Spinal anesthesia for lower limb surgery

Abstract

Although the modern development of general intratracheal anesthesia has pushed spinal anesthesia to the background, it can still be very useful in operations on the lower extremities, especially in such conditions when it is not technically possible to give anesthesia, and local infiltration or intraosseous anesthesia is not applicable.

Full Text

Хотя современное развитие общего интратрахеального наркоза и отодвинуло спинномозговую анестезию на второй план, все же она и до настоящего времени может оказаться весьма полезной при операциях на нижних конечностях, особенно в таких условиях, когда нет технической возможности дать наркоз, а местная инфильтрационная или внутрикостная анестезия неприменима.

Спинномозговая анестезия показана при оперативных вмешательствах по поводу свежих переломов костей нижних конечностей, застарелых, неправильно сросшихся  переломов и ложных суставов. Практически все значительные операции на нижних конечностях можно делать под спинномозговой анестезией.

Противопоказаниями к применению спинномозговой анестезии являются шоковые и коллаптоидные состояния, гипотония, болезни сердца с декомпенсацией, органические заболевания центральной нервной системы, перитонит, сепсис, специфические заболевания позвоночника. Мы с успехом применяли спинномозговую анестезию при операциях по поводу остеомиелита, а также при кожной пластике на нижних конечностях.

Методика низкой спинномозговой анестезии проста. За 10 мин. до проведения анестезии больному вводят подкожно 1 мл 5% раствора хлористоводородного эфедрина для стабилизации АД. Больного сажают поперек операционного стола со спущенными ногами в максимально согнутом положении спины. Кожу спины обрабатывают настойкой йода и спиртом. Определяют остистый отросток III поясничного позвонка и делают прокол между III и IV поясничными позвонками иглой Бира с мандреном. Необходимо предварительно анестезировать кожу этой области введением ¹/₄% раствора новокаина. Попав в спинномозговой канал, удаляют мандрен и выпускают 1—2 мл ликвора, в зависимости от количества вводимого анестезирующего раствора. Мы чаще вводили 1,5—2 мл 5% раствора новокаина и значительно реже—1 мл 1% раствора совкаина. В канюлю иглы вставляют шприц, в который сначала набирают некоторое количество ликвора, смешивая его с анестезирующим раствором, а затем медленно вводят все содержимое шприца в спинномозговой канал. Иглу удаляют, место прокола смазывают настойкой йода и заклеивают лейкопластырем. Мы никогда не клали сразу больного на стол, а оставляли его сидеть еще 2—3 мин., пока не появятся признаки анестезии: чувство жара, понижение тактильной кожной чувствительности и мышечная слабость в нижних конечностях. Мы придаем этому моменту большое значение, так как считаем, что в вертикальном положении больного раствор новокаина, в силу своего большего удельного веса, остается на уровне введения и там же оказывает свое действие на корешки спинного мозга, не распространяясь в вышележащие отделы (С. С. Юдин). С этой же целью воспрепятствовать распро­странению раствора новокаина в верхние отделы спинномозгового канала мы затем укладывали больного с возвышенным положением головы и грудной клетки под углом 35—40°. Чем выше поднята голова больного, тем меньше опасность осложнения от действия новокаина на корешки верхнего отдела спинного мозга. Мы поддерживаем рекомендации И. Г. Руфанова в этом отношении, так как при операциях на нижних конечностях нет необходимости допускать распространение анестезирующего раствора в область верхних сегментов спинного мозга.

При описанной выше методике обезболивание распространяется на таз, промежность и нижние конечности, продолжительность его при использовании 5% раствора новокаина—1,5—2 часа, при использовании 1% раствора совкаина — 2—3 часа.

Всего при такой методике спинномозговой анестезии нами было произведено 152 операции на нижних конечностях, или 56% всех операций на нижних конечностях. Около 70% всех костных операций на нижних конечностях произведено под этим видом анестезии.

В возрасте от 7 до 18 лет было 13 больных, от 19 до 30 лет — 51, от 31 до 50 лет — 56, от 51 до 60 лет—12 и старше — 20. Мужчин было 117, женщин — 35.

Нами были проведены следующие оперативные вмешательства: открытое вправление врожденного вывиха бедра — у 3, артродез тазобедренного сустава — у 4, остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем — у 7, подвертельная остеотомия бедра — у 10, остеосинтез бедра металлическим штифтом—у 62, различные костные операции на бедре и голени (ампутация бедра, резекция коленного сустава, шов надколенника, остеосинтез голени, артродез голеностопного сустава и др.) — у 39, некрэктомия по поводу остеомиелита — у 20, кожная пластика — у 3, прочие — у 4 больных.

Спинномозговая анестезия имеет преимущества перед местной анестезией при остеосинтезе шейки бедра. Хорошая анестезия, расслабление мышц таза и обеих нижних конечностей позволяют больным старческого возраста спокойно переносить репозицию отломков, упор на промежность и вытяжение конечности на ортопедическом столе, а также и самую операцию. Кроме того, не требуется дополнительной анестезии для взятия костного аутотрансплантата из голени при застарелых переломах шейки бедра.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра потребовало у одного больного дополнительного применения эфирного наркоза, а у другого — местной анестезии ввиду длительности операции (более 1,5 часов) и ослабления действия препарата.

При артродезировании тазобедренного сустава иногда необходимо провести внутритазовую новокаиновую блокаду.

Прочие костные операции на бедре, голени и стопе не потребовали дополнительной анестезии и проходили при хорошем обезболивании. Особенно удобно, по сравнению с общим наркозом и внутрикостной анестезией, производить под спинномозговой анестезией некрэктомию по поводу остеомиелита нижних конечностей.

Как правило, никаких осложнений, связанных с применением низкой спинномозговой анестезии, мы не наблюдали, если не было погрешностей в технике ее проведения, а именно быстрого перевода больного в горизонтальное положение после введения анестетика. Осложнения были у 3 больных. Характерным является следующее наше наблюдение.

С. В-ль, 27 лет, поступил в аймачную больницу по поводу закрытого поперечного перелома средней трети обоих бедер. На 3-й день, после предварительного введения 1 мл 5% раствора эфедрина подкожно, больной был взят на операцию остеосинтеза бедра. После эндолюмбального введения 2 мл 5% раствора новокаина в положении сидя и появления первых признаков анестезии по оплошности сестры больной был переведен в горизонтальное положение. Уже через минуту появилась бледность, тош­нота, рвота, падение АД до 80/50 мм, затруднение дыхания, слабый частый пульс, затемнение сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Больному придано' возвышенное положение головы, произведено внутривенное вливание 500 мл противо­шоковой жидкости, 40 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечное введение 1 мл 10% раствора кофеина, 1,0 кордиамина, подкожно еще 1 мл 5% эфедрина; производилось искусственное дыхание с кислородом. Постепенно состояние больного улучшилось, дыхание и сердечная деятельность нормализовались, АД поднялось до 100/60 мм. Операция была отложена, в последующие дни у больного отмечались общая слабость. головная боль и тошнота.

В двух других случаях осложнения со сходной, но менее выраженной картиной возникали также при горизонтальном положении больных.

У части больных (около 3%) наблюдалась тошнота в начальном периоде анестезии и незначительные головные боли после операции.

АД при низкой спинномозговой анестезии, как показало выборочное изменение, обычно снижалось не более чем на 10 мм и восстанавливалось до исходных цифр через 2—3 часа после операции. Нарушений дыхания не было. Осложнений со смертельным исходом после применения этого вида анестезии у нас не было.

Таким образом, наш опыт позволяет рекомендовать применение низкой спинномозговой анестезии при операциях на нижних конечностях.