Об узловатой эритеме

Аннотация

Вопрос об этиологии и патогенезе узловатой эритемы до на­стоящего времени остается еще невыясненным и спорным. Для многих авторов специфичность узловатой эритемы считается сомнительной, и ее точное место в какой бы-то ни было классификации не определено. Иохман относит ее к инфекци­онным болезням; в учебнике „Болезни детей раннего возраста“, под редакцией Г. Н. Сперанского, о ней говорится в главе о кожных болезнях. Маслов в учебнике „Основы учения о ре­бенке и об особенностях его заболеваний¹’—описывает узло­ватую эритему в отделе „туберкулез у детей“.

Полный текст

Школа Киселя, Лейхтентрит, Гейм, Фюрбрингер, Валтер, Та­нюшина рассматривает узловатую эритему как инфекционное заболевание Sui generis. В пользу инфекционной теории, по мнению ее сторонников, говорит: эпидемичность, сезонность, наличие инкубационного и инвазионного периода, стадия вы­сыпания и наблюдающийся в большинстве случаев иммунитет.

Многие авторы, в том числе Комби, Нобекур, Крюн, считают, что узловатая эритема может быть вызвана различными при­чинами; Кох указывает на травмы, Кундратиц, Боганович—на предшествующие грипозные инфекции. Гесс, Берман и Валькер видели ее после хронических интоксикаций (сифилис, малярия). Американские авторы (Коллис; Гесс и Берманн) придают боль­шое. значение стрептококковым инфекциям.

Ревматическая теория узловатой эритемы, выдвинутая впер­вые Макензи, имеет мало сторонников. Отсутствие типичных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, суставов, локализация болей и т. д. не подтверждают ревматической природы заболевания.

В настоящее время большинство педиатров придерживается того взгляда, что узловатая эритема стоит в несомненной связи с туберкулезом. Пионерами идеи об этиологической связи уз­ловатой эритемы с туберкулезом были Уффельман и Поллак (1872 г.), Понс (1905 г.), Ландузи (1907 г.); Гильдебранд впервые привел актериологическое основание, устанавливающее связь узловатой эритемы с туберкулезом. Он установил бациллемию в период высыпания. Бациллемия была обнаружена путем при­вивки крови двум кроликам—животные погибли от туберку­леза. В 1908 г. Гукеро вызвал реактивацию старых кожных явлений путем подкожной инъекции туберкулина. В 1913 г. Ландузи, Ледерйх и Рише утверждали, что узловатая эритема есть проявление туберкулезной септицемии. У эритематозных больных БК искали не только в узлах, но в крови путем ге­мокультуры на экспериментальных животных, искали БК также в содержимом желудка натощак, добытом после промывания. Вальгрен в 1931 г. опубликовал работу, по которой из 37 боль­ных у 10 в содержимом желудка были обнаружены БК. В 1933 году Сеиз, Шевалье, Костиль в своем сообщении о нали­чии вирулентных БК в кожных поражениях и в крови у боль­ного с узловатой эритемой указали, что прививка животным крови больного, у которого была обнаружена бациллемия, бы­стро вызывала туберкулез у животных. Наоборот, прививка кусочков кожи вызывала заражение медленно, слабо. Из этого можно сделать заключение, что инфильтраты эритемы вклю­чают в себя редкие вирулентные бациллы. Коллис, Цибильс, Аквир при повторных перевивках эритематозных узлов морским свинкам получали туберкулезные изменения во внутренних ор­ганах с наличием в них коховских палочек.

Правда, имеется и ряд других исследований, при которых был получен отрицательный результат. В нескольких случаях мы производили прививку крови из эритематозного узла мор­ским свинкам, но никаких изменений со стороны внутренних органов этих животных найти не удалось.

Однако последнее не обесценивает первого. В пользу тубер­кулезной этиологии узловатой эритемы говорят настолько био­логические, но и гематологические данные. Впервые Поллак в 1910 г. обратил внимание на большой процент положитель­ных туберкулиновых проб у больных с узловатой эритемой. По литературным данным у больных с узловатой эритемой приблизительно в двух процентах случаев реакция Пирке бы­вает отрицательной. Реакция бывает, как правило, резкая, бур­ная, с значительным инфильтратом, иногда с везикулой в центре.

Рентгенологические данные исследования всякого больного  узловатой эритемой также дают возможность подтвердить туберкулезную этиологию узловатой эритемы. Шведские авторы во главе с Вальгреном утверждают, что у детей с узловатой эритемой перигилярная инфильтрация встречается как правило. Дальнейшие наблюдения за эритематозными больными, у ко­торых спустя некоторое время после исчезновения симптомов болезни начинается туберкулезный менингит, серозный плеврит, или туберкулезный процесс в легких, также указывают на связь заболевания с туберкулезной инфекцией.

Наш материал охватывает 15 случаев, прошедших через кли­нику детских болезней Ижмединститута, и 12 случаев, нахо­дившихся под наблюдением директора клиники проф. Э. Б. Фур­ман на протяжении нескольких лет, в возрасте, от 1 мес. до 14 лет. Возрастное распределение больных: новорожденный  —1, 1—6 л.—2, 5—7 л.-13, 7—10 л.—6, 10—14 л.—5, всего—27.

Из них мальчиков 10, девочек 17; превалирование девочек отмечается и по данным других авторов. Чаще больные с уз­ловатой эритемой встречались в зимние и весенние месяцы, что также соответствует литературным данным.

Контакт с туберкулезными больными установлен у 25% на­ших больных. Реакция Пирке в период узловатой эритемы была во всех случаях очень бурной. Наблюдались большие папулы; у некоторых в центре папулы образовалась везикула. В 5 слу­чаях довольно ясно были выражены полоски лимфангоита. Почти у всех отмечались корки с тенденцией к некрозу. При клиническом исследовании легких в 12 случаях отмечен симптом Кораньи на V остистом отростке, признаки Де ля Кампа и Дэспина резко выражены.

Рентгенологически в период заболевания обследованы 10 больных. В 7 случаях обнаружено увеличение бронхопульмо­нальных желез. У 3 больных отмечен широкий, „сочный“ ко­рень легких. В двух случаях массивная инфильтрация. Со сто­роны сердца у наших больных не отмечено никаких изменений. В анамнезе в 14 случаях отмечается корь, в 6 случаях—воспа­ление легких, в 7 случаях—коклюш и грип. Большинство боль­ных, таким образом, перенесло болезни, способствующие ак­тивированию туберкулеза. У всех наших больных преимущест­венная локализация узлов на разгибательных поверхностях го­леней и предплечья расположены симметрично. Только в од­ном случае как локализация узлов, так и все течение болезни протекали своеобразно. Приводим описание этого случая.

К. Е. 9 лет, поступила в клинику 11/III 1937 г. на 22-й день заболевания, в чрез­вычайно тяжелом состоянии. В течение 3 недель у девочки дома были обиль­ные узлы на передней поверхности голеней. Температура колебалась в преде­лах 38—39"°. При поступлении в клинику темп. 38,3°, на обеих голенях и на предплечьях, на сгибательных и разгибательных поверхностях рассеяны симмет­рично-плотные, резко-инфильтрированные узлы, величиной с трехкопеечную монету. Резкая болезненность и отечность в области правого лучезапястного сустава и обоих голеностопных. Нижние конечности отечны. Границы сердца нормальны. Отмечается глухость тонов. Хорошо выражен симптом Керани на 6-м остистом отростке. Признаки Де ля Кампа и Д’Эспина резко выражены. Большое количество сухих хрипов. Реакция Пирке резко положительная. На 7-й день пребывания в клинике температура снизилась до 36,5°. Общее состо­яние улучшилось. Старые узлы начали рассасываться.

Через два дня температура вновь повысилась до 38,5°. На сгибательных и разгибательных поверхностях бедер и предплечий появились свежие узлы. На месте старых узлов резкое раздражение кожи. Рентгеноскопия, произведенная на 3-й день пребывания ребенка в клинике, дает „сочный корень легких справа; уплотненные-железы как справа, так и слева, температура держится на высо­ких цифрах пять дней; узлы начали рассасываться. Общее состояние улучши­лось, температура снизилась до 36,5 и больше не повышалась.

5/IV девочка в хорошем состоянии выписалась с направлением в тубдиспан­сер, откуда направлена в тубсанаторию. При повторном исследовании рентге­ном в легких чисто. Брат этой девочки, двух с половиной лет, незадолго до ее заболевания перенес типичную форму узловатой эритемы.

Случаи заболевания в одной семье двух детей описываются многими авто­рами. Фурман наблюдал аналогичный случай. При дальнейших наблюдениях наших больных отмечается, что у детей, заболевших обычной эритемой, спустя некоторое время после исчезновения симптомов болезни, начинается то или другое проявление туберкулезной инфекции. В пяти слу­чаях (4 мальчика и 1 девочка) смерть наступила через неко­торый промежуток времени от туберкулезного менингита. Двое заболели эксудативным плевритом. В двух случаях имели место инфильтраты, исходящие из корня легких, и в одном случае остеомиелит. 5 чел. практически здоровы. Судьба остальных детей неизвестна. Не приходится наблюдать случаев узловатой эритемы у лиц, которые перенесли в прошлом туберкулезную инфекцию.

Выводы:

1. Туберкулезная этиология узловатой эритемы еще не бесспорна.
2. Большой процент положительных туберкулиновых проб, развитие в дальнейшем милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита, плеврита, спондилита заставляет думать о тесной связи этого заболевания с туберкулезом.
3. Прогноз самой эритемы благоприятный, но он становится сомнительным в связи с частными вспышками остро протека­ющего туберкулеза у этих больных.
4. В виду типичности течения и локализации узлов на опре­деленных поверхностях (разгибательных) нужно думать, что в патогенезе узловатой эритемы играет роль какой-либо токсин или вирус, действующий на центральную нервную систему.
5. Для перенесших узловатую эритему необходим санатор­ный режим и ряд оздоровительных мероприятий.