Clinical characteristics of viscero-reflex autonomic disorders in coronary insufficiency

Abstract

The problem of viscero-reflex disorders in the clinic of coronary insufficiency has long attracted the attention of clinicians N. Head back in 1892 described the zones of cutaneous hyperalgesia in patients with angina pectoris.

Full Text

Проблема висцеро-рефлекторных расстройств в клинике коронарной недоста­точности давно привлекала внимание клиницистов Н. Head еще в 1892 г. описал зо­ны кожной гипералгезии у больных грудной жабой. В последующем появилось мно­жество работ, посвященных изучению висцеро-рефлекторных расстройств при коронар­ной недостаточности. В большинстве из них в основном рассматриваются висцеро- кожные рефлекторные расстройства. Неврологические же аспекты всего многообра­зия висцеро-рефлекторных расстройств не получили должного отражения в литерату­ре. Между тем их изучение имеет важное значение для дифференцированной патоге­нетической терапии коронарной недостаточности. Кроме того, возникновение рефлек­торных неврологических расстройств нередко служит причиной диагностических ошибок.

На основании клинико-физиологического исследования 300 больных коронарной недостаточностью мы считаем возможным все многообразие неврологических рас­стройств при коронарной патологии подразделить на 4 основные группы: нервно- психические, нервно-вегетативные, нейротрофические и церебральные сосудистые синдромы.

В предыдущих наших работах (В. Д. Трошин и С. С. Белоусов; В. Д. Трошин, С. С. Белоусов и Е. Н. Кучина) рассматривалась роль первичных вегетативных рас­стройств в клинике коронарной недостаточности. В настоящей работе приводится клиническая характеристика реперкуссивных вегетативных расстройств. С этой целью исследовано 60 больных коронарной недостаточностью, у которых вегетативные рас­стройства имели вторичный рефлекторный характер и выступали на первый план. Из них у 36 больных был инфаркт миокарда и у 24 — стенокардия. Большинство больных было в возрасте 40—60 лет.

В зависимости от уровня поражения и клинической характеристики выделены 3 вида висцеро-рефлекторных вегетативных расстройств: ганглионарно-сегментарные, гипоталамо-стволовые и вегетативные дистонии.

Как известно, сегментарный нервный аппарат обеспечивает иннервацию опреде­ленной зоны кожи, мышц, скелета, кровеносных сосудов, внутренних органов. Поэтому при висцеральной патологии возможны рефлекторные изменения в коже, мышцах, скелете, сосудах. Так как при заболеваниях внутренних органов в патологический процесс вовлекается не только сегментарный аппарат спинного мозга, но и, в первую очередь, вегетативные симпатические ганглии, то все регионарные рефлекторные из­менения можно объединить под названием ганглионарно-сегментарных расстройств. Это определение оправдано и тем, что разнообразные вегетативные симптомы часто не укладываются в рамки сегментарного синдрома и могут возникать без участия спинного мозга (И. А. Булыгин, Б. Д. Стефанцев, Ф. А. Волынский и др.).

Ганглионарно-сегментарные расстройства (28 больных), как правило, сохраняли черты регионарности и проявлялись чаще симптомами раздражения или реже в со­четании с симптомами выпадения периферических вегетативных узлов, преимуществен­но слева. В зависимости от уровня поражения вегетативных узлов и сплетений и кли­нического оформления в рамках ганглионарно-сегментарных расстройств иногда можно вычленить синдром звездчатого узла, синокаротидный, задний шейный симпатиче­ский, вегетальгии головы, солярный и др.

Сердечно-болевой синдром у больных этой группы был различной выраженности и распространенности с симпаталгической окраской. Боли носили длительный, упорный характер и плохо купировались коронарорасширяющими средствами. Кроме типичной иррадиации боли в левую руку, встречались атипичные: вверх в шею, голову, в правую руку, живот, поясницу и нижние конечности. По ходу распространения боле­вого синдрома выявлялись болевые точки (тригеминальные и затылочные, позвоноч­ной артерии и синокаротидной зоны, в местах проекции шейных симпатических и звездчатого узлов слева, точки В. Г. Лазарева, по ходу межреберий слева, солнечного сплетения).

Сенсорные нарушения при проверке волосками Фрея часто не ограничивались зо­нами Захарьина — Геда, а имели диффузный характер в виде полукуртки или по ге­митипу (8 больных) сегментарно-симпатического типа, сохраняя черты регионарности. При этом отмечались очаги гиперестезии с элементами гиперпатии, гипестезии, повышения периостальной чувствительности, болезненности мышц и сухожилий плече­вого пояса и грудной клетки слева.

Моторные нарушения проявлялись в виде изменения мышечного тонуса, сниже­ния мышечной силы, гипорефлексии, сменяющейся гиперрефлексией сухожильных и периостальных точек слева. Иногда во время ангинозного состояния отмечался мест­ный судорожный синдром по типу узловой эпилепсии. У 3 больных наблюдались явления преходящей плегии левой руки. В этих случаях необходимо проводить диф­ференциальную диагностику с церебральной патологией.

Вазомоторные нарушения выражались в асимметрии АД, снижении осцилляторного индекса и амплитуды реоэнцефалографических кривых (вазоспастический геми­тип), гиперрефлексии каротидного синуса на стороне ирритации симпатических узлов. При умственной нагрузке и холодовой пробе часто встречались извращенные сосуди­стые реакции. Наблюдались и другие вегетативные симптомы: мидриаз или симптом Горнера слева, изменение температуры, потоотделения, цвета кожи, асимметрия лей­коцитоза и др.

У 12 больных коронарной недостаточностью в процесс вовлекались и гипоталамо- стволовые структуры. В этих случаях принято говорить о вторичных рефлекторных реперкуссивных гипоталамических синдромах (Н. С. Четвериков, Н. И. Стрелкова).

Гипоталамо-стволовые расстройства проявлялись вегетативно-сосудистыми кри­зами, вегетативно-моторными, вегетативно-сенсорными пароксизмами, нарушением сна и бодрствования и др. Вегетативно-сосудистые кризы протекали по симпатадреналовому типу и клинически не отличались от первичных гипоталамических кризов. Важно отметить, что вегетативно-сосудистые кризы возникали при распространении ишемии в область перегородки. Моторно-вегетативные пароксизмы выражались в при­ступах тонических судорог, в состоянии общей расслабленности и обездвиженности (катаплексия), ознобоподобном дрожании и в приступах психомоторного возбуждения. Одновременно наблюдались вегетативные нарушения, потливость, тахикардия, мид­риаз, одышка, полиурия и др. Сенсорные нарушения проявлялись на фоне вегетатив­ных расстройств в виде разнообразных сенестопатий эпизодического характера.

У 10 больных вегетативные расстройства имели диффузный характер и не укла­дывались в рамки поражения какого-либо уровня нервной системы. В этих случаях правильнее говорить о вегетативной дистонии висцеро-рефлекторного характера.

Изменения в нервно-психической сфере проявлялись в виде астенических, астено-депрессивных и астеноипохондрических состояний. На ЭЭГ выявлялось снижение био­электрической активности коры головного мозга, асимметрии в деятельности полуша­рий, угнетение альфа-активности, появление нерегулярных низкоамплитудных медлен­ных волн.

Патогенез висцеро-рефлекторных вегетативных расстройств при коронарной недо­статочности весьма сложен и до настоящего времени недостаточно изучен. Однако не­сомненно, что длительная патологическая интероцептивная афферентная импульсация способствует вовлечению в патологический процесс вегетативной нервной системы — как периферического отдела (ганглионарно-сегментарного аппарата), так и гипоталамостволовых структур и ретикулярной формации с нарушением корково-подкорковых взаимоотношений. В возникновении висцеро-рефлекторных вегетативных расстройств играют роль не только функциональные сдвиги, но и морфологические структурные изменения в вегетативной нервной системе различных уровней по ходу рефлекторной связи сердца с центральной нервной системой (С. С. Вайль, Г. М. Цветкова, Е. К. Плечкова, К. К. Лаврентьев и Др.). Кроме патологической афферентной импульсации в развитии рефлекторных вегетативных расстройств важное значение имеет преморбидное состояние организма (функциональное состояние коры головного мозга; наличие «скрытых» очагов дополнительной ирритации в коже, мышцах, суста­вах, периферической нервной системе).

Возникновение рефлекторных реперкуссивных вегетативных синдромов ведет к ухудшению течения коронарной недостаточности и требует дополнительной дифферен­цированной терапии, направленной на блокировку вегетативных образований, через посредство которых распространяется афферентная патологическая импульсация, и нормализацию корково-подкорковых взаимоотношений. С этой целью, кроме широкого применения коронарорасширяющих средств, успешно использовались новокаиновые блокады, хлорэтиловые орошения, электрофорез с новокаином на шейные симпатиче­ские узлы, ганглиоблокаторы. Для нормализации корковой деятельности применялись андаксин, триоксазин, препараты фенотиазинового ряда в небольших дозировках.