Клиническая характеристика висцеро-рефлекторных вегетативных расстройств при коронарной недостаточности

Аннотация

Проблема висцеро-рефлекторных расстройств в клинике коронарной недоста­точности давно привлекала внимание клиницистов Н. Head еще в 1892 г. описал зо­ны кожной гипералгезии у больных грудной жабой.

Полный текст

Проблема висцеро-рефлекторных расстройств в клинике коронарной недоста­точности давно привлекала внимание клиницистов Н. Head еще в 1892 г. описал зо­ны кожной гипералгезии у больных грудной жабой. В последующем появилось мно­жество работ, посвященных изучению висцеро-рефлекторных расстройств при коронар­ной недостаточности. В большинстве из них в основном рассматриваются висцеро- кожные рефлекторные расстройства. Неврологические же аспекты всего многообра­зия висцеро-рефлекторных расстройств не получили должного отражения в литерату­ре. Между тем их изучение имеет важное значение для дифференцированной патоге­нетической терапии коронарной недостаточности. Кроме того, возникновение рефлек­торных неврологических расстройств нередко служит причиной диагностических ошибок.

На основании клинико-физиологического исследования 300 больных коронарной недостаточностью мы считаем возможным все многообразие неврологических рас­стройств при коронарной патологии подразделить на 4 основные группы: нервно- психические, нервно-вегетативные, нейротрофические и церебральные сосудистые синдромы.

В предыдущих наших работах (В. Д. Трошин и С. С. Белоусов; В. Д. Трошин, С. С. Белоусов и Е. Н. Кучина) рассматривалась роль первичных вегетативных рас­стройств в клинике коронарной недостаточности. В настоящей работе приводится клиническая характеристика реперкуссивных вегетативных расстройств. С этой целью исследовано 60 больных коронарной недостаточностью, у которых вегетативные рас­стройства имели вторичный рефлекторный характер и выступали на первый план. Из них у 36 больных был инфаркт миокарда и у 24 — стенокардия. Большинство больных было в возрасте 40—60 лет.

В зависимости от уровня поражения и клинической характеристики выделены 3 вида висцеро-рефлекторных вегетативных расстройств: ганглионарно-сегментарные, гипоталамо-стволовые и вегетативные дистонии.

Как известно, сегментарный нервный аппарат обеспечивает иннервацию опреде­ленной зоны кожи, мышц, скелета, кровеносных сосудов, внутренних органов. Поэтому при висцеральной патологии возможны рефлекторные изменения в коже, мышцах, скелете, сосудах. Так как при заболеваниях внутренних органов в патологический процесс вовлекается не только сегментарный аппарат спинного мозга, но и, в первую очередь, вегетативные симпатические ганглии, то все регионарные рефлекторные из­менения можно объединить под названием ганглионарно-сегментарных расстройств. Это определение оправдано и тем, что разнообразные вегетативные симптомы часто не укладываются в рамки сегментарного синдрома и могут возникать без участия спинного мозга (И. А. Булыгин, Б. Д. Стефанцев, Ф. А. Волынский и др.).

Ганглионарно-сегментарные расстройства (28 больных), как правило, сохраняли черты регионарности и проявлялись чаще симптомами раздражения или реже в со­четании с симптомами выпадения периферических вегетативных узлов, преимуществен­но слева. В зависимости от уровня поражения вегетативных узлов и сплетений и кли­нического оформления в рамках ганглионарно-сегментарных расстройств иногда можно вычленить синдром звездчатого узла, синокаротидный, задний шейный симпатиче­ский, вегетальгии головы, солярный и др.

Сердечно-болевой синдром у больных этой группы был различной выраженности и распространенности с симпаталгической окраской. Боли носили длительный, упорный характер и плохо купировались коронарорасширяющими средствами. Кроме типичной иррадиации боли в левую руку, встречались атипичные: вверх в шею, голову, в правую руку, живот, поясницу и нижние конечности. По ходу распространения боле­вого синдрома выявлялись болевые точки (тригеминальные и затылочные, позвоноч­ной артерии и синокаротидной зоны, в местах проекции шейных симпатических и звездчатого узлов слева, точки В. Г. Лазарева, по ходу межреберий слева, солнечного сплетения).

Сенсорные нарушения при проверке волосками Фрея часто не ограничивались зо­нами Захарьина — Геда, а имели диффузный характер в виде полукуртки или по ге­митипу (8 больных) сегментарно-симпатического типа, сохраняя черты регионарности. При этом отмечались очаги гиперестезии с элементами гиперпатии, гипестезии, повышения периостальной чувствительности, болезненности мышц и сухожилий плече­вого пояса и грудной клетки слева.

Моторные нарушения проявлялись в виде изменения мышечного тонуса, сниже­ния мышечной силы, гипорефлексии, сменяющейся гиперрефлексией сухожильных и периостальных точек слева. Иногда во время ангинозного состояния отмечался мест­ный судорожный синдром по типу узловой эпилепсии. У 3 больных наблюдались явления преходящей плегии левой руки. В этих случаях необходимо проводить диф­ференциальную диагностику с церебральной патологией.

Вазомоторные нарушения выражались в асимметрии АД, снижении осцилляторного индекса и амплитуды реоэнцефалографических кривых (вазоспастический геми­тип), гиперрефлексии каротидного синуса на стороне ирритации симпатических узлов. При умственной нагрузке и холодовой пробе часто встречались извращенные сосуди­стые реакции. Наблюдались и другие вегетативные симптомы: мидриаз или симптом Горнера слева, изменение температуры, потоотделения, цвета кожи, асимметрия лей­коцитоза и др.

У 12 больных коронарной недостаточностью в процесс вовлекались и гипоталамо- стволовые структуры. В этих случаях принято говорить о вторичных рефлекторных реперкуссивных гипоталамических синдромах (Н. С. Четвериков, Н. И. Стрелкова).

Гипоталамо-стволовые расстройства проявлялись вегетативно-сосудистыми кри­зами, вегетативно-моторными, вегетативно-сенсорными пароксизмами, нарушением сна и бодрствования и др. Вегетативно-сосудистые кризы протекали по симпатадреналовому типу и клинически не отличались от первичных гипоталамических кризов. Важно отметить, что вегетативно-сосудистые кризы возникали при распространении ишемии в область перегородки. Моторно-вегетативные пароксизмы выражались в при­ступах тонических судорог, в состоянии общей расслабленности и обездвиженности (катаплексия), ознобоподобном дрожании и в приступах психомоторного возбуждения. Одновременно наблюдались вегетативные нарушения, потливость, тахикардия, мид­риаз, одышка, полиурия и др. Сенсорные нарушения проявлялись на фоне вегетатив­ных расстройств в виде разнообразных сенестопатий эпизодического характера.

У 10 больных вегетативные расстройства имели диффузный характер и не укла­дывались в рамки поражения какого-либо уровня нервной системы. В этих случаях правильнее говорить о вегетативной дистонии висцеро-рефлекторного характера.

Изменения в нервно-психической сфере проявлялись в виде астенических, астено-депрессивных и астеноипохондрических состояний. На ЭЭГ выявлялось снижение био­электрической активности коры головного мозга, асимметрии в деятельности полуша­рий, угнетение альфа-активности, появление нерегулярных низкоамплитудных медлен­ных волн.

Патогенез висцеро-рефлекторных вегетативных расстройств при коронарной недо­статочности весьма сложен и до настоящего времени недостаточно изучен. Однако не­сомненно, что длительная патологическая интероцептивная афферентная импульсация способствует вовлечению в патологический процесс вегетативной нервной системы — как периферического отдела (ганглионарно-сегментарного аппарата), так и гипоталамостволовых структур и ретикулярной формации с нарушением корково-подкорковых взаимоотношений. В возникновении висцеро-рефлекторных вегетативных расстройств играют роль не только функциональные сдвиги, но и морфологические структурные изменения в вегетативной нервной системе различных уровней по ходу рефлекторной связи сердца с центральной нервной системой (С. С. Вайль, Г. М. Цветкова, Е. К. Плечкова, К. К. Лаврентьев и Др.). Кроме патологической афферентной импульсации в развитии рефлекторных вегетативных расстройств важное значение имеет преморбидное состояние организма (функциональное состояние коры головного мозга; наличие «скрытых» очагов дополнительной ирритации в коже, мышцах, суста­вах, периферической нервной системе).

Возникновение рефлекторных реперкуссивных вегетативных синдромов ведет к ухудшению течения коронарной недостаточности и требует дополнительной дифферен­цированной терапии, направленной на блокировку вегетативных образований, через посредство которых распространяется афферентная патологическая импульсация, и нормализацию корково-подкорковых взаимоотношений. С этой целью, кроме широкого применения коронарорасширяющих средств, успешно использовались новокаиновые блокады, хлорэтиловые орошения, электрофорез с новокаином на шейные симпатиче­ские узлы, ганглиоблокаторы. Для нормализации корковой деятельности применялись андаксин, триоксазин, препараты фенотиазинового ряда в небольших дозировках.