значение определения липопротеидов сыворотки крови при различных формах ревматизма

Abstract

Only a few reports are devoted to the study of changes in the lipoprotein spectrum in rheumatism. Meanwhile, it is difficult to imagine systemic mucoid and fibrinoid changes in connective tissue in collagenoses without disturbing lipoprotein textures.

Full Text

Изучению изменений липопротеидного спектра при ревматизме посвящены лишь единичные сообщения. Между тем, трудно представить системные мукоидные и фибриноидные изменения соединительной ткани при коллагенозах без нарушения липопротеидных текстур. 

Гистохимическими исследованиями Г. Г. Непряхина установлено наличие при ревматизме своеобразного «липопротеиноза», наиболее выраженного в коре полушарий в виде отложений суданофильных комочков и капелек в эндотелий сосудов, позднее — в их адвентициальных клетках и периваскулярных пространствах по типу «жирного отека», на фоне которого выделяются отдельные конгломераты — участки «кристаллизации», частично захватываемые гистиоцитарными макрофагами. Г. Г. Непряхин полагает, что эти липоидные образования, имеющие различную химическую природу, тесно связаны с белковым компонентом, выявляемым в виде базофильной фуксинофильной зернистости. Он считает указанные липопротеидные отложения признаком обменных и структурных нарушений при ревматизме.

Эти гистохимические изменения имеют, очевидно, свое отражение и в особенностях липопротеидного спектра крови. Однако еще далеко не ясно, в какой мере описанные нарушения являются отражением альтеративных процессов в мезенхиме или представляют собой реакции адаптационного характера.

Липоидам придается большое значение в осуществлении реакций неспецифического иммунитета. Еще в работах, относящихся к началу двадцатого столетия, показана антитоксическая роль холестерина. Позднее Хевитт, Тодд и Турнер отводят ему главную роль в ингибиции стрептолизина-О, с которым он образует своеобразные легко диссоциируемые, но нетоксичные комплексы. Шейффер и Столлерман с соавторами большое значение в этом явлении придают ß-липопротеидным комплексам, или липопротеидам Шо—IV фракции по Кону и содержащимся в них фосфолипидам (лецитину). С другой стороны, липопротеиды являются антигенами, содержащимися во многих бактериях и вирусах. Липопротеидную сущность имеют некоторые антитела и вируснейтрализующие субстанции.

В связи с этим изучение характера изменений липопротеидов крови при ревматизме приобретает новый смысл.

Нами проведены исследования липопротеидов сыворотки крови методом электро­фореза у 40 здоровых субъектов и у 101 больного ревматизмом, 66 из которых были в фазе активного процесса.

Мы различали не 2, а 3 липопротеидные фракции: «, ß и О, соответствующую по скорости фореза в мединалвероналовом буфере у-глобулинам.

У здоровых людей-доноров в возрасте от 20 до 40 лет нормальное соотношение этих фракций, по нашим данным, составляло: для а — 30,2± 1,11 %, для ß — 53,6± 1,37% и для О — 16,2, ±0,92 %'.

У больных ревматизмом (101 чел.) отмечались резкое уменьшение «-липопротеидов до их полного исчезновения в ряде случаев и значительное увеличение О-липопротеидов, превышающее средние здоровых в 1,5—2 раза. Собственно ß-липопротеиды были также увеличены, но в несколько меньшей степени.

Средние для липопротеидов при ревматизме выражались числами: 19,1 ±1,15% для a-, 59,2± 1,62% для ß- и 21,7± 1,07% для О-фракций.

Описанные изменения в соотношениях липопротеидных фракций при ревматизме являются статистически достоверными. Мы характеризуем их как резкий сдвиг липидограмм вправо — в сторону увеличения грубодисперсных липопротеидных комплексов.

При более детальном изучении липидограмм у больных в зависимости от актив­ности ревматического процесса, его локализации и нарушений кровообращения выяв­ляются характерные черты для каждой из описываемых ниже групп.

Четкие, закономерные и наиболее полно на ранних сроках компенсируемые сдвиги липопротеидов зафиксированы у больных сердечно-суставной формой ревматизма в активной фазе (18 чел.).

До начала лечения, при наличии яркой клинической картины суставного страдания с выраженными экссудативными проявлениями, температурной реакцией, резко ускоренной РОЭ, положительным С-реактивным белком и т. п., a-фракция была уменьшена (М_а = 18,5±2,25%), ß-фракция почти не изменена (М_b =56,5±0,87%) и О-фракция резко увеличена (M_Q =25,0± 1,83%).

За сравнительно короткий срок (3—4 недели в большинстве случаев), если не затягивался процесс со стороны сердечно-сосудистой системы, параллельно клиническому выздоровлению происходила нормализация гематологических и биохимических показателей, в том числе и статистически достоверная нормализация липидограмм: «-фракция повышалась до 26,2±1,7%, ß-фракция составляла 59,3±0,87% и О-фракция снижалась до 14,5±2,54%.

У больных с активной фазой ревматизма кардиальной локализации без наруше­ния кровообращения со сформированным комбинированным пороком отмечались весьма разнообразные соотношения липопротеидных фракций, известная их лабильность в каждом отдельном случае; среднее цифровое выражение их было близким к предыдущей группе, но менее четко выражено.

В процессе комбинированной терапии антибиотиками, гормонами и салициловыми препаратами не отмечалось стойкой нормализации липидограммы к 4-й неделе и даже в более поздние сроки, к моменту выписки больных из стационара.

Наиболее ранние сдвиги в сторону нормализации были присущи липопротеидам которые к четвертой неделе уже имели тенденцию к увеличению, а к выписке в среднем соответствовали нормальной величине (30,1 ±2,13%). О-липопротеиды долго оставались увеличенными, не изменяясь к концу 4-й недели, и лишь при выписке больных, в среднем через 8—12 недель и позднее, имели тенденцию к нормализации (17,9± ±2,11%).

У больных с активным ревматическим процессом и выраженными степенями нарушения кровообращения (21 чел.) наряду с общим тяжелым состоянием и глубокими гематологическими и морфологическими изменениями наблюдались самые резкие и грубые извращения липидограммы, не компенсируемые в процессе активной комбинированной длительной терапии.

12 больных из этой группы умерли. Особенно резко у этих больных уменьшались а-липопротеиды, в ряде случаев их не удавалось обнаружить и при многократных исследованиях.

Выраженные нарушения гемодинамики (цианоз, застойные явления в легких, печени, массивные отеки, асцит) наиболее заметно отразились на a-фракции (среднее значение—11,8±1,66%, почти в 3 раза меньше нормальной величины). О-липопротеиды, даже при наличии гемодинамических расстройств, остаются увеличенными, как и у больных предыдущей группы, до М_О=22,5±2,61 %. Лишь у половины больных этой группы удалось добиться минимальных улучшений. Это касалось в основном частичного улучшения кровообращения, уменьшения отеков и застойных явлений в печени, что сопровождалось неяркой тенденцией у этих больных к увеличению а-липопротеидов.

У больных с вялым доброкачественным течением процесса (17 чел.) липидограмма была близка к липидограмме здоровых, мало менялась в процессе обычно короткого стационарного наблюдения, а-липопротеиды составляли у них 27,8±2,68%, ß — 52,2± ±3,29% и О — 20,0±2,57%. Небольшое снижение а- и увеличение О-фракции не являлись статистически достоверными, но зато эти данные существенно и достоверно отличаются, особенно по фракции а, от таковых при активном ревматическом процессе.

Еще у 18 аналогичных больных, имеющих, в отличие от только что описанных, признаки нарушения кровообращения II и реже III ст., наблюдалось более резкое уменьшение a-фракции. Это лишний раз подтверждает значение расстройств гемодинамики в объяснении изменений мелкодисперсных а-липопротеидов.

Обсуждение результатов

Наши данные об уменьшении a-фракции липопротеидов при ревматизме согла­суются с данными Е. Г. Лившиц, А. И. Авралевой, А. В. Змызговой, которые связы­вают эти сдвиги с нарушением обменных функций печени. При патологических состоя­ниях печени многие исследователи констатировали также значительное уменьшение а- и увеличение ß-липопротеидов (И. Е. Тареева, Ван-Чий, Фельдштейн, Клайн, Фран­кен и др.).

Обращаясь вновь к результатам, полученным в этом отношении при ревматизме, можно отчетливо заметить наиболее резкое уменьшение а-липопротеидов при наибо­лее грубых морфологических изменениях застойной и цирротической печени.

Однако у больных в активной фазе ревматизма без клинических проявлений хро­нического нарушения кровообращения и патологических процессов в печени — без картины застоя, дегенерации и цирроза — также заметно снижены а-липопротеиды, хотя и в менее выраженной степени. Это касается в основном больных в острой фазе суставного и кардиального процесса.

Энгельберт при тонких биохимических исследованиях не обнаружил значительных нарушений функции печени у лиц с выраженным сдвигом в сторону повышения липопротеидных комплексов низкой плотности. Причиной этих сдвигов он считает расстройства в сфере системы гепарин — липопротеидная липаза. Его наблюдения касались практически здоровых лиц и лиц с явлениями атеросклероза в возрасте от 36 до 69 лет.

Клайн и Франкен после введения гепарина также получали изменение соотношения а- и ß-липопротеидов за счет повышения первых у больных с гипертонической болезнью.

Ф. Т. Красноперовым проведены наблюдения одновременно с нашими на одних и тех же больных ревматизмом и установлено понижение гепарина плазмы больных в остром периоде.

Кауфман и Дурду сообщают об отсутствии просветляющего фактора в острой фазе ревматизма.

Взаимосвязь указанных явлений заставляет прийти к заключению, что дислипо-протеидемия при остром ревматизме, выражающаяся в изменении соотношений мелко- и крупнодисперсных комплексов (липопротеидов высокой и низкой плотности) в сторону увеличения последних, является следствием расстройств на уровне системы гепарин — липопротеидная липаза, а также гиалуронидаза — гиалуроновая кислота, ведущих вследствие повышенной сосудистой проницаемости к проникновению денатурированных белковых и белково-липоидных комплексов из тканей в кровь. В иммунологическом аспекте липопротеиды и, возможно, именно О-липопротеиды, соответствующие у-глобулинам протеинограммы, отражают процессы иммунизации и аутоиммунизации, происходящие в организме.

По мнению С. Я. Капланского и др., основным фактором изменения протеинограммы является нарушение комплексирования белков с углеводами и липоидами.

Мы полагаем, что гипергаммаглобулинемия ревматиков, связываемая со сдвигами в иммунологических процессах и с нарастанием антител и аутоантител при больших альтеративных и деструктивных процессах в мезенхиме, в какой-то мере обусловлена и повышением комплексирования белков с липоидами и увеличением липопротеидов фракции О, которая ведет себя аналогично у-глобулинам в электрическом поле и роль которой нам представляется более значительной, чем об этом принято судить.

И действительно, эта фракция наиболее изменена там, где превалируют острые воспалительные явления — при активной фазе ревматизма, особенно сердечно-суставной формы, а также при тяжелых кардиальных процессах, где весьма резко выступают явления аутоагрессии.

Таким образом, изменения в липопротеидном спектре при ревматизме — значительное уменьшение а-липопротеидов, увеличение не столько собственно ß- (как при атеросклерозе, диабете и патологии печени), сколько О-липопротеидов — являются следствием глубоких нарушений адаптационных механизмов.

ВЫВОДЫ

1. Изучение липопротеидов при ревматизме дает дополнительные данные о нарушениях адаптационных реакций. Целесообразным при этом является выделение большего числа липопротеидных фракций.
2. Для активной фазы ревматизма характерен сдвиг липопротеидного спектра вправо: уменьшение а- и увеличение О-липопротеидов, наиболее грубодисперсных и малоподвижных в электрическом поле.
3. Изменения липопротеидов соответствуют клиническому проявлению и течению заболевания.

Наиболее выраженные и лабильные сдвиги наблюдаются при сердечно-суставной форме. При кардиальном процессе изменения более стойкие — они не компенсируются в течение 4—5 недель, особенно при сочетании процесса с нарушением кровообращения.

4. Особенно демонстративным является уменьшение а-липопротеидов при всех формах ревматизма.

Наиболее резко уменьшается количество а-липопротеидов при выраженном нарушении кровообращения и при сочетании его с активным ревматическим процессом. В активной фазе ревматизма и без нарушения кровообращения также отмечается достоверное уменьшение а-липопротеидов.

5. Увеличение О-липопротеидов более четко проявляется при активных воспалительных процессах.
6. У больных без активного процесса и нарушения кровообращения липидограмма приближалась к нормальной.

Указанные изменения липидограммы мы расцениваем как следствие нарушения гомеостаза при ревматизме с патологической реакцией печени, расстройством ферментативных систем и иммунологическими сдвигами.