Клиническая ценность серологических исследований

Аннотация

Серологические исследования при сифилисе открыли новую эпоху в диагностике, в распознавании скрытых форм процесса. Вполне понятно, что задача исследователей была разъяснить сущность этих реакций, уточнить их постановку и вместе с тем значительно упростить технику для возможности более широкого их применения.

Полный текст

В теоретическом обосновании серореакций мы до сих пор не имеем вполне удовлетворяющей нас трактовки, но громадное количество предложенных реакций значительно облегчает нам во многих случаях и диагностику.

Количество серологических лабораторий в СССР за последние годы значительно увеличилось, однако они еще не заняли в системе здравоохранения соответствующего места. Отдаленность ряда районных центров и отдельных пунктов от серологических лабораторий делают необходимым ряд организационных выводов. Последние станут более ясными после выявления ценности серореакций в диагностике сифилиса и выявлении скрытых форм.

Накопившаяся литература уже достаточно выявила ценность отдельных серореакций. Здесь необходимо иметь в виду реакцию Вассермана и ее модификация (в особенности реакцию Григорьева—Раппопорта) и уже зарекомендовавшие себя упрощенные реакции, как Закс-Георги, Кана, Мейнике, цитохоль и др.

Существующая „комплексная" серодиагностика сифилиса, возглавляемая реакцией Вассермана,—сложна по технике, требует наличия лабораторных животных (морские свинки, баран, кролики), оборудованной специальными электрическими приборами лаборатории и вследствие этого мало доступна. В последние годы, когда на противовенерический фронт была привлечена периферийная участковая сеть, встал вопрос о приближении лабораторной диагностики сифилиса к периферии. За эти годы шла усиленная разработка серологических методов, которые отличались бы специфичностью, чувствительностью, ясностью результатов, простотой и быстротой постановки, не требующей специального лабораторного оборудования, и могли бы быть в короткий срок изучены участковыми медицинскими кадрами. К таким методам можно отнести так называемые активные“ реакции: 1) реакция Григорьева - Раппопорт, проверенная на большом клиническом и профилактическом материале, а также в условиях села и экспедиций, 2) реакция Вайнштейна — Резниковой, 3) упрощенная методика реакции Вассермана — Калинин — Гинзбург с „активином“. Кроме „активных“ методов предлагается пользоваться некоторыми осадочными реакциями —изолированно или в комплексе. Эти реакции Кана и др. заняли прочное место в серодиагностике сифилиса.

Наш материал разработан в направлении оценки реакции преципитации по сравнению с реакцией Вассермана. Проведено 23850 серологических исследований, из которых 17328 исследований проведено в комплексе р. Вассермана, Кана, Закс-Георги и помутнения р. Мейнике, 2275 исследований в комплексе р. Вассермана и 2 осадочных (реакция цитохолевая, и р. комкообра- зования Мюллера), 4247 исследований—только осадочными реакциями: Кан, 3. Георги и Мейнике. Затем проверены все случаи, давшие положительные результаты по всем 3 осадочным реакциям, и все случаи, давшие расхождение в реакциях.

Реакция Вассермана ставилась с 3 антигенами, из которых один обязательно специфический (по инструкции). Из 3 вассермановских антигенов один прислан из центральных лабораторий (Москва, Ленинград, Харьков). Для реакций преципитации употребляли антигены, изготовленные в нашей лаборатории, предварительно проверенные на клиническом материале параллельно с антигенами, присланные из центральных лабораторий.

Наш материал, преимущественно поликлинический, разбит по группам, без детализации диагноза и предыдущего лечения; сифилис с клиническими явлениями — сюда входит также первичный сифилис, который дал значительное количество отрицательных ответов; следующая группа — сифилис в анамнезе (3478 сл.). Сюда отнесены все случаи, скрытого сифилиса как раннего, так и позднего, независимо от количества принятых курсов лечения. 13040 случаев составляют: диагностические—6046 сл., из различных лечебных учреждений, с указанием того или иного диагноза, относящегося к различным областям медицины; все остальные случаи направлялись в порядке общего клинического обследования (беременные, профилактические обследования).

Табл. 1.

Положительные и слабо-положительные реакции (%%).

Группы обследованных	Колич. случ.	Реакция Вассерм.	Реакция Закс-Георги	Реакция Кана	Реакция Мейнике- помутнен.
Сифилис с клин, явлен	810	70,4	60,6	70,4	70,2
Леченный сифилис (сифилис в анамнезе)	3478	30,9	33,9	35,4	35
Диагностические	6046	13	13,4	13,5	14,2
Обследовательские	6494	4,5	4,9	4,6	4,8
Итого:	17328

В группе „сифилис с клин, явлениями“ реакции преципитации, как реакция Кана, дают одинаковый процент положительных реакций с реакцией Вассермана (70,4%), на 0,2% отстает р. Мейнике (70,2%) и только резко отстает реакция 3.Георги (60,6%).

В группе „сифилис в анамнезе“ мы имеем несколько другую картину: все реакции преципитации дают больший процент положительных результатов по сравнению с р. В. (Кан—35,4. Мейнике — 35% и 3 -Георги 33,9%). Такая повышенная чувствительность реакций преципитаций в клинике скрытого сифилиса отмечена различными авторами и объясняется большей устойчивостью этих реакций к специфической терапии.

В двух последующих группах осадочные реакции дают несколько повышенный процент положительных результатов, что можно отнести за счет случаев латентного сифилиса, которые могли войти в эти группы.

Далее, при более подробном изучении этого материала выявился процент совпадений всех реакций и расхождений их.

Табл. 2.

№№ по пор.	Обследов. группы	Колич. случаев	Совпаден. всех реакций, как положит , так и отрицательных в проц.	Расхождение в реакц. выраж. в процен. Взяты только положит, и слабо- положит. результаты
				Реакция Вассерм	Реакция З.Геор- ги	Реакция Кана	Реакция  Мейнике- помутнен.
1	Сифилис с клинич. явлениями	810	76,2	78,7	44,5	78.9	70,4
2	Леченный сифилис (сифилис в анамнезе)	34 8	71,8	60	70	75,8	74,2
3	Диагностич.	6046	91,4	60,4	63	60,5	74,2
4	Обследоват.	6994	96,7	56,7	68,4	62,7	69,2

В группе „сифилис с явлениями" процент совпадений всех реакций равен 76,2, остальные 23,8 дали расхождение, реакции преципитаций расположились в смысле положительности таким образом: р. Кана (78,9%) дает почти одинаковый процент положительных результатов с р. Вассермана (78,7), реакция Мейнике слегка отстает (70,4) и З.Георги дает только 44,5%. По группе „сифилис в анамнезе имеем большой процент положительных результатов реакций преципитаций, на 10—15% выше по сравнению с реакцией Вассермана. В группах 3 и 4-й имеем высокий процент совпадений по диагностической (91,4) и обследовательской (96,7); что касается расхождений, то замечается повышенная чувствительность у осадочных реакций, особенно реакции Мейнике—помутнение. Эта повышенная чувствительность осадочных реакций дала расхождение от 0,1% до 13,8%. Группа „диагностическая“ была разбита по диагнозам, вернее — по направляющим кабинетам:

 Табл.3.

Диагнозы	Колич. случ.	Положительные реакции в процентах:
		Реакция Вассерма.	Реакция З.Георги	Реакция Кана	Реакция Мейника
Внутрен.заболеван. Нервные Глазные Кожные Ушные горловые заб.сифилис у родственников Диагностические	721  463  364  964  309  989  2236	10.6  13.4  27  19  23.3  12  8.1	12  13.2  29  19  20.4  12.1  8	12  13.4  29  19  25.5  12  8.4	15.1  14  31  20  24  13  8
ИТОГО:	646

В более определенных группах как кожные болезни нервные родственники сифилитиков мы имеем одинаковые данные по 3 реакциям: р.Вассермана Кана и З.Георги. Реакция Мейнике дает больший процент положительных результатов (на 1%). Группа диагностическая, охватывающая собой 2236 случаев, дает почти одинаковый процент положительных результатов (разница при р. Кана на 0,2%). В группе внутренних заболеваний и глазных реакция Вассермана отстает от осадочных, последние дают больший процент положительных результатов (от 2 до 45%). Мы имеем здесь такое же соотношение, как в группе латентного сифилиса.

Материал в 4277 случаев взят при обследовании детучреждений закрытого типа, где вначале ставились лишь осадочные реакции и только случаи положительные проверялись реакцией Вассермана.

Табл. 4

К-во случ.	Совпадение всех реакций		Расхождение в реакциях						Вассерман.
			З.Георги		Кан		М.Р		Всего (3+) (—)
	Положит.	Отри- цат.	3+ (2+)	(+) (-)	(З+) (2+)	(+)  (-)	(3+) (2+)	(+)  (-)
4247	106	4074	19	48	36	31	32	35	173	142	31

В группу детских учреждений включен также закрытый детский дом для больных сифилисом. Процент совпадений всех осадочных реакций составлял 98,3. Расхождение по всем реакциям наблюдалось в 67 случаях. По осадочным реакциям мы имели совпадение всех положительных ответов в 106 случаях; р. В. подтвердила эти результаты и дала положительный ответ дополнительно у 36, т. е. ответ р. В. был почти идентичен с реакцией Кана и Мейнике.

По полученным данным на материале в 17398 сл., исследованном в комплексе р. Вассермана, Кана, З.-Георги, Мейнике (помутнение), можно сделать вывод, что осадочные реакции Кан и Мейнике дают больший процент совпадений с р. Вассермана в группе сифилис с клин, явлениями и что они более устойчивы к специфической терапии и более чувствительны в скрытых формах сифилиса. Процент неспецифических реакций низок и отмечается только в реакции Мейнике (помутнение).

Материал в количестве 2775 случаев исследован в комплексе реакции Вассермана, цитохоль и р. комкообразования Гехт-Мюллера. Разбивка этого материала по клиническим формам сифилиса не представляет интереса; так как некоторые цифры получились очень маленькими, не дающими ясной картины, эти группы пришлось объединить в одну, названную группой клинического сифилиса, охватывающую собой всего лишь 63 случая, из которых р. Вассермана дает 48 случ. (76,2%) положительных результатов, реакции цитохолевая и Гехт-Мюллера дали 45 случ. (71%) положительных результатов. Из 526 случаев скрытого сифилиса отмечалось 248 положительных результатов по р. Вассермана, что составляет 28%, цитохоль—31%, Гехт-Мюллера— 26% Все остальные случаи вошли в группу обследовательскую (2052 случая), из которых р. Вассермана и р. цитохолевая дали одинаковый процент положительных результатов — около 9%,. р. Гехт-Мюллера 8,7%.

Одновременнно с этим нами проверена реакция Шевиака в 573 случаях. Эта реакция практически весьма удобна: она состоит в смешивании на предметном стекле капли испытуемой дефиб- ринированной крови с каплей антигена Мейнике. Для получения результатов реакции необходимо под микроскопом рассмотреть образование хлопьев.

 Табл. 5

	Вассерман.				Цитохоль			Гехт- Мюллер			Шевиак.			Общ.
	3+	2+	--		3+	2+	--	3+	2+	--	3+	2+	--
Сифилис I	3	--		5	1	--	7	--	1	7	2	--	6	8
II свежий	21	--		--	20	--	1	16	3	2	16	--	5	21
II рецидивы	2	--		1	2	--	1	3	--	--	2	--	1	3
III активный	5	1		--	6	--	--	6	--	--	6	--	--	6
ранний	31	5		64	37	2	61	33	7	60	18	7	75	110
поздний	7	6		67	18	4	58	19	4	57	8	5	67	80
Семья сифил.	2	--		20	2	--	20	2	--	20	2	--	20	22
Обследоват.	11	2		320	22	--	311	19	3	311	24	6	303	333
	32	14		477	108	6	459	98	18	457	78	18	477	573

Общее количество положительных результатов идет наравне с основной реакцией Вассермана, но разбор по отдельным клиническим формам дает значительное расхождение» В особенности это относится к группе обследовательской, где результаты р. Шевиака приближаются к реакциям цитохоль и Гехт-Мюллер. Эту реакцию нельзя еще рекомендовать периферии: она дает уменьшение положительных результатов при активном сифилисе.

Считаем целесообразным повторить ряд положений, еще недостаточно усвоенных при диагностике и лечении сифилиса. При диагностике сифилиса иногда больные становятся жертвами „крестов“. Вполне понятно, что в некоторых случаях отрицательная серологическая реакция не может служить отрицанием) сифилиса у больного. Но необходимо усвоить, что и положительный ответ серологической лаборатории не составляет еще диагноза. Врач получает ответ лаборатории: в комплексе 3 — 4 реакций—одна из них дает + или + + и, хватаясь за „соломинку“ лаборатории, проводит б-му ряд курсов специфической терапии. В настоящее время проводится массовая вассерманизация беременных и случайные „кресты“ причиняют иногда беспокойство больным, а иногда приводят и к ненужной терапии. Поэтому важно усвоить:

1) При наличии клинических явлений сифилиса серологические исследования оказывают помощь в диагностике, за исключением первичного сифилиса (первые 6 недель после начала инфекции) и третичного сифилиса, где при ограниченных очагах реакция дает и отрицательный результат. 2) В комплексе 3—4 реакций полученный ответ одной из реакций в + или ++ должен рассматриваться как отрицительный. Здесь рекомендуется повторное проведение реакции. 3) При обследовательской работе положительный результат одной из 3 реакций при отсутствии всяких клинических проявлений и отсутствии подозрительного анамнеза, тоже требует повторной проверки.

Мы считаем необходимой организацию межрайонных серологических лабораторий в сельских местностях. В них можно проводить исследования в комплексе из 3 осадочных реакций. Кроме того, необходимо внедрить в практику простейшие методы консервирования сывороток, в целях направления их в ближайшие лаборатории. Здесь может быть предложена как пересылка инактивированной сыворотки в запаянных ампулах, так и более упрощенный способ (Бутягин, Ширвинд, Васильева, Кривоносова) высушивания сывороток на бумаге.

Выводы.

1. В комплексе р. Вассермана, Закс-Георги, Кана и Мейнике—осадочные реакции дают одинаковый % положительных результатов в группе клинического сифилиса, а в скрытых формах они значительно чувствительнее по сравнению с р. В.
2. Цитохолевая реакция чувствительнее р. В. и Гехт-Мюллера в скрытых формах сифилиса. Эта реакция не дает неспецифических результатов, так же как и реакция Кана.
3. Необходимо расширить количество межрайонных серологических лабораторий для более широкого пользования ими в сельских местностях. Для практического проведения этого следует рекомендовать комплекс трех осадочных реакций (Кан,цитохоль и третья реакция Гехт-Мюллера или др.), Мейнике помутнение дает неспецифические результаты и не может быть рекомендована в качестве самостоятельной реакции.
4. Необходимо расширить направление для проведения р. В. в ближайшие лаборатории из больниц и участковых поликлиник сыворотки как в ампулах, так и на бумаге.
5. Следует преодолеть инертность здравотделов в развертывании серологических лабораторий.
6. Следует подготовить медперсонал к грамотному чтению ответов реакций.