Controlled hypotension in neurosurgery

Abstract

In neurosurgical patients, even in the preoperative period, serious disorders of the nervous regulation of body functions are observed, which during the operation can take on the character of an acute vegetative syndrome (Campan and Lazortes, 1954).

Full Text

У нейрохирургических больных еще в предоперационном периоде наблюдаются серьезные нарушения нервной регуляции функций организма, которые во время опе­рации могут принять характер острого вегетативного синдрома (Кампан и Лазортес, 1954).

Для предупреждения возникновения данного синдрома Лабори и Гюгенар (1951) предложили методику широкой нейровегетативной блокады фармакологическими средствами, оказывающими преимущественное влияние на вегетативную нервную си­стему. Основными компонентами этой методики, как известно, являются производные фенотиазина (аминазин и др.) и метония (гексоний, пентамин и др.), которые сни­жают жизненные функции организма до минимума с одновременным торможением реакций на хирургическое вмешательство. Введение нейроплегических и ганглиобло­кирующих средств в нейрохирургию, по мнению ряда авторов, позволило решить две проблемы — проблему кровопотери и профилактику и лечение отека головного мозга.

В нейрохирургии ганглиоблокирующие средства применяются как при местной анестезии, так и при комбинированном наркозе, преимущественно эндстрахеальном.

Нами эти вещества применяются с 1956 г. К настоящему времени мы имеем опыт проведения управляемой гипотонии у 80 больных в возрасте от 7 до 60 лет. Боль­ные были оперированы по поводу опухолей и последствий воспалительных процес­сов головного мозга, причем у 17 патологический процесс локализовался в области задней черепной ямки.

У 49 больных состояние перед операцией было тяжелым, у 29 — средней тяжести и только у 2 удовлетворительным.

Непосредственная медикаментозная подготовка (премедикация) проводилась пос­ле решения вопроса о характере оперативного вмешательства в зависимости от ме­тода обезболивания и общего состояния больного. В первый период работы все нейрохирургические операции проводились под местной анестезией с нейроплегической подготовкой по следующей схеме. Накануне дня операции на ночь (как правило, в 21—22 часа) больные получали снотворные из группы барбитуратов длительного действия (люминал, барбамил и др.) в обычной дозировке, димедрол 40—50 мг и 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутримышечно. За 2—2,5 часа до опера­ции повторно давали люминал 100 мг и за 1 —1,5 часа — внутривенно вводили смесь, содержащую аминазин (50 мг), гексоний (40—50 мг) или пентамин (50—100 мг), димедрол (40 мг), пирамидон (250 мг) и промедол (10—20 мг).

Больные поступали в операционную в сонливом состоянии, с умеренной гипотен­зией: систолическое давление колебалось в пределах 80—100 мм. Укладывание боль­ных на операционный стол и анестезия кожи и подкожной клетчатки в области пред­полагаемого вмешательства не сопровождались изменениями гемодинамики и дыха­ния. Нередко больные выходили из сонливого состояния, но оставались безразлич­ными к окружающему. Перед разрезом кожи мы вводили внутривенно 10—20 мл ¹/₄% раствора новокаина, а по ходу операции за 5—10 мин. до начала вмешательства на головном мозге внутривенно же вводили смесь из гексония (40 мг) или пентамина (50 мг), пирамидона (40 мг) и промедола (40—60 мг). Мы в основном применяли гексоний, а пентамин вводили только 6 больным.

У 22 больных перед операцией производили пневмовентрикулографию, которая протекала без каких-либо серьезных нарушений гемодинамики и дыхания.

Во время оперативного вмешательства состояние больных оставалось удовлетво­рительным, отсутствовала реакция со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания на отдельные этапы вмешательства.

У 11 больных АД снизилось до 70/40 мм, у остальных было на уровне 80— 90/50 — 40 мм. Только у одного больного было отмечено падение АД до 65/35 мм. Низким давление было в течение всей операции и в первые послеоперационные часы. Затем оно постепенно повышалось до исходных величин без применения вазотони­ков, причем нормализация АД у большинства больных происходила в первые 24 ча­са после вмешательства. Частота пульса у всех больных увеличивалась на 30—40 ударов в минуту, и только у одного она достигла 140. Пульс был ритмичный и удов­летворительного или слабого наполнения. Ни у одного из больных мы не отметили резкого падения АД и исчезновения пульса на лучевой артерии, наблюдаемых рядом авторов.

Внутричерепное давление (определение по Клоду) почти у всех больных до вен­трикулопункции было высоким и нередко превышало 50 мм рт. ст. Пункция желу­дочков мозга обычно способствовала снижению внутричерепного давления до нор­мальных величин. Дыхание после премедикации и введения ганглиоблокирующих средств обычно было учащенным, но при операциях по поводу глубоких опухолей головного мозга оно большей частью становилось редким и поверхностным. При оперативных вмеша­тельствах в стволовых отделах головного мозга у части больных возникали расстрой­ства ритма и глубины дыхания. Кожа у большинства больных была сухой, теплой на ощупь, бледноватой. Зрачки после введения ганглиоблокирующих средств были широкими, но сохраняли реакцию на свет.

Применение ганглиоблокирующих средств вместе с производными фенотиазина при вмешательствах, производимых под местной анестезией, как нам кажется, соз­дает благоприятные условия для работы хирурга: операционное поле сухое, не кро­воточащее; отсутствуют явления отека мозга и реакции сердечно-сосудистой системы на вмешательство.

Из 56 больных, оперированных под местной анестезией, у 29 произведено полное или частичное удаление опухоли, а у 10 с последствиями воспалительного процесса осуществлена операция Торкильсена или бужирование сильвиева водопровода. Про­должительность этих вмешательств нередко превышала 3 часа. У остальных больных операция ограничивалась только декомпрессивной трепанацией черепа, имевшей дли­тельность не более 30—60 минут. Часть из этих больных в последующем была опе­рирована повторно.

Наш небольшой опыт применения премедикации производными фенотиазина в ком­бинации с ганглиоблокирующими веществами при местной анестезии и исследования ряда авторов (Г. П. Зайцев и В. А. Гологорский, 1963) показали, что нейроплегические средства, наряду с положительными моментами, оказывают ряд отрицательных действий на организм больного. Из нежелательных влияний этих препаратов наибо­лее серьезным является неконтролируемое длительное угнетение адаптационно-ком­пенсаторных механизмов, которые у нейрохирургических больных находятся в пре­дельно напряженном состоянии. Длительная нейровегетативная блокада создает труд­ные условия для борьбы с осложняющими операцию моментами (кровопотеря, сер­дечно-сосудистые нарушения и расстройства дыхания) и ведет к замедленному вы­ходу больных из состояния наркотического сна. Все эти факторы послужили причи­ной ограниченного, строго по показаниям, применения нейроплегических смесей при оперативных вмешательствах, а ганглиоблокирующие средства стали применяться при современной многокомпонентной анестезии, преимущественно эндотрахеальном нар­козе, без каких-либо потенцирований.

К настоящему времени мы имеем опыт проведения эндотрахеального наркоза с управляемой гипотонией у 24 больных с заболеваниями головного мозга. Премедика­ция у этих больных была общепринятой и состояла в назначении снотворных, аналь­гетиков и холинолитиков в обычной дозировке. Больным, находящимся в бессозна­тельном состоянии, вводили лишь промедол и атропин за 30—45 мин. до операции, нередко на операционном столе. Такая премедикация способствует торможению сек­реции слизистых, предупреждает спазм дыхательных путей, ведет к торможению пси­хо-эмоциональных реакций и понижению или стабилизации обмена веществ.

Индукцию в наркоз мы обычно осуществляем внутривенным введением барби­туратов ультракороткого действия — тиопентала натрия или гексенала — в дозах, вы­ключающих только сознание больного. В среднем расход барбитуратов составлял 350—560 мг. Части больных в качестве вводного наркоза давали закись азота с кис­лородом в соотношениях 1: 1—2: 1 с последующим добавлением эфира.

Интубацию производили под действием мышечных релаксантов деполяризующего действия — дитилина и его аналогов (миорелаксина или листенона) в дозах 1—1,5 мг на кг веса больного.

Наркоз эндотрахеальный эфирно-кислородный или в комбинации с контроли­руемым дыханием мы проводим только до момента вскрытия головного мозга, пос­ле чего стремимся сохранить спонтанное дыхание. Ганглиоблокирующие средства (гексоний или пентамин) вводим за 5—10 мин. до начала оперативною вмешатель­ства на мозговой ткани в обычной дозировке. Через указанный промежуток времени происходит снижение АД до 60—80 мм. АД остается низким в течение всей операции n в первые часы после нее, а затем повышается до исходных величин либо само­стоятельно, либо после введения эфедрина. Степень гипотензии после введения ганглио- литиков зависит от ряда факторов: возраста, общего состояния, характера основно­го и сопутствующих заболеваний, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства. Частота пульса при низком АД несколько учащается и в отдельные момен­ты операции может доходить до 120—130. Венозное давление у одних больных остается стабильным в течение всей операции, а у других имеет тенденцию к повы­шению. Дыхание обычно в периоде гипотонии несколько урежено, но имеет достаточ­ную глубину и правильный ритм. При явлениях недостаточности легочной вентиля­ции проводим вспомогательное или контролируемое дыхание.

Насыщение артериальной крови кислородом у всех больных было высоким и коле­балось от 96 до 100%.

Несмотря на небольшое число наблюдений, мы считаем, что эндотрахеальный наркоз является показанным при вмешательствах на головном мозге, так как этот вид обезболивания в сочетании с управляемой гипотонией вполне отвечает следую­щим требованиям современной анестезиологии: 1) избегать повышения внутречерепного давления: 2) обеспечить адекватную легочную вентиляцию; 3) снизить до ми­нимума постуральные реакции; 4) проводить наркоз на поверхностном уровне и 5) обеспечить раннее пробуждение больного в послеоперационном периоде. Эти за­дачи могут быть выполнены только в условиях многокомпонентной анестезии, при которой определенные средства и методы оказывают направленное и избирательное воздействие на отдельные звенья рефлекторной дуги. Для профилактики нарушений кровообращения и дыхания показано применение ганглиоблокирующих средств — гексония, пентамина и арфонада. Конечным эффектом этих соединений является угнетение периферического сопротивления сосудов с расширением артериол, сниже­нием АД без нарушения кровообращения и дыхания. Они резко уменьшают крово­точивость тканей, способствуют профилактике операционного шока, развития остро­го отека и набухания головного мозга. Наконец, ганглиолитики создают условия для радикального, расширенного оперативного вмешательства, облегчая работу хирурга, и способствуют гладкому течению послеоперационного периода.

Однако, как отмечают некоторые авторы (П. П. Денисенко, 1959; Little, 1959; Н. В. Лазарев, 1961; А. Атанасов и П. Абаджиев, 1961; В. М. Виноградов и П. К. Дьяченко, 1961, и др.), у определенной группы больных (до 10—15%) наблю­дается повышенная устойчивость к ганглиоблокирующим средствам. В этих случаях обычная и даже повторная дозы препарата не снижают интенсивности вегетативной реакции организма, которая устраняется лишь при углублении наркотического сна дополнительным введением небольшого количества барбитурата или добавлением эфира к закисно-кислородному наркозу.

В противоположность этому у части больных, особенно с выраженным вегета­тивным синдромом в предоперационном периоде и у находящихся в тяжелом состоя­нии, наблюдается глубокая ганглионарная блокада с резким падением АД, угнетением дыхания, снижением кожной температуры и потерей сознания. Для нормализации гемодинамики и устранения эффекта ганглиолитиков ряд авторов рекомендует вво­дить симпатомиметические вещества (адреналин, норадреналин, эфедрин, мезатои и др.). В связи с тем, что в условиях действия ганглиоблокирующих препаратов по­вышается чувствительность к сосудистым средствам, они должны вводиться осторож­но и в меньших дозах. Несоблюдение этого правила может вызвать выраженный спазм периферических сосудов с артериальной гипертензией и последующим острым отеком — набуханием головного мозга. Подобное осложнение мы наблюдали у боль­ной С., 54 лет, во время операции удаления опухоли левого полушария головного мозга, произведенной под эндотрахеальным наркозом закисью азота с кислородом (1:1) и эфиром в условиях контролируемого дыхания. Пентамин в дозе 100 мг не привел к снижению АД. Оно осталось на исходных цифрах. Удаление опухоли сопро­вождалось обильной кровопотерей, а к концу операции возникли явления отека головного мозга. Повторно введен пентамин в дозе 50 мг, больной придано положе­ние, обратное положению Тренделенбурга (примерно на 10—15°), что вызвало умень­шение объема головного мозга и падение АД (оно вскоре не стало определяться совсем). Устранен наклон стола и внутривенно введено 0,5 мг норадреналина с фи­зиологическим раствором, после чего АД поднялось до 160/100 мм и в последующем установилось на 110/70 мм. Одновременно с этим произошло резкое набухание и отек головного мозга. Введение гипертонических солевых растворов в вену, наклон операционного стола с приподнятым головным концом и люмбальная пункция устра­нили явления отека мозга и позволили закончить операцию при удовлетворительных показаниях гемодинамики и дыхания.

В заключение следует кратко остановиться на вопросах показаний и противопо­казаний к применению ганглиоблокирующих средств при нейрохирургических опера­циях. Управляемая гипотония показана при операциях, сопровождающихся профуз­ным кровотечением (внутричерепные сосудистые опухоли, операции в области с обильной васкуляризацией), при наличии высокого внутричерепного давления и для профилактики отека головного мозга (Little, 1956, и др.).

Ганглионарная блокада противопоказана у больных с заболеваниями сердечно ­сосудистой системы, печени и почек (Ballantine a. Jackson, 1960; Little, 1956$ П. П. Денисенко, 1959, и др.), при вмешательствах в положении Тренделенбурга и сидя (Asserman, 1953), у больных с гипертонической болезнью, артериосклерозом, а также при наличии малокровия, гиповолемии, острого кровотечения и шокового со­стояния (Little, 1956).

Наконец, управляемая гипотония должна применяться с учетом обоснованных показаний. Ее нельзя использовать лишь для удобства хирурга при простых вмеша­тельствах.