A peculiar clinical and hematological picture of gastric ulcer-cancer with metastases to the bone marrow

Abstract

It is known that the clinical manifestations caused by metastases of gastric cancer can mask the underlying disease. Particularly difficult to recognize is the combination of gastric and bone marrow cancers. This combination is relatively rare.

Full Text

Известно, что клинические проявления, обусловленные метастазами рака желуд­ка, могут маскировать основное заболевание. Особенно трудным для распознавания является сочетание ракового поражения желудка и костного мозга. Такое сочетание бывает сравнительно редко. А. М. Абрикосов указывает, что при раке желудка ме­тастазы в костный мозг встречаются не более чем у 5% умерших от этой болезни. И. Т. Абасов из 250 больных с метастазами рака в кости обнаружил рак желудка лишь у 7.

Метастазы рака в костях извращают костномозговое кровотворение и вызывают крайне своеобразную гематологическую картину, которая сходна с возникающими при болезнях крови. В этом отношении весьма демонстративным является следующее наше наблюдение.

В.29 лет, заболел в начале декабря. Появилось общее недомогание, а с 17/ХІІ — периодическое познабливание, повышение температуры до 37,8°, потли­вость, ломящие боли в суставах, в области поясницы и крестца. В течение трех дней лечился дома, но состояние не улучшилось. На фоне указанных симптомов появи­лась небольшая иктеричность кожи и склер. С диагнозом «болезнь Боткина» он был 21/ХІІ 1964 г. госпитализирован.

Больной объяснял свое заболевание простудой, диспепсических расстройств не отмечал. Лишь иногда были небольшие боли в желудке, которым он не придавал значения.

При поступлении больной жаловался на боли в пояснице, жажду, отсутствие аппетита, общую слабость, потливость. Состояние средней тяжести, температура 37,8°. Бледность и субиктеричность кожных покровов, иктеричность склер, на коже рук и ног кровоизлияния разных размеров, которые местами сливаются в пятна. Симптом «щипка» положительный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 100, удов­летворительного наполнения; АД—130/80. На верхушке сердца и в сосудах нежный систолический шум. Живот умеренно вздут, небольшая ригидность мышц брюшной стенки, пальпация безболезненна, печень и селезенка не прощупываются.

Гем. —76 ед., Э. — 4 450 000, Л. — 8000, ц.п. — 0,86, э. — 1%, п. — 4%, с. — 62%, л. — 26%, м. — 7%. Тромбоцитов по Фонио 35 860. РОЭ—10 мм/час. Билирубин крови по Бокальчуку 25 мг°/о, реакция на билирубин прямая замедленная, коагуля­ционная лента Вельтмана — 7, реакция Таката-Ара отрицательная, реакция на стер­кобилин в кале положительная. Удельный вес мочи 1016, белка 0,23%, реакция на уробилин положительная, на желчные пигменты и кислоты отрицательная, в осад­ке— единичные зернистые цилиндры, свежие эритроциты 10—15 в поле зрения.

В стационаре на 3-й день стали выступать на первый план симптомы анемии, которые в последующие дни чрезвычайно быстро прогрессировали.

Изменения периферической крови в динамике были следующими:

Показатели	21/XII	25/XII	27/XII	29/ХІІ	31/ХІІ
Гемоглобин	76 ед.—	26 ед.—	18 ед.—	20 ед.—	23 ед.—
	12,7 г%	4,3 г%	3 г%	3,3 г%	3.8 г%
Эритроциты	4 450 000	1 630 000	1 250 000	1 120 000	1 330 000
Цветной показатель	0.86	1,0	0,75	0,89	0.88
Лейкоциты	10 500	17 000	11 100	6800	16 000
Формула: Промиелоциты	0	0	1	0	3
Миелоциты	0	2,5	1	2	4
Метамиелоциты	0	1,5	3	4	2
Палочкоядерные	4	16	11	12	10
Сегментоядерные	62	47,5	53	43	28
Эозинофилы	1	3,5	0	2	3
Лимфоциты	26	21	23	26	40
Моноциты	7	8	3	7,5	5
Гемоцитобласты	0	един.	4	3,5	5
Эритробласты	0	0	един.	един.	един.
Тромбоциты	35 860	14 760	един.	12 320	9280
РОЭ	20	52	—	70	60

Диагноз направления был отвергнут, так как желтуха не нарастала, а стала исчезать, билирубин крови снизился до 12 мг%, печень и селезенка не пальпиро­вались.

Миелограмма. Гемоцитобластов 23,5%, промиелоцитов 1%, миелоцитов 0,5%, метамиелоцитов 4%, палочкоядерных 17,5%, сегментоядерных 16%, пронормобластов 0,5%, нормобластов базофильных 5%, нормобластов полихромных 11,5%, нормобластов оксифильных 10,5%, лимфоцитов 0,5%, лимфоидно-ретикулярных клеток 9,5%. При пункции грудины игла трудно проникала в костную ткань, а пунктат отличался сравнительно скудным содержимым, что, по Г. А. Даштаянцу, характерно для рако­вого остеосклероза грудины.

Гемоцитобластоз, который был обнаружен в крови и пунктате грудины, позволял думать об анемическом варианте острого лейкоза.

Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта не была проведена из-за тяжелого состояния больного.

Больному переливали одногруппную кровь и эритроцитарную массу, проводили кортикостероидную терапию, давали антибиотики, сердечно-сосудистые средства и витамины. Однако все это оказалось неэффективным. Лишь массивные гемотрансфу­зии (до 600 мл в сутки) на несколько часов снимали гипоксию и улучшали общее состояние, но спустя 5—6 часов больной снова впадал в тяжелое состояние (резкая одышка, тахикардия, цианоз, снижение АД). С 6-го дня наблюдения в стационаре больной стал сонлив, плохо контактировал с окружающими. На фоне бледности на­растал цианоз. Пульс 150—160, слабого наполнения. АД — 80/40. Тоны сердца глу­хие, в задне-нижних отделах легких — влажные хрипы, дыхание до 50—60 в мин., затем — куссмаулевского типа. На 14-й день пребывания в стационаре больной умер.

Клинический диагноз: острый лейкоз — гемоцитобластоз (геморрагически-анемическая форма), очаговая пневмония, отек легких.

Патологоанатомический диагноз: язва-рак желудка (солидного строения) с мета­стазами в лимфатические узлы малого сальника и костный мозг. Лейкемоидная реакция и анемия. Миелоидная гиперплазия костного мозга бедра. Очаги экстраме­дуллярного кроветворения в печени. Точечные и пятнистые кровоизлияния в кожу, в ткань головного мозга, под эпикард. Паренхиматозная дистрофия миокарда, пече­ни, почек. Отек легких и головного мозга.