Своеобразной клинико-гематологической картине язвы-рака желудка с метастазами в костный мозг

Аннотация

Известно, что клинические проявления, обусловленные метастазами рака желуд­ка, могут маскировать основное заболевание. Особенно трудным для распознавания является сочетание ракового поражения желудка и костного мозга. Такое сочетание бывает сравнительно редко.

Полный текст

Известно, что клинические проявления, обусловленные метастазами рака желуд­ка, могут маскировать основное заболевание. Особенно трудным для распознавания является сочетание ракового поражения желудка и костного мозга. Такое сочетание бывает сравнительно редко. А. М. Абрикосов указывает, что при раке желудка ме­тастазы в костный мозг встречаются не более чем у 5% умерших от этой болезни. И. Т. Абасов из 250 больных с метастазами рака в кости обнаружил рак желудка лишь у 7.

Метастазы рака в костях извращают костномозговое кровотворение и вызывают крайне своеобразную гематологическую картину, которая сходна с возникающими при болезнях крови. В этом отношении весьма демонстративным является следующее наше наблюдение.

В.29 лет, заболел в начале декабря. Появилось общее недомогание, а с 17/ХІІ — периодическое познабливание, повышение температуры до 37,8°, потли­вость, ломящие боли в суставах, в области поясницы и крестца. В течение трех дней лечился дома, но состояние не улучшилось. На фоне указанных симптомов появи­лась небольшая иктеричность кожи и склер. С диагнозом «болезнь Боткина» он был 21/ХІІ 1964 г. госпитализирован.

Больной объяснял свое заболевание простудой, диспепсических расстройств не отмечал. Лишь иногда были небольшие боли в желудке, которым он не придавал значения.

При поступлении больной жаловался на боли в пояснице, жажду, отсутствие аппетита, общую слабость, потливость. Состояние средней тяжести, температура 37,8°. Бледность и субиктеричность кожных покровов, иктеричность склер, на коже рук и ног кровоизлияния разных размеров, которые местами сливаются в пятна. Симптом «щипка» положительный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 100, удов­летворительного наполнения; АД—130/80. На верхушке сердца и в сосудах нежный систолический шум. Живот умеренно вздут, небольшая ригидность мышц брюшной стенки, пальпация безболезненна, печень и селезенка не прощупываются.

Гем. —76 ед., Э. — 4 450 000, Л. — 8000, ц.п. — 0,86, э. — 1%, п. — 4%, с. — 62%, л. — 26%, м. — 7%. Тромбоцитов по Фонио 35 860. РОЭ—10 мм/час. Билирубин крови по Бокальчуку 25 мг°/о, реакция на билирубин прямая замедленная, коагуля­ционная лента Вельтмана — 7, реакция Таката-Ара отрицательная, реакция на стер­кобилин в кале положительная. Удельный вес мочи 1016, белка 0,23%, реакция на уробилин положительная, на желчные пигменты и кислоты отрицательная, в осад­ке— единичные зернистые цилиндры, свежие эритроциты 10—15 в поле зрения.

В стационаре на 3-й день стали выступать на первый план симптомы анемии, которые в последующие дни чрезвычайно быстро прогрессировали.

Изменения периферической крови в динамике были следующими:

Показатели	21/XII	25/XII	27/XII	29/ХІІ	31/ХІІ
Гемоглобин	76 ед.—	26 ед.—	18 ед.—	20 ед.—	23 ед.—
	12,7 г%	4,3 г%	3 г%	3,3 г%	3.8 г%
Эритроциты	4 450 000	1 630 000	1 250 000	1 120 000	1 330 000
Цветной показатель	0.86	1,0	0,75	0,89	0.88
Лейкоциты	10 500	17 000	11 100	6800	16 000
Формула: Промиелоциты	0	0	1	0	3
Миелоциты	0	2,5	1	2	4
Метамиелоциты	0	1,5	3	4	2
Палочкоядерные	4	16	11	12	10
Сегментоядерные	62	47,5	53	43	28
Эозинофилы	1	3,5	0	2	3
Лимфоциты	26	21	23	26	40
Моноциты	7	8	3	7,5	5
Гемоцитобласты	0	един.	4	3,5	5
Эритробласты	0	0	един.	един.	един.
Тромбоциты	35 860	14 760	един.	12 320	9280
РОЭ	20	52	—	70	60

Диагноз направления был отвергнут, так как желтуха не нарастала, а стала исчезать, билирубин крови снизился до 12 мг%, печень и селезенка не пальпиро­вались.

Миелограмма. Гемоцитобластов 23,5%, промиелоцитов 1%, миелоцитов 0,5%, метамиелоцитов 4%, палочкоядерных 17,5%, сегментоядерных 16%, пронормобластов 0,5%, нормобластов базофильных 5%, нормобластов полихромных 11,5%, нормобластов оксифильных 10,5%, лимфоцитов 0,5%, лимфоидно-ретикулярных клеток 9,5%. При пункции грудины игла трудно проникала в костную ткань, а пунктат отличался сравнительно скудным содержимым, что, по Г. А. Даштаянцу, характерно для рако­вого остеосклероза грудины.

Гемоцитобластоз, который был обнаружен в крови и пунктате грудины, позволял думать об анемическом варианте острого лейкоза.

Рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта не была проведена из-за тяжелого состояния больного.

Больному переливали одногруппную кровь и эритроцитарную массу, проводили кортикостероидную терапию, давали антибиотики, сердечно-сосудистые средства и витамины. Однако все это оказалось неэффективным. Лишь массивные гемотрансфу­зии (до 600 мл в сутки) на несколько часов снимали гипоксию и улучшали общее состояние, но спустя 5—6 часов больной снова впадал в тяжелое состояние (резкая одышка, тахикардия, цианоз, снижение АД). С 6-го дня наблюдения в стационаре больной стал сонлив, плохо контактировал с окружающими. На фоне бледности на­растал цианоз. Пульс 150—160, слабого наполнения. АД — 80/40. Тоны сердца глу­хие, в задне-нижних отделах легких — влажные хрипы, дыхание до 50—60 в мин., затем — куссмаулевского типа. На 14-й день пребывания в стационаре больной умер.

Клинический диагноз: острый лейкоз — гемоцитобластоз (геморрагически-анемическая форма), очаговая пневмония, отек легких.

Патологоанатомический диагноз: язва-рак желудка (солидного строения) с мета­стазами в лимфатические узлы малого сальника и костный мозг. Лейкемоидная реакция и анемия. Миелоидная гиперплазия костного мозга бедра. Очаги экстраме­дуллярного кроветворения в печени. Точечные и пятнистые кровоизлияния в кожу, в ткань головного мозга, под эпикард. Паренхиматозная дистрофия миокарда, пече­ни, почек. Отек легких и головного мозга.