Outcomes of the treatment of diaphyseal tibial fractures

Abstract

The treatment of fractures of the shin bones is associated with significant difficulties. Unfavorable conditions for vascularization and innervation of the tibia (L.I.Shulutko, G.S. Samoilov), frequent interposition of soft tissues, features of the plane of the fracture - all this negatively affects the course of the process of callus formation, complicates the reduction and retention of fragments in the correct position.

Full Text

Лечение переломов костей голени связано со значительными трудностями. Неблагоприятные условия васкуляризации и иннервации большеберцовой кости (Л. И. Шулутко, Г. С. Самойлов), частая интерпозиция мягких тканей, особенности плоскости излома — все это отрицательно сказывается на течении процесса мозолеобразования, затрудняет вправление и удержание отломков в правильном положении.

По данным отечественных авторов, плохие исходы таких травм составляют от 2,8 до 6% (В. С. Балакина и Н. И. Медведева, 1961; Л. И. Шулутко, У. Я. Богданович, Д. Г. Тахавиева, 1963; и др.).

Нами были изучены отдаленные исходы у 186 больных с диафизарными переломами костей голени, лечившихся в травматологическом отделении за последние 13 лет.

Мужчин было 135, женщин — 51.

Наиболее часто (75,2%) переломы наблюдались в возрасте от 20 до 50 лет.

Непроизводственные травмы занимают первое место (61,8%).

У 157 больных переломы были закрытые, у 29 — открытые.

Переломы в нижней трети голени составляют 58%. Изолированный перелом большеберцовой кости был у 35 больных.

Поперечных переломов было 53, косых — 66, винтообразных—15, оскольчатых — 52.

44% составляют переломы, возникшие в результате непосредственной травмы (пре­имущественно поперечные), 56%—от приложения косвенной силы действия (преимущественно косые, винтообразные и оскольчатые).

У 172 больных переломы были со смещением костных отломков.

78,5% больных лечились консервативно; 14 больным был применен иммобилизационный метод, 111 произведена одномоментная ручная репозиция, 21—скелетное вытяжение, двум больным скелетное вытяжение наложено при вторичном смещении отломков после первичной хирургической обработки открытых переломов.

Открытая репозиция с внедрением отломков была произведена 27 больным, костная пластика скользящим аутотрансплантатом—10 (при неправильно сросшихся переломах), металлический остеосинтез гвоздем Богданова — 2.

Сроки с момента травмы до оперативного вмешательства были различными — от первых часов до 3 месяцев.

Среднее количество койко-дней при консервативном методе — 17,4, а при оперативном — 35,5.

Средний срок гипсовой иммобилизации при консервативном методе равен 4,1 мес., а при оперативном — 5,4 мес. Наиболее продолжительной гипсовая иммобилизация была при костной пластике с применением скользящего аутотрансплантата (у 10 больных — от 4 до 8 месяцев).

Отдаленные результаты лечения оценивались следующим образом.

Хороший результат — правильная ось конечности; полная подвижность в суставах; отсутствие атрофии и отеков; трудоспособность восстановлена.

Удовлетворительный результат — небольшая деформация; укорочение конечности в пределах 2 см; незначительное ограничение движений в голеностопном суставе; непостоянные боли; трудоспособность не нарушена.

Плохой результат — значительные анатомические и функциональные изменения (из-за отсутствия срастания или в связи с неправильным срастанием) с нарушением опорной функции конечности, с частичной или полной утратой трудоспособности.

При консервативном лечении хорошие и удовлетворительные результаты получены у 121 больного, плохие — у 25, а при оперативном лечении соответственно у 25 и у 15.

Плохие результаты наблюдались преимущественно при переломе голени в нижней трети (у 35 из 108); при открытом переломе (у 13 из 29); оскольчатом (у 24 из 52) и поперечном (у 17 из 53); при смещенных переломах (у 40 из 172). Неправильное сращение перелома оказалось у 19, ложные суставы — у 14 и анки­лозы и контрактуры — у 7 больных.

Остеомиелит возник у 7 больных, трофическая язва — у 4.

Основные причины осложнений и плохих исходов:

1. Недооценка возможности применения метода скелетного вытяжения (21 на 172 смещенных перелома) и методов оперативной репозиции закрытых переломов (2 ме- галлоостеосинтеза), зато неоправданно много одномоментной закрытой репозиции (111 на 172 смещенных перелома).
2. Недостаточно прочная фиксация и отсутствие применения металлических конструкций при оперативной репозиции (2 металлоостеосинтеза из 40).
3. Погрешности в первичной хирургической обработке открытых переломов. Отсутствие или недостаточное применение антибактериальной терапии (у 7 из 29 больных с открытым переломом наблюдался остеомиелит, а у 4 — трофическая язва).
4. Необоснованное удлинение срока гипсовой иммобилизации (у 37 из 186 она продолжалась от 4 до 8 месяцев).
5. Отсутствие последующего лечения (физиотерапии, ЛФК, массажа).
6. Ранняя или поздняя функциональная нагрузка.
7. Преждевременная выписка больных из стационара (71 больной выписан в первые 10 суток, еще 48 — в последующие 5 суток).

Сроки восстановления трудоспособности колебались в значительных пределах. Наиболее короткий срок восстановления трудоспособности — у больных с переломом голени в средней трети (5,4 мес.), а продолжительный — при переломах в нижней трети (5,7 мес.). Минимальный срок восстановления трудоспособности наблюдался при косых и винтообразных переломах (4,4 мес.), а наиболее продолжительный — при оскольчатых (6,3 мес.).

При переломах без смещения восстановление трудоспособности наступало через 4,7 мес., а при смещенных значительно позднее — через 7,8 мес.

У лиц интеллектуального труда срок восстановления трудоспособности — 4,5 мес., а у лиц тяжелого физического труда — 7,5 мес.

Наиболее быстро восстанавливалась трудоспособность при переломах, не требо­вавших вправления отломков. В группе больных с переломами, подвергшимися вправлению, более короткие сроки отмечались при открытой репозиции, продолжительные — при закрытой (у 62 больных трудоспособность восстановилась за время от 6 до 12 месяцев).

Из 186 больных 67 (34,3%) были переведены на инвалидность.

Чаще всего инвалидность наступала после переломов голени в нижней ее трети (у 39 из 108); открытые переломы привели к инвалидности у 21 из 29, а оскольчатые — у 25 из 52.

Высокий процент инвалидности объясняется тем, что ввиду сложности переломов эти больные нуждались в длительном лечении, в связи с чем и потребовалось перевести их на временную инвалидность. У 46 человек инвалидность продолжалась от 6 месяцев до 2 лет, а у 21—свыше 2 лет.