Спинномозговая анестезия при операциях на нижних конечностях

Аннотация

Хотя современное развитие общего интратрахеального наркоза и отодвинуло спинномозговую анестезию на второй план, все же она и до настоящего времени может оказаться весьма полезной при операциях на нижних конечностях, особенно в таких условиях, когда нет технической возможности дать наркоз, а местная инфильтрационная или внутрикостная анестезия неприменима.

Полный текст

Спинномозговая анестезия показана при оперативных вмешательствах по поводу свежих переломов костей нижних конечностей, застарелых, неправильно сросшихся  переломов и ложных суставов. Практически все значительные операции на нижних конечностях можно делать под спинномозговой анестезией.

Противопоказаниями к применению спинномозговой анестезии являются шоковые и коллаптоидные состояния, гипотония, болезни сердца с декомпенсацией, органические заболевания центральной нервной системы, перитонит, сепсис, специфические заболевания позвоночника. Мы с успехом применяли спинномозговую анестезию при операциях по поводу остеомиелита, а также при кожной пластике на нижних конечностях.

Методика низкой спинномозговой анестезии проста. За 10 мин. до проведения анестезии больному вводят подкожно 1 мл 5% раствора хлористоводородного эфедрина для стабилизации АД. Больного сажают поперек операционного стола со спущенными ногами в максимально согнутом положении спины. Кожу спины обрабатывают настойкой йода и спиртом. Определяют остистый отросток III поясничного позвонка и делают прокол между III и IV поясничными позвонками иглой Бира с мандреном. Необходимо предварительно анестезировать кожу этой области введением ¹/₄% раствора новокаина. Попав в спинномозговой канал, удаляют мандрен и выпускают 1—2 мл ликвора, в зависимости от количества вводимого анестезирующего раствора. Мы чаще вводили 1,5—2 мл 5% раствора новокаина и значительно реже—1 мл 1% раствора совкаина. В канюлю иглы вставляют шприц, в который сначала набирают некоторое количество ликвора, смешивая его с анестезирующим раствором, а затем медленно вводят все содержимое шприца в спинномозговой канал. Иглу удаляют, место прокола смазывают настойкой йода и заклеивают лейкопластырем. Мы никогда не клали сразу больного на стол, а оставляли его сидеть еще 2—3 мин., пока не появятся признаки анестезии: чувство жара, понижение тактильной кожной чувствительности и мышечная слабость в нижних конечностях. Мы придаем этому моменту большое значение, так как считаем, что в вертикальном положении больного раствор новокаина, в силу своего большего удельного веса, остается на уровне введения и там же оказывает свое действие на корешки спинного мозга, не распространяясь в вышележащие отделы (С. С. Юдин). С этой же целью воспрепятствовать распро­странению раствора новокаина в верхние отделы спинномозгового канала мы затем укладывали больного с возвышенным положением головы и грудной клетки под углом 35—40°. Чем выше поднята голова больного, тем меньше опасность осложнения от действия новокаина на корешки верхнего отдела спинного мозга. Мы поддерживаем рекомендации И. Г. Руфанова в этом отношении, так как при операциях на нижних конечностях нет необходимости допускать распространение анестезирующего раствора в область верхних сегментов спинного мозга.

При описанной выше методике обезболивание распространяется на таз, промежность и нижние конечности, продолжительность его при использовании 5% раствора новокаина—1,5—2 часа, при использовании 1% раствора совкаина — 2—3 часа.

Всего при такой методике спинномозговой анестезии нами было произведено 152 операции на нижних конечностях, или 56% всех операций на нижних конечностях. Около 70% всех костных операций на нижних конечностях произведено под этим видом анестезии.

В возрасте от 7 до 18 лет было 13 больных, от 19 до 30 лет — 51, от 31 до 50 лет — 56, от 51 до 60 лет—12 и старше — 20. Мужчин было 117, женщин — 35.

Нами были проведены следующие оперативные вмешательства: открытое вправление врожденного вывиха бедра — у 3, артродез тазобедренного сустава — у 4, остеосинтез шейки бедра трехлопастным гвоздем — у 7, подвертельная остеотомия бедра — у 10, остеосинтез бедра металлическим штифтом—у 62, различные костные операции на бедре и голени (ампутация бедра, резекция коленного сустава, шов надколенника, остеосинтез голени, артродез голеностопного сустава и др.) — у 39, некрэктомия по поводу остеомиелита — у 20, кожная пластика — у 3, прочие — у 4 больных.

Спинномозговая анестезия имеет преимущества перед местной анестезией при остеосинтезе шейки бедра. Хорошая анестезия, расслабление мышц таза и обеих нижних конечностей позволяют больным старческого возраста спокойно переносить репозицию отломков, упор на промежность и вытяжение конечности на ортопедическом столе, а также и самую операцию. Кроме того, не требуется дополнительной анестезии для взятия костного аутотрансплантата из голени при застарелых переломах шейки бедра.

Открытое вправление врожденного вывиха бедра потребовало у одного больного дополнительного применения эфирного наркоза, а у другого — местной анестезии ввиду длительности операции (более 1,5 часов) и ослабления действия препарата.

При артродезировании тазобедренного сустава иногда необходимо провести внутритазовую новокаиновую блокаду.

Прочие костные операции на бедре, голени и стопе не потребовали дополнительной анестезии и проходили при хорошем обезболивании. Особенно удобно, по сравнению с общим наркозом и внутрикостной анестезией, производить под спинномозговой анестезией некрэктомию по поводу остеомиелита нижних конечностей.

Как правило, никаких осложнений, связанных с применением низкой спинномозговой анестезии, мы не наблюдали, если не было погрешностей в технике ее проведения, а именно быстрого перевода больного в горизонтальное положение после введения анестетика. Осложнения были у 3 больных. Характерным является следующее наше наблюдение.

С. В-ль, 27 лет, поступил в аймачную больницу по поводу закрытого поперечного перелома средней трети обоих бедер. На 3-й день, после предварительного введения 1 мл 5% раствора эфедрина подкожно, больной был взят на операцию остеосинтеза бедра. После эндолюмбального введения 2 мл 5% раствора новокаина в положении сидя и появления первых признаков анестезии по оплошности сестры больной был переведен в горизонтальное положение. Уже через минуту появилась бледность, тош­нота, рвота, падение АД до 80/50 мм, затруднение дыхания, слабый частый пульс, затемнение сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Больному придано' возвышенное положение головы, произведено внутривенное вливание 500 мл противо­шоковой жидкости, 40 мл 40% раствора глюкозы, внутримышечное введение 1 мл 10% раствора кофеина, 1,0 кордиамина, подкожно еще 1 мл 5% эфедрина; производилось искусственное дыхание с кислородом. Постепенно состояние больного улучшилось, дыхание и сердечная деятельность нормализовались, АД поднялось до 100/60 мм. Операция была отложена, в последующие дни у больного отмечались общая слабость. головная боль и тошнота.

В двух других случаях осложнения со сходной, но менее выраженной картиной возникали также при горизонтальном положении больных.

У части больных (около 3%) наблюдалась тошнота в начальном периоде анестезии и незначительные головные боли после операции.

АД при низкой спинномозговой анестезии, как показало выборочное изменение, обычно снижалось не более чем на 10 мм и восстанавливалось до исходных цифр через 2—3 часа после операции. Нарушений дыхания не было. Осложнений со смертельным исходом после применения этого вида анестезии у нас не было.

Таким образом, наш опыт позволяет рекомендовать применение низкой спинномозговой анестезии при операциях на нижних конечностях.