Управляемая гипотония в нейрохирургии

Аннотация

У нейрохирургических больных еще в предоперационном периоде наблюдаются серьезные нарушения нервной регуляции функций организма, которые во время опе­рации могут принять характер острого вегетативного синдрома (Кампан и Лазортес, 1954).

Полный текст

Для предупреждения возникновения данного синдрома Лабори и Гюгенар (1951) предложили методику широкой нейровегетативной блокады фармакологическими средствами, оказывающими преимущественное влияние на вегетативную нервную си­стему. Основными компонентами этой методики, как известно, являются производные фенотиазина (аминазин и др.) и метония (гексоний, пентамин и др.), которые сни­жают жизненные функции организма до минимума с одновременным торможением реакций на хирургическое вмешательство. Введение нейроплегических и ганглиобло­кирующих средств в нейрохирургию, по мнению ряда авторов, позволило решить две проблемы — проблему кровопотери и профилактику и лечение отека головного мозга.

В нейрохирургии ганглиоблокирующие средства применяются как при местной анестезии, так и при комбинированном наркозе, преимущественно эндстрахеальном.

Нами эти вещества применяются с 1956 г. К настоящему времени мы имеем опыт проведения управляемой гипотонии у 80 больных в возрасте от 7 до 60 лет. Боль­ные были оперированы по поводу опухолей и последствий воспалительных процес­сов головного мозга, причем у 17 патологический процесс локализовался в области задней черепной ямки.

У 49 больных состояние перед операцией было тяжелым, у 29 — средней тяжести и только у 2 удовлетворительным.

Непосредственная медикаментозная подготовка (премедикация) проводилась пос­ле решения вопроса о характере оперативного вмешательства в зависимости от ме­тода обезболивания и общего состояния больного. В первый период работы все нейрохирургические операции проводились под местной анестезией с нейроплегической подготовкой по следующей схеме. Накануне дня операции на ночь (как правило, в 21—22 часа) больные получали снотворные из группы барбитуратов длительного действия (люминал, барбамил и др.) в обычной дозировке, димедрол 40—50 мг и 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутримышечно. За 2—2,5 часа до опера­ции повторно давали люминал 100 мг и за 1 —1,5 часа — внутривенно вводили смесь, содержащую аминазин (50 мг), гексоний (40—50 мг) или пентамин (50—100 мг), димедрол (40 мг), пирамидон (250 мг) и промедол (10—20 мг).

Больные поступали в операционную в сонливом состоянии, с умеренной гипотен­зией: систолическое давление колебалось в пределах 80—100 мм. Укладывание боль­ных на операционный стол и анестезия кожи и подкожной клетчатки в области пред­полагаемого вмешательства не сопровождались изменениями гемодинамики и дыха­ния. Нередко больные выходили из сонливого состояния, но оставались безразлич­ными к окружающему. Перед разрезом кожи мы вводили внутривенно 10—20 мл ¹/₄% раствора новокаина, а по ходу операции за 5—10 мин. до начала вмешательства на головном мозге внутривенно же вводили смесь из гексония (40 мг) или пентамина (50 мг), пирамидона (40 мг) и промедола (40—60 мг). Мы в основном применяли гексоний, а пентамин вводили только 6 больным.

У 22 больных перед операцией производили пневмовентрикулографию, которая протекала без каких-либо серьезных нарушений гемодинамики и дыхания.

Во время оперативного вмешательства состояние больных оставалось удовлетво­рительным, отсутствовала реакция со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания на отдельные этапы вмешательства.

У 11 больных АД снизилось до 70/40 мм, у остальных было на уровне 80— 90/50 — 40 мм. Только у одного больного было отмечено падение АД до 65/35 мм. Низким давление было в течение всей операции и в первые послеоперационные часы. Затем оно постепенно повышалось до исходных величин без применения вазотони­ков, причем нормализация АД у большинства больных происходила в первые 24 ча­са после вмешательства. Частота пульса у всех больных увеличивалась на 30—40 ударов в минуту, и только у одного она достигла 140. Пульс был ритмичный и удов­летворительного или слабого наполнения. Ни у одного из больных мы не отметили резкого падения АД и исчезновения пульса на лучевой артерии, наблюдаемых рядом авторов.

Внутричерепное давление (определение по Клоду) почти у всех больных до вен­трикулопункции было высоким и нередко превышало 50 мм рт. ст. Пункция желу­дочков мозга обычно способствовала снижению внутричерепного давления до нор­мальных величин. Дыхание после премедикации и введения ганглиоблокирующих средств обычно было учащенным, но при операциях по поводу глубоких опухолей головного мозга оно большей частью становилось редким и поверхностным. При оперативных вмеша­тельствах в стволовых отделах головного мозга у части больных возникали расстрой­ства ритма и глубины дыхания. Кожа у большинства больных была сухой, теплой на ощупь, бледноватой. Зрачки после введения ганглиоблокирующих средств были широкими, но сохраняли реакцию на свет.

Применение ганглиоблокирующих средств вместе с производными фенотиазина при вмешательствах, производимых под местной анестезией, как нам кажется, соз­дает благоприятные условия для работы хирурга: операционное поле сухое, не кро­воточащее; отсутствуют явления отека мозга и реакции сердечно-сосудистой системы на вмешательство.

Из 56 больных, оперированных под местной анестезией, у 29 произведено полное или частичное удаление опухоли, а у 10 с последствиями воспалительного процесса осуществлена операция Торкильсена или бужирование сильвиева водопровода. Про­должительность этих вмешательств нередко превышала 3 часа. У остальных больных операция ограничивалась только декомпрессивной трепанацией черепа, имевшей дли­тельность не более 30—60 минут. Часть из этих больных в последующем была опе­рирована повторно.

Наш небольшой опыт применения премедикации производными фенотиазина в ком­бинации с ганглиоблокирующими веществами при местной анестезии и исследования ряда авторов (Г. П. Зайцев и В. А. Гологорский, 1963) показали, что нейроплегические средства, наряду с положительными моментами, оказывают ряд отрицательных действий на организм больного. Из нежелательных влияний этих препаратов наибо­лее серьезным является неконтролируемое длительное угнетение адаптационно-ком­пенсаторных механизмов, которые у нейрохирургических больных находятся в пре­дельно напряженном состоянии. Длительная нейровегетативная блокада создает труд­ные условия для борьбы с осложняющими операцию моментами (кровопотеря, сер­дечно-сосудистые нарушения и расстройства дыхания) и ведет к замедленному вы­ходу больных из состояния наркотического сна. Все эти факторы послужили причи­ной ограниченного, строго по показаниям, применения нейроплегических смесей при оперативных вмешательствах, а ганглиоблокирующие средства стали применяться при современной многокомпонентной анестезии, преимущественно эндотрахеальном нар­козе, без каких-либо потенцирований.

К настоящему времени мы имеем опыт проведения эндотрахеального наркоза с управляемой гипотонией у 24 больных с заболеваниями головного мозга. Премедика­ция у этих больных была общепринятой и состояла в назначении снотворных, аналь­гетиков и холинолитиков в обычной дозировке. Больным, находящимся в бессозна­тельном состоянии, вводили лишь промедол и атропин за 30—45 мин. до операции, нередко на операционном столе. Такая премедикация способствует торможению сек­реции слизистых, предупреждает спазм дыхательных путей, ведет к торможению пси­хо-эмоциональных реакций и понижению или стабилизации обмена веществ.

Индукцию в наркоз мы обычно осуществляем внутривенным введением барби­туратов ультракороткого действия — тиопентала натрия или гексенала — в дозах, вы­ключающих только сознание больного. В среднем расход барбитуратов составлял 350—560 мг. Части больных в качестве вводного наркоза давали закись азота с кис­лородом в соотношениях 1: 1—2: 1 с последующим добавлением эфира.

Интубацию производили под действием мышечных релаксантов деполяризующего действия — дитилина и его аналогов (миорелаксина или листенона) в дозах 1—1,5 мг на кг веса больного.

Наркоз эндотрахеальный эфирно-кислородный или в комбинации с контроли­руемым дыханием мы проводим только до момента вскрытия головного мозга, пос­ле чего стремимся сохранить спонтанное дыхание. Ганглиоблокирующие средства (гексоний или пентамин) вводим за 5—10 мин. до начала оперативною вмешатель­ства на мозговой ткани в обычной дозировке. Через указанный промежуток времени происходит снижение АД до 60—80 мм. АД остается низким в течение всей операции n в первые часы после нее, а затем повышается до исходных величин либо само­стоятельно, либо после введения эфедрина. Степень гипотензии после введения ганглио- литиков зависит от ряда факторов: возраста, общего состояния, характера основно­го и сопутствующих заболеваний, объема и продолжительности оперативного вмеша­тельства. Частота пульса при низком АД несколько учащается и в отдельные момен­ты операции может доходить до 120—130. Венозное давление у одних больных остается стабильным в течение всей операции, а у других имеет тенденцию к повы­шению. Дыхание обычно в периоде гипотонии несколько урежено, но имеет достаточ­ную глубину и правильный ритм. При явлениях недостаточности легочной вентиля­ции проводим вспомогательное или контролируемое дыхание.

Насыщение артериальной крови кислородом у всех больных было высоким и коле­балось от 96 до 100%.

Несмотря на небольшое число наблюдений, мы считаем, что эндотрахеальный наркоз является показанным при вмешательствах на головном мозге, так как этот вид обезболивания в сочетании с управляемой гипотонией вполне отвечает следую­щим требованиям современной анестезиологии: 1) избегать повышения внутречерепного давления: 2) обеспечить адекватную легочную вентиляцию; 3) снизить до ми­нимума постуральные реакции; 4) проводить наркоз на поверхностном уровне и 5) обеспечить раннее пробуждение больного в послеоперационном периоде. Эти за­дачи могут быть выполнены только в условиях многокомпонентной анестезии, при которой определенные средства и методы оказывают направленное и избирательное воздействие на отдельные звенья рефлекторной дуги. Для профилактики нарушений кровообращения и дыхания показано применение ганглиоблокирующих средств — гексония, пентамина и арфонада. Конечным эффектом этих соединений является угнетение периферического сопротивления сосудов с расширением артериол, сниже­нием АД без нарушения кровообращения и дыхания. Они резко уменьшают крово­точивость тканей, способствуют профилактике операционного шока, развития остро­го отека и набухания головного мозга. Наконец, ганглиолитики создают условия для радикального, расширенного оперативного вмешательства, облегчая работу хирурга, и способствуют гладкому течению послеоперационного периода.

Однако, как отмечают некоторые авторы (П. П. Денисенко, 1959; Little, 1959; Н. В. Лазарев, 1961; А. Атанасов и П. Абаджиев, 1961; В. М. Виноградов и П. К. Дьяченко, 1961, и др.), у определенной группы больных (до 10—15%) наблю­дается повышенная устойчивость к ганглиоблокирующим средствам. В этих случаях обычная и даже повторная дозы препарата не снижают интенсивности вегетативной реакции организма, которая устраняется лишь при углублении наркотического сна дополнительным введением небольшого количества барбитурата или добавлением эфира к закисно-кислородному наркозу.

В противоположность этому у части больных, особенно с выраженным вегета­тивным синдромом в предоперационном периоде и у находящихся в тяжелом состоя­нии, наблюдается глубокая ганглионарная блокада с резким падением АД, угнетением дыхания, снижением кожной температуры и потерей сознания. Для нормализации гемодинамики и устранения эффекта ганглиолитиков ряд авторов рекомендует вво­дить симпатомиметические вещества (адреналин, норадреналин, эфедрин, мезатои и др.). В связи с тем, что в условиях действия ганглиоблокирующих препаратов по­вышается чувствительность к сосудистым средствам, они должны вводиться осторож­но и в меньших дозах. Несоблюдение этого правила может вызвать выраженный спазм периферических сосудов с артериальной гипертензией и последующим острым отеком — набуханием головного мозга. Подобное осложнение мы наблюдали у боль­ной С., 54 лет, во время операции удаления опухоли левого полушария головного мозга, произведенной под эндотрахеальным наркозом закисью азота с кислородом (1:1) и эфиром в условиях контролируемого дыхания. Пентамин в дозе 100 мг не привел к снижению АД. Оно осталось на исходных цифрах. Удаление опухоли сопро­вождалось обильной кровопотерей, а к концу операции возникли явления отека головного мозга. Повторно введен пентамин в дозе 50 мг, больной придано положе­ние, обратное положению Тренделенбурга (примерно на 10—15°), что вызвало умень­шение объема головного мозга и падение АД (оно вскоре не стало определяться совсем). Устранен наклон стола и внутривенно введено 0,5 мг норадреналина с фи­зиологическим раствором, после чего АД поднялось до 160/100 мм и в последующем установилось на 110/70 мм. Одновременно с этим произошло резкое набухание и отек головного мозга. Введение гипертонических солевых растворов в вену, наклон операционного стола с приподнятым головным концом и люмбальная пункция устра­нили явления отека мозга и позволили закончить операцию при удовлетворительных показаниях гемодинамики и дыхания.

В заключение следует кратко остановиться на вопросах показаний и противопо­казаний к применению ганглиоблокирующих средств при нейрохирургических опера­циях. Управляемая гипотония показана при операциях, сопровождающихся профуз­ным кровотечением (внутричерепные сосудистые опухоли, операции в области с обильной васкуляризацией), при наличии высокого внутричерепного давления и для профилактики отека головного мозга (Little, 1956, и др.).

Ганглионарная блокада противопоказана у больных с заболеваниями сердечно ­сосудистой системы, печени и почек (Ballantine a. Jackson, 1960; Little, 1956$ П. П. Денисенко, 1959, и др.), при вмешательствах в положении Тренделенбурга и сидя (Asserman, 1953), у больных с гипертонической болезнью, артериосклерозом, а также при наличии малокровия, гиповолемии, острого кровотечения и шокового со­стояния (Little, 1956).

Наконец, управляемая гипотония должна применяться с учетом обоснованных показаний. Ее нельзя использовать лишь для удобства хирурга при простых вмеша­тельствах.