About erythema nodosum

Abstract

The question of the etiology and pathogenesis of erythema nodosum to this day remains unclear and controversial. For many authors, the specificity of erythema nodosum is considered questionable, and its exact place in any classification has not been determined. Jochman classifies it as an infectious disease; in the textbook "Diseases of Young Children", edited by G. N. Speransky, it is mentioned in the chapter on skin diseases. Maslov in the textbook "Fundamentals of the doctrine of the child and the characteristics of his diseases" describes erythema nodosum in the department "tuberculosis in children."

Full Text

Вопрос об этиологии и патогенезе узловатой эритемы до на­стоящего времени остается еще невыясненным и спорным. Для многих авторов специфичность узловатой эритемы считается сомнительной, и ее точное место в какой бы-то ни было классификации не определено. Иохман относит ее к инфекци­онным болезням; в учебнике „Болезни детей раннего возраста“, под редакцией Г. Н. Сперанского, о ней говорится в главе о кожных болезнях. Маслов в учебнике „Основы учения о ре­бенке и об особенностях его заболеваний¹’—описывает узло­ватую эритему в отделе „туберкулез у детей“.

Школа Киселя, Лейхтентрит, Гейм, Фюрбрингер, Валтер, Та­нюшина рассматривает узловатую эритему как инфекционное заболевание Sui generis. В пользу инфекционной теории, по мнению ее сторонников, говорит: эпидемичность, сезонность, наличие инкубационного и инвазионного периода, стадия вы­сыпания и наблюдающийся в большинстве случаев иммунитет.

Многие авторы, в том числе Комби, Нобекур, Крюн, считают, что узловатая эритема может быть вызвана различными при­чинами; Кох указывает на травмы, Кундратиц, Боганович—на предшествующие грипозные инфекции. Гесс, Берман и Валькер видели ее после хронических интоксикаций (сифилис, малярия). Американские авторы (Коллис; Гесс и Берманн) придают боль­шое. значение стрептококковым инфекциям.

Ревматическая теория узловатой эритемы, выдвинутая впер­вые Макензи, имеет мало сторонников. Отсутствие типичных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, суставов, локализация болей и т. д. не подтверждают ревматической природы заболевания.

В настоящее время большинство педиатров придерживается того взгляда, что узловатая эритема стоит в несомненной связи с туберкулезом. Пионерами идеи об этиологической связи уз­ловатой эритемы с туберкулезом были Уффельман и Поллак (1872 г.), Понс (1905 г.), Ландузи (1907 г.); Гильдебранд впервые привел актериологическое основание, устанавливающее связь узловатой эритемы с туберкулезом. Он установил бациллемию в период высыпания. Бациллемия была обнаружена путем при­вивки крови двум кроликам—животные погибли от туберку­леза. В 1908 г. Гукеро вызвал реактивацию старых кожных явлений путем подкожной инъекции туберкулина. В 1913 г. Ландузи, Ледерйх и Рише утверждали, что узловатая эритема есть проявление туберкулезной септицемии. У эритематозных больных БК искали не только в узлах, но в крови путем ге­мокультуры на экспериментальных животных, искали БК также в содержимом желудка натощак, добытом после промывания. Вальгрен в 1931 г. опубликовал работу, по которой из 37 боль­ных у 10 в содержимом желудка были обнаружены БК. В 1933 году Сеиз, Шевалье, Костиль в своем сообщении о нали­чии вирулентных БК в кожных поражениях и в крови у боль­ного с узловатой эритемой указали, что прививка животным крови больного, у которого была обнаружена бациллемия, бы­стро вызывала туберкулез у животных. Наоборот, прививка кусочков кожи вызывала заражение медленно, слабо. Из этого можно сделать заключение, что инфильтраты эритемы вклю­чают в себя редкие вирулентные бациллы. Коллис, Цибильс, Аквир при повторных перевивках эритематозных узлов морским свинкам получали туберкулезные изменения во внутренних ор­ганах с наличием в них коховских палочек.

Правда, имеется и ряд других исследований, при которых был получен отрицательный результат. В нескольких случаях мы производили прививку крови из эритематозного узла мор­ским свинкам, но никаких изменений со стороны внутренних органов этих животных найти не удалось.

Однако последнее не обесценивает первого. В пользу тубер­кулезной этиологии узловатой эритемы говорят настолько био­логические, но и гематологические данные. Впервые Поллак в 1910 г. обратил внимание на большой процент положитель­ных туберкулиновых проб у больных с узловатой эритемой. По литературным данным у больных с узловатой эритемой приблизительно в двух процентах случаев реакция Пирке бы­вает отрицательной. Реакция бывает, как правило, резкая, бур­ная, с значительным инфильтратом, иногда с везикулой в центре.

Рентгенологические данные исследования всякого больного  узловатой эритемой также дают возможность подтвердить туберкулезную этиологию узловатой эритемы. Шведские авторы во главе с Вальгреном утверждают, что у детей с узловатой эритемой перигилярная инфильтрация встречается как правило. Дальнейшие наблюдения за эритематозными больными, у ко­торых спустя некоторое время после исчезновения симптомов болезни начинается туберкулезный менингит, серозный плеврит, или туберкулезный процесс в легких, также указывают на связь заболевания с туберкулезной инфекцией.

Наш материал охватывает 15 случаев, прошедших через кли­нику детских болезней Ижмединститута, и 12 случаев, нахо­дившихся под наблюдением директора клиники проф. Э. Б. Фур­ман на протяжении нескольких лет, в возрасте, от 1 мес. до 14 лет. Возрастное распределение больных: новорожденный  —1, 1—6 л.—2, 5—7 л.-13, 7—10 л.—6, 10—14 л.—5, всего—27.

Из них мальчиков 10, девочек 17; превалирование девочек отмечается и по данным других авторов. Чаще больные с уз­ловатой эритемой встречались в зимние и весенние месяцы, что также соответствует литературным данным.

Контакт с туберкулезными больными установлен у 25% на­ших больных. Реакция Пирке в период узловатой эритемы была во всех случаях очень бурной. Наблюдались большие папулы; у некоторых в центре папулы образовалась везикула. В 5 слу­чаях довольно ясно были выражены полоски лимфангоита. Почти у всех отмечались корки с тенденцией к некрозу. При клиническом исследовании легких в 12 случаях отмечен симптом Кораньи на V остистом отростке, признаки Де ля Кампа и Дэспина резко выражены.

Рентгенологически в период заболевания обследованы 10 больных. В 7 случаях обнаружено увеличение бронхопульмо­нальных желез. У 3 больных отмечен широкий, „сочный“ ко­рень легких. В двух случаях массивная инфильтрация. Со сто­роны сердца у наших больных не отмечено никаких изменений. В анамнезе в 14 случаях отмечается корь, в 6 случаях—воспа­ление легких, в 7 случаях—коклюш и грип. Большинство боль­ных, таким образом, перенесло болезни, способствующие ак­тивированию туберкулеза. У всех наших больных преимущест­венная локализация узлов на разгибательных поверхностях го­леней и предплечья расположены симметрично. Только в од­ном случае как локализация узлов, так и все течение болезни протекали своеобразно. Приводим описание этого случая.

К. Е. 9 лет, поступила в клинику 11/III 1937 г. на 22-й день заболевания, в чрез­вычайно тяжелом состоянии. В течение 3 недель у девочки дома были обиль­ные узлы на передней поверхности голеней. Температура колебалась в преде­лах 38—39"°. При поступлении в клинику темп. 38,3°, на обеих голенях и на предплечьях, на сгибательных и разгибательных поверхностях рассеяны симмет­рично-плотные, резко-инфильтрированные узлы, величиной с трехкопеечную монету. Резкая болезненность и отечность в области правого лучезапястного сустава и обоих голеностопных. Нижние конечности отечны. Границы сердца нормальны. Отмечается глухость тонов. Хорошо выражен симптом Керани на 6-м остистом отростке. Признаки Де ля Кампа и Д’Эспина резко выражены. Большое количество сухих хрипов. Реакция Пирке резко положительная. На 7-й день пребывания в клинике температура снизилась до 36,5°. Общее состо­яние улучшилось. Старые узлы начали рассасываться.

Через два дня температура вновь повысилась до 38,5°. На сгибательных и разгибательных поверхностях бедер и предплечий появились свежие узлы. На месте старых узлов резкое раздражение кожи. Рентгеноскопия, произведенная на 3-й день пребывания ребенка в клинике, дает „сочный корень легких справа; уплотненные-железы как справа, так и слева, температура держится на высо­ких цифрах пять дней; узлы начали рассасываться. Общее состояние улучши­лось, температура снизилась до 36,5 и больше не повышалась.

5/IV девочка в хорошем состоянии выписалась с направлением в тубдиспан­сер, откуда направлена в тубсанаторию. При повторном исследовании рентге­ном в легких чисто. Брат этой девочки, двух с половиной лет, незадолго до ее заболевания перенес типичную форму узловатой эритемы.

Случаи заболевания в одной семье двух детей описываются многими авто­рами. Фурман наблюдал аналогичный случай. При дальнейших наблюдениях наших больных отмечается, что у детей, заболевших обычной эритемой, спустя некоторое время после исчезновения симптомов болезни, начинается то или другое проявление туберкулезной инфекции. В пяти слу­чаях (4 мальчика и 1 девочка) смерть наступила через неко­торый промежуток времени от туберкулезного менингита. Двое заболели эксудативным плевритом. В двух случаях имели место инфильтраты, исходящие из корня легких, и в одном случае остеомиелит. 5 чел. практически здоровы. Судьба остальных детей неизвестна. Не приходится наблюдать случаев узловатой эритемы у лиц, которые перенесли в прошлом туберкулезную инфекцию.

Выводы:

1. Туберкулезная этиология узловатой эритемы еще не бесспорна.
2. Большой процент положительных туберкулиновых проб, развитие в дальнейшем милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита, плеврита, спондилита заставляет думать о тесной связи этого заболевания с туберкулезом.
3. Прогноз самой эритемы благоприятный, но он становится сомнительным в связи с частными вспышками остро протека­ющего туберкулеза у этих больных.
4. В виду типичности течения и локализации узлов на опре­деленных поверхностях (разгибательных) нужно думать, что в патогенезе узловатой эритемы играет роль какой-либо токсин или вирус, действующий на центральную нервную систему.
5. Для перенесших узловатую эритему необходим санатор­ный режим и ряд оздоровительных мероприятий.