагается пользоваться некоторыми осадочными реакциями —изолированно или в комплексе. Эти реакции Кана и др. заняли прочное место в серодиагностике сифилиса.

Наш материал разработан в направлении оценки реакции преципитации по сравнению с реакцией Вассермана. Проведено 23850 серологических исследований, из которых 17328 исследований проведено в комплексе р. Вассермана, Кана, Закс-Георги и помутнения р. Мейнике, 2275 исследований в комплексе р. Вассермана и 2 осадочных (реакция цитохолевая, и р. комкообра- зования Мюллера), 4247 исследований—только осадочными реакциями: Кан, 3. Георги и Мейнике. Затем проверены все случаи, давшие положительные результаты по всем 3 осадочным реакциям, и все случаи, давшие расхождение в реакциях.

Реакция Вассермана ставилась с 3 антигенами, из которых один обязательно специфический (по инструкции). Из 3 вассермановских антигенов один прислан из центральных лабораторий (Москва, Ленинград, Харьков). Для реакций преципитации употребляли антигены, изготовленные в нашей лаборатории, предварительно проверенные на клиническом материале параллельно с антигенами, присланные из центральных лабораторий.

Наш материал, преимущественно поликлинический, разбит по группам, без детализации диагноза и предыдущего лечения; сифилис с клиническими явлениями — сюда входит также первичный сифилис, который дал значительное количество отрицательных ответов; следующая группа — сифилис в анамнезе (3478 сл.). Сюда отнесены все случаи, скрытого сифилиса как раннего, так и позднего, независимо от количества принятых курсов лечения. 13040 случаев составляют: диагностические—6046 сл., из различных лечебных учреждений, с указанием того или иного диагноза, относящегося к различным областям медицины; все остальные случаи направлялись в порядке общего клинического обследования (беременные, профилактические обследования).

Табл. 1.

Положительные и слабо-положительные реакции (%%).

Группы обследованных	Колич. случ.	Реакция Вассерм.	Реакция Закс-Георги	Реакция Кана	Реакция Мейнике- помутнен.
Сифилис с клин, явлен	810	70,4	60,6	70,4	70,2
Леченный сифилис (сифилис в анамнезе)	3478	30,9	33,9	35,4	35
Диагностические	6046	13	13,4	13,5	14,2
Обследовательские	6494	4,5	4,9	4,6	4,8
Итого:	17328

В группе „сифилис с клин, явлениями“ реакции преципитации, как реакция Кана, дают одинаковый процент положительных реакций с реакцией Вассермана (70,4%), на 0,2% отстает р. Мейнике (70,2%) и только резко отстает реакция 3.Георги (60,6%).

В группе „сифилис в анамнезе“ мы имеем несколько другую картину: все реакции преципитации дают больший процент положительных результатов по сравнению с р. В. (Кан—35,4. Мейнике — 35% и 3 -Георги 33,9%). Такая повышенная чувствительность реакций преципитаций в клинике скрытого сифилиса отмечена различными авторами и объясняется большей устойчивостью этих реакций к специфической терапии.

В двух последующих группах осадочные реакции дают несколько повышенный процент положительных результатов, что можно отнести за счет случаев латентного сифилиса, которые могли войти в эти группы.

Далее, при более подробном изучении этого материала выявился процент совпадений всех реакций и расхождений их.

Табл. 2.

№№ по пор.	Обследов. группы	Колич. случаев	Совпаден. всех реакций, как положит , так и отрицательных в проц.	Расхождение в реакц. выраж. в процен. Взяты только положит, и слабо- положит. результаты
				Реакция Вассерм	Реакция З.Геор- ги	Реакция Кана	Реакция  Мейнике- помутнен.
1	Сифилис с клинич. явлениями	810	76,2	78,7	44,5	78.9	70,4
2	Леченный сифилис (сифилис в анамнезе)	34 8	71,8	60	70	75,8	74,2
3	Диагностич.	6046	91,4	60,4	63	60,5	74,2
4	Обследоват.	6994	96,7	56,7	68,4	62,7	69,2

В группе „сифилис с явлениями" процент совпадений всех реакций равен 76,2, остальные 23,8 дали расхождение, реакции преципитаций расположились в смысле положительности таким образом: р. Кана (78,9%) дает почти одинаковый процент положительных результатов с р. Вассермана (78,7), реакция Мейнике слегка отстает (70,4) и З.Георги дает только 44,5%. По группе „сифилис в анамнезе имеем большой процент положительных результатов реакций преципитаций, на 10—15% выше по сравнению с реакцией Вассермана. В группах 3 и 4-й имеем высокий процент совпадений по диагностической (91,4) и обследовательской (96,7); что касается расхождений, то замечается повышенная чувствительность у осадочных реакций, особенно реакции Мейнике—помутнение. Эта повышенная чувствительность осадочных реакций дала расхождение от 0,1% до 13,8%. Группа „диагностическая“ была разбита по диагнозам, вернее — по направляющим кабинетам:

 Табл.3.

Диагнозы	Колич. случ.	Положительные реакции в процентах:
		Реакция Вассерма.	Реакция З.Георги	Реакция Кана	Реакция Мейника
Внутрен.заболеван. Нервные Глазные Кожные Ушные горловые заб.сифилис у родственников Диагностические	721  463  364  964  309  989  2236	10.6  13.4  27  19  23.3  12  8.1	12  13.2  29  19  20.4  12.1  8	12  13.4  29  19  25.5  12  8.4	15.1  14  31  20  24  13  8
ИТОГО:	646

В более определенных группах как кожные болезни нервные родственники сифилитиков мы имеем одинаковые данные по 3 реакциям: р.Вассермана Кана и З.Георги. Реакция Мейнике дает больший процент положительных результатов (на 1%). Группа диагностическая, охватывающая собой 2236 случаев, дает почти одинаковый процент положительных результатов (разница при р. Кана на 0,2%). В группе внутренних заболеваний и глазных реакция Вассермана отстает от осадочных, последние дают больший процент положительных результатов (от 2 до 45%). Мы имеем здесь такое же соотношение, как в группе латентного сифилиса.

Материал в 4277 случаев взят при обследовании детучреждений закрытого типа, где вначале ставились лишь осадочные реакции и только случаи положительные проверялись реакцией Вассермана.

Табл. 4

К-во случ.	Совпадение всех реакций		Расхождение в реакциях						Вассерман.
			З.Георги		Кан		М.Р		Всего (3+) (—)
	Положит.	Отри- цат.	3+ (2+)	(+) (-)	(З+) (2+)	(+)  (-)	(3+) (2+)	(+)  (-)
4247	106	4074	19	48	36	31	32	35	173	142	31

В группу детских учреждений включен также закрытый детский дом для больных сифилисом. Процент совпадений всех осадочных реакций составлял 98,3. Расхождение по всем реакциям наблюдалось в 67 случаях. По осадочным реакциям мы имели совпадение всех положительных ответов в 106 случаях; р. В. подтвердила эти результаты и дала положительный ответ дополнительно у 36, т. е. ответ р. В. был почти идентичен с реакцией Кана и Мейнике.

По полученным данным на материале в 17398 сл., исследованном в комплексе р. Вассермана, Кана, З.-Георги, Мейнике (помутнение), можно сделать вывод, что осадочные реакции Кан и Мейнике дают больший процент совпадений с р. Вассермана в группе сифилис с клин, явлениями и что они более устойчивы к специфической терапии и более чувствительны в скрытых формах сифилиса. Процент неспецифических реакций низок и отмечается только в реакции Мейнике (помутнение).

Материал в количестве 2775 случаев исследован в комплексе реакции Вассермана, цитохоль и р. комкообразования Гехт-Мюллера. Разбивка этого материала по клиническим формам сифилиса не представляет интереса; так как некоторые цифры получились очень маленькими, не дающими ясной картины, эти группы пришлось объединить в одну, названную группой клинического сифилиса, охватывающую собой всего лишь 63 случая, из которых р. Вассермана дает 48 случ. (76,2%) положительных результатов, реакции цитохолевая и Гехт-Мюллера дали 45 случ. (71%) положительных результатов. Из 526 случаев скрытого сифилиса отмечалось 248 положительных результатов по р. Вассермана, что составляет 28%, цитохоль—31%, Гехт-Мюллера— 26% Все остальные случаи вошли в группу обследовательскую (2052 случая), из которых р. Вассермана и р. цитохолевая дали одинаковый процент положительных результатов — около 9%,. р. Гехт-Мюллера 8,7%.

Одновременнно с этим нами проверена реакция Шевиака в 573 случаях. Эта реакция практически весьма удобна: она состоит в смешивании на предметном стекле капли испытуемой дефиб- ринированной крови с каплей антигена Мейнике. Для получения результатов реакции необходимо под микроскопом рассмотреть образование хлопьев.

 Табл. 5

	Вассерман.				Цитохоль			Гехт- Мюллер			Шевиак.			Общ.
	3+	2+	--		3+	2+	--	3+	2+	--	3+	2+	--
Сифилис I	3	--		5	1	--	7	--	1	7	2	--	6	8
II свежий	21	--		--	20	--	1	16	3	2	16	--	5	21
II рецидивы	2	--		1	2	--	1	3	--	--	2	--	1	3
III активный	5	1		--	6	--	--	6	--	--	6	--	--	6
ранний	31	5		64	37	2	61	33	7	60	18	7	75	110
поздний	7	6		67	18	4	58	19	4	57	8	5	67	80
Семья сифил.	2	--		20	2	--	20	2	--	20	2	--	20	22
Обследоват.	11	2		320	22	--	311	19	3	311	24	6	303	333
	32	14		477	108	6	459	98	18	457	78	18	477	573

Общее количество положительных результатов идет наравне с основной реакцией Вассермана, но разбор по отдельным клиническим формам дает значительное расхождение» В особенности это относится к группе обследовательской, где результаты р. Шевиака приближаются к реакциям цитохоль и Гехт-Мюллер. Эту реакцию нельзя еще рекомендовать периферии: она дает уменьшение положительных результатов при активном сифилисе.

Считаем целесообразным повторить ряд положений, еще недостаточно усвоенных при диагностике и лечении сифилиса. При диагностике сифилиса иногда больные становятся жертвами „крестов“. Вполне понятно, что в некоторых случаях отрицательная серологическая реакция не может служить отрицанием) сифилиса у больного. Но необходимо усвоить, что и положительный ответ серологической лаборатории не составляет еще диагноза. Врач получает ответ лаборатории: в комплексе 3 — 4 реакций—одна из них дает + или + + и, хватаясь за „соломинку“ лаборатории, проводит б-му ряд курсов специфической терапии. В настоящее время проводится массовая вассерманизация беременных и случайные „кресты“ причиняют иногда беспокойство больным, а иногда приводят и к ненужной терапии. Поэтому важно усвоить:

1) При наличии клинических явлений сифилиса серологические исследования оказывают помощь в диагностике, за исключением первичного сифилиса (первые 6 недель после начала инфекции) и третичного сифилиса, где при ограниченных очагах реакция дает и отрицательный результат. 2) В комплексе 3—4 реакций полученный ответ одной из реакций в + или ++ должен рассматриваться как отрицительный. Здесь рекомендуется повторное проведение реакции. 3) При обследовательской работе положительный результат одной из 3 реакций при отсутствии всяких клинических проявлений и отсутствии подозрительного анамнеза, тоже требует повторной проверки.

Мы считаем необходимой организацию межрайонных серологических лабораторий в сельских местностях. В них можно проводить исследования в комплексе из 3 осадочных реакций. Кроме того, необходимо внедрить в практику простейшие методы консервирования сывороток, в целях направления их в ближайшие лаборатории. Здесь может быть предложена как пересылка инактивированной сыворотки в запаянных ампулах, так и более упрощенный способ (Бутягин, Ширвинд, Васильева, Кривоносова) высушивания сывороток на бумаге.

Выводы.

1. В комплексе р. Вассермана, Закс-Георги, Кана и Мейнике—осадочные реакции дают одинаковый % положительных результатов в группе клинического сифилиса, а в скрытых формах они значительно чувствительнее по сравнению с р. В.
2. Цитохолевая реакция чувствительнее р. В. и Гехт-Мюллера в скрытых формах сифилиса. Эта реакция не дает неспецифических результатов, так же как и реакция Кана.
3. Необходимо расширить количество межрайонных серологических лабораторий для более широкого пользования ими в сельских местностях. Для практического проведения этого следует рекомендовать комплекс трех осадочных реакций (Кан,цитохоль и третья реакция Гехт-Мюллера или др.), Мейнике помутнение дает неспецифические результаты и не может быть рекомендована в качестве самостоятельной реакции.
4. Необходимо расширить направление для проведения р. В. в ближайшие лаборатории из больниц и участковых поликлиник сыворотки как в ампулах, так и на бумаге.
5. Следует преодолеть инертность здравотделов в развертывании серологических лабораторий.
6. Следует подготовить медперсонал к грамотному чтению ответов реакций.