On the prognostic value of the protein curve of the cerebrospinal fluid in cerebrospinal meningitis

Abstract

In recent years, some authors (Koltypin and Vlasov, Koltypin, Markuzon and Levina, Polneva, Spirina and Stupina) have been trying to establish the symptoms of cerebrospinal meningitis, on the basis of which it would be possible to make a prognosis in each individual case.

Full Text

В последние годы некоторые авторы (Колтыпин и Власов, Колтыпин, Маркузон и Левина, Полнева, Спирина и Ступина) пытаются установить симптомы при цереброспинальном менин­гите, на основании которых можно было бы ставить прогноз в каждом отдельном случае.

Колтыпин и Власов, исходя из того, что увеличенное количе­ство белка в различного рода эксудатах является признаком воспаления, систематически определяли количество белка в люм­бальной жидкости при цереброспинальном менингите от начала заболевания до выздоровления. Авторы предполагали, что вместе с началом затихания воспалительного процесса в мозговых обо­лочках количество белка в люмбальной жидкости будет итти на убыль, что должно являться надежным прогностическим признаком. В таком случае параллельно с уменьшением коли­чества белка в люмбальной жидкости можно было ожидать падения температуры, уменьшения числа лейкоцитов и нейтро­филов и нарастания веса больного.

Для определения количества белка в люмбальной жидкости авторы пользо­вались способом Брандберга-Стольникова с небольшим видоизменением, за­ключающимся в том, что вместо азотной кислоты в качестве реактива приме­нялся 20% раствор сульфосалициловой кислоты, которая в 5 раз чувствительнее азотной. Благодаря этому можно было заметить даже незначительное увеличе­ние в количестве белка.

Авторы пользовались пробирками, употребляемыми для реакции Видаля, предварительно промывали их хромовой смесью и высушивали в сушильном шкафу. При разведении ликвора физиологическим раствором отмеривали жид­кость каплями. В остальном техника—как при исследовании мочи: в наклонен­ную пробирку с реактивом очень медленно впускают ликвор и следят в течение трех минут за появлением белого кольца на месте соприкосновения ликвора с реактивом. Появление белою кольца говорит за положительную реакцию. Люмбальную жидкость разводят до тех пор, пока не перестанет получаться белое кольцо. Число разведений, при которых еще получается кольцо, указы­вает на степень насыщения белком люмбальной жидкости.

Колтыпин и Власов сделали 383 исследования люмбальной жидкости у 146 детей, среди которых больных цереброспиналь­ным менингитом было 65, с туберкулезным менингитом—14, с гнойным менингитом различной этиологии—8, с пневмонией— 13 и т. д. Исследования производились по несколько раз у каж­дого больного. При цереброспинальном и туберкулезном менин­гите авторы находили количество белка в люмбальной жидкости от 0,45 до 12%.

Колтыпин в своей статье „Классификация цереброспинального менингококкового менингита“ приводит примеры, где при бла­гоприятном исходе болезни общее количество белка в люмбаль­ной жидкости постепенно падает, температура идет к снижению, вес больного постепенно нарастает, количество лейкоцитов и процент нейтрофилов в крови падают. Приведены автором и другие примеры, где исход болезни был смертельный, течение болезни сопровождалось постоянным высоким лейкоцитозом и нейтрофилезом; в этих случаях общее количество белка в люм­бальной жидкости нарастает или держится на одном уровне, вес больных убывает и температура остается на высоких циф­рах. Эти наблюдения Колтыпина в дальнейшем были подтверж­дены работами Маркузона и Левиной, Полтевой, Спириной и Ступиной.

Маркузон и Левина, исследовавшие общее количество белка люмбальной жидкости в 131 случае, пишут: „В случаях, где имеется достаточное число исследований по количественному определению белка для построения кривых, можно отметить, как частое явление, постепенное, иногда и скачкообразное на­растание количества белка к моменту акме в состоянии боль­ного; затем, в случаях выздоровления—падение этого количе­ства, причем падение постепенное или быстрое; оно обычно предшествует понижению температуры, а иногда и ослаблению клинических симптомов. Таким образом, кривая количества белка люмбальной жидкости является одним из наиболее чувствитель­ных и верных признаков падающего или нарастающего имму­нитета при цереброспинальном менингите“.

Относительно изменений в количестве лейкоцитов, процента нейтрофилов, температурной кривой и нарастания веса авторы наблюдали повторение того, что имелось в наблюдениях Кол­тыпина; они пришли к заключению, что при ухудшении состояния больного белковая кривая поднимается, при улучшении состоя­ния—падает. Для прогноза важно не количество белка, а динамика его кривой, так как и случаи цереброспинального менин­гита с постоянным большим количеством белка в люмбальной жидкости могут кончаться выздоровлением. Быстрый подъем белковой кривой в люмбальной жидкости в начале болезни яв­ляется прогностически благоприятным признаком, медленный подъем к концу болезни, а также поздний подъем ее—неблаго­приятный симптом.

Кузин сделал в 1934 году 2500 исследований у 262 больных с эпидемическим цереброспинальным менингитом и пришел к выводу, что случаи с падением белковой кривой чаще всего оканчиваются выздоровлением. Автор отмечает, что иногда не­смотря на перелом белковой кривой все же наступают ухуд­шение и смерть. По наблюдениям автора, летальность выше среди больных, у которых в ликворе очень много белка.

Меня интересовал вопрос, в какой степени динамика кривой белка в люмбальной жидкости является верным показателем благоприятного прогноза; не зависит ли увеличение количества белка в люмбальной жидкости от большого количества клеток в последней, какое прогностическое значение имеют характер температурной кривой, количество лейкоцитов, процент ней­трофилов в крови и прибавление в весе.

С этой целью я исследовал в нашей клинике 22 больных с цереброспинальным менингитом. По возрасту и по исходу бо­лезни больные распределяются следующим образом.

Таблица 1.

	До 1 года	От 1 года до 5 лет	От 5 до 10 лет	Старше    10 лет
Общее количество больных.........................	9	7	4	2
Из них:
Выздоровело..................................................	7	6	4	—
Умерло ...........................................................	2	1	—	2

Все бывшие под моим наблюдением больные лечились поли­валентной противоменингококковой сывороткой Краевого микро­биологического ин-та в Казани. Сыворотку мы вводили в боль­шинстве случаев по 10 см³ за раз в люмбальный канал и по­стольку же внутримышечно в течение 6—8 дней ежедневно. Каждый больной получил всего от 40 до 150 см³, в среднем— 104 см³. Менингококки исчезали в люмбальной жидкости в сред­нем через 8 дней от начала лечения сывороткой. Люмбальных пункций в период стационарного лечения произведено всего 185, в среднем каждому больному пункция сделана по 8 раз.

Мы проверяли, по возможности, по несколько раз количество лейкоцитов и процент нейтрофилов в крови, количество белка и количество лейкоцитов люмбальной жидкости и кривую нара­стания веса. Определение количества белка сделано у всех больных 149 раз, в среднем каждому больному по 7 раз. Из 22 больных 17, как сказано уже, выздоровело. Во всех этих слу­чаях мы наблюдали: постепенное падение температурной кривой, уменьшение числа лейкоцитов и нейтрофилов, прибавление в весе и падение белковой кривой; в 10 случаях—уменьшение количества лейкоцитов в люмбальной жидкости. Количество белка в люмбальной жидкости наблюдалось от 0,15 до 13%, в среднем 3,133%. Эти цифры касаются только первого исследо­вания люмбальной жидкости. В подтверждение прогностического значения динамики кривой белка в люмбальной жидкости, числа лейкоцитов, нейтрофилов, падения температуры и нарастания веса, я привожу данные из некоторых историй болезни.

1. Б-й С., 2 г. 3 мес. (истор. бол. № 167), поступил в клинику I8/II 1935 года на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Временами больной лежал в бессознательном состоянии. Болезнь началась сразу рвотой и головными бо­лями. В течение 3 дней повторялись клинико-тонические судороги до 7 раз в день. По вечерам бред. Со стороны органов дыхания, кровообращения и ор­ганов брюшной полости патологических изменений нет. Сухожильные рефлексы повышены, симптомы Кернига и Брудзинского положительны, имеется выра­женная ригидность затылка. С 19/II по 7/III включительно сделана 8 раз люм­бальная пункция, в первые дни люмбальная жидкость была мутная, вытекала частыми каплями, в мазках из нее обнаружены менингококки. Больной получал, внутрь уротропин и бром. Кроме этого, 5 дней подряд после поступления, в клинику вводилось ежедневно по 10 см в люмбальный канал и по стольку же внутримышечно поливалентной противоменингококковой сыворотки (всего 100 см³). Количество белка было определено в люмбальной жидкости 8 раз, именно: 19/ІІ (на 4-й день болезни) оказалось 5%, 20/II 5%, 21/II и 23/II (на 8-й лень болезни) 3%, 25/II (на 10-й день болезни) 1,5%, 27/II (на 12-й день болезни) 1%  2/II (на 15-й день болезни) 0,25% и 7/III (на 20-й день болезни) О,125%. 23/III люмбальная жидкость прозрачная, менингококки в ней отсутствуют; с этого дня введение сыворотки прекращено. Хотя с 23/II  в люм­бальной жидкости менингококки исчезли, и она уже была прозрачная, но ко­личество белка в ней еще 3%, между тем плеоцитоз лишь 28 (см. кривую 1).

2/II реакция Панди с люмбальной жидкостью отрицательная. На кривой 1 видно, что параллельно с быстрым падением общего количества белка падает количество лейкоцитов, число нейтрофилов, а температура с 2/III уже спусти­лась до нормы и до выписки оставалась нормальной. В течение 17 дней боль­ной прибыл в весе на 50э грамм.

26/II высыпала сывороточная сыпь с небольшой температурой, которая прошла 2/III. С 4/ІІ все менингиальные явления прошли,

В прозрачной люмбальной жидкости в 1 мм³ имеется лей­коцитов 28, а количество белка 3%. Очевидно, количество белка держится на высоких цифрах независимо от количества лейкоцитов в люмбальной жидкости. Увеличение количества белка в прозрачной люмбальной жидкости должно получиться за счет того белка, который проникает в люмбальную жидкость благодаря нарушению гемато-энцефалического барьера. Время уменьшения количества белка в люмбальной жидкости приходится на перелом болезни в сторону выздоровления. Поэтому мы считаем прогрессивное падение количества белка в люм­бальной жидкости к концу болезни хорошим в прогностическом отношении симптомом.

2. Б-ая Х., 3 мес.от роду (истор.бол.№461) поступила в клинику 16/V 35г. В тяжелом состоянии с температурой 39 с судорогами. Симптомы Керинга и Брудзинского положительны. Выраженая ригидность затылка. Со стороны органов дыхания, кровообращения и органов брюшной полости изменений нет. Люмбальная пункция сделана 10 раз, из них 4 раза амбулаторно, когда больную приносили в клинику после выписки. В мутной люмбальной жидкости обна­ружено очень много менингококков, расположенных почти исключительно внутриклеточно. Больная лечилась поливалентной менингококковой сывороткой, которую получала в течение 5 дней в канал и внутримышечно, всего 80 см³. До 22/V состояние больной не улучшалось, но температура с 39 спустилась до 37°. Менингиальные явления все еще держатся. Люмбальная жидкость мутная, в ней еще имеются менингококки. 26/V, несмотря на наши уговоры, родители взяли больную домой.

31/V мать принесла больную в клинику на люмбальную пункцию. Жидкость прозрачная, вытекала струей, выпущено 18 см³; менингококки в ликворе не найдены. Кроме этой пункции были сделаны люмбальные пункции 4/VI, 2/ѴІІ и 1/VIII. При последней пункции (1/VІІІ) жидкость вытекала каплями; со 2/VІ температура в пределах нормы, менингиальные симптомы исчезли, и больная окончательно выздоровела.

Кривая 1. Б-ой С. 2 г. 3 м., история бол. № 167.

Количество белка в люмбальной жидкости было определено 7 раз: 16/V (на 3-й день болезни) его оказалось 5,25%, 19  и 20/V (на 6-й и 7-й день бо­лезни) 6%. 26/V (на 13-й день болезни) 5,0% 31/V (на 18-й день болезни) 5,25%, 4/VІ, 2/VІІ и 1/VІІІ (на 22-й, 50-й и 82-й день болезни) 0,5%. Коли­чество лейкоцитов и процент нейтрофилов в крови определены 4 раза: 16/V лейкоц. 14000, нейтрофилов 46%, 20/V—лейкоцитов 12200, нейтрофилов 52%, 26/V—лейкоцитов 11000, нейтрофилов 56% и 4/VІ—лейкоцитов 10000, нейтро­филов 37%. В день ухода больной из клиники 26/V в люмбальной жидкости количество белка 5%, но плеоцитоз 32; только 31/V—плеоцитоз 27 и 4/VI— плеоцитоз 14. Хотя и медленно, но больная прибывала в весе во время пребы­вания в клинике.

Таким образом у этой больной мы видим те изменения, что и у предыдущего больного. Необходимо обратить внимание на то, что в этом случае количество белка в люмбальной жидкости в течение 16 дней упорно держалось на высоких цифрах. После выписки из клиники больную приносили на люмбальную пунк­цию в клинику 31/V, 4/VІ, 2/VІІ и IV/III, в это время количество белка посте­пенно уменьшалось. 4/VІ оно было уже 0,5% Параллельно с уменьшением количества белка в люмбальной жидкости мы наблюдали падение количества лей­коцитов и уменьшение процента нейтрофилов в крови.

В результате больная выздоровела без всяких осложнений. В течение 1935, 1936 и 1937 годов я наблюдал за состоянием ребенка; развивается нормально.

В наших пяти случаях, где исход был смертельный, количе­ство белка в ликворе в трех случаях было довольно высокое: от 2,8 до 7%, а в двух случаях—от 0,4 до 0,5%; У всех этих больных количество белка в люмбальной жидкости до конца оставалось на одном уровне. В 16 случаях, где исход был благоприятный, в люмбальной жидкости содержалось от 0,15 до 13% белка, но постепенное количество его падало до 0,01 %. Только у одного больного (б-й И., 10 мес., истор. бол. № 301) количество белка (0,15%) оставалось стабильным в течение 25 дней пребывания его в клинике, вплоть до его выздоров­ления.

Таким образом, по нашим наблюдениям, абсолютное коли­чество белка в люмбальной жидкости в прогностическом отно­шении значения не имеет; важны колебания в этом количестве.

Не влияет ли на количество определяемого в ликворе белка введение в люмбальный канал с лечебной целью противоменин­гококковой сыворотки? Для выяснения этого вопроса мы иссле­довали у 15 больных количество белка в люмбальной жидкости после введения сыворотки через 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 15 и 20 и т. д. дней. В трех случаях с летальным исходом количество белка в ликворе было определено по несколько раз у каждого больного в период введения и после прекращения введения сыворотки. Во всех трех случаях количество белка в ликворе оставалось на одном уровне. В качестве примера привожу дан­ные исследования люмбальной жидкости некоторых больных на количество белка до и после введения сыворотки в люмбаль­ный канал.

1. Р., 2½ мес. (№ 446). Исход неблагоприятный. При иссле­довании белка в ликворе обнаружено: до введения сыворотки— 5,25%; через день после первого введения—4,5%; через день. после четвертого введения—4,5%; через шесть дней после чет­вертого введения—5,25%; через 13 дней после четвертого введения—5,25%. В случаях с благоприятным исходом коли­чество белка было определено у 10 больных по несколько рая в период введения сыворотки и после прекращения сывороточ­ного лечения.

Т., 3 лет (№ 67). Исход благоприятный. При исследовании белка в ликворе обнаружено: до введения сыворотки—4,25%; через день после первого введения—3,2%; через день после третьего введения—2,125%; через день после четвертого введения— 0,5%; через день после пятого введения—0,5%; через день после шестого введения—0,3%; через 3 дня после шестого введения—0,05%; через 8 дней после шестого введения—0,05%;. через 12 дней после шестого введения—0,05%.

Г., 4 лет (№ 301). Исход благоприятный. При исследовании белка в ликворе обнаружено: до введения сыворотки—0,15%; через день после второго введения—0,125%; через три дня после третьего введения 0,1%; через 6 дней после третьего введения 0,25%; через 11 дней после третьего введения 0,2%; через 16 дней после третьего введения 0,15%; через 19 дней после третьего введения 0,15%; через 23 дня после третьего введения—0,15%.

В благоприятных случаях количество белка падает в период введения сыворотки; с другой стороны, иногда и после прекра­щения введения сыворотки количество белка остается на том же уровне. Это говорит за то, что введение сыворотки на количество белка в ликворе не оказывает никакого влияния, если исследовать ликвор не ранее, чем через сутки после вве­дения сыворотки.

У пяти больных из 22 наступил летальный исход. Приводим; течение болезни у двух больных с летальным исходом для иллюстрации прогностического значения динамики белковой кривой.

Б-я Р., 2¹/₂ мес., и crop. бол. № 446, поступила в клинику 18/V. 35 г. Со сто­роны органов дыхания, кровообращения и брюшной полости отклонений от нормы нет. Родничок напряжен. Симптомы Кернига и Брудзинского положи­тельны, выраженная ригидность затылка. Люмбальной пункцией добыта мутная жидкость, в ней обнаружены менингококки. Больная лечилась поливалентной, противоменингококковой сывороткой; в течение 8 дней было введено в люмбаль­ный канал 15, внутримышечно 55 см³ сыворотки. На 12-й день лечения люм­бальная жидкость стала прозрачной, менингококки в ней исчезли, температура 37,2—37,5°. Количество белка в люмбальной жидкости было определено 8 раз: 14/V—5,25‰ 17/V—5,25%; 19/V-5,25%; 20/V-4,5% и 28/V и 4/VI-5,25% Количество лейкоцитов и нейтрофилов было определено 4 раза: 14/V лейкоци­тов 12000, нейтрофилов 52%; 21 /V лейкоцитов 14200, нейтрофилов 64%, 27/V лей­коцитов 15700, нейтрофилов 68% и 2/VІ лейкоцитов 16000 и нейтрофилов 68%. Вес—14/V—400 ) г; 2/VI—3900 г; 27/V 3700 г и 2/VІ—3380 г. Количество белка в люмбальной жидкости до летального исхода болезни стоит на одном уровне, оставаясь на высоких цифрах, количество лейкоцитов и процент нейтрофилов нарастает, в весе больная убывает, а температура в последние дни дает коле­бание от 37,8 до 39.3° (кривая 2).

Кривая 2. Бол, Р. 2 м. 2 н, история болезни № 446.

Иногда у больных количество лейкоцитов и процент нейтро­филов в крови снижается, но кривая белка держится на одном уровне, вес больного падает, температура все время держится на высоких цифрах; в таких случаях наступает летальный исход.

Б-ной Н., 8 мес. (истор. бол. № 219), поступил в клинику 4/III 85 г. с жало­бами на то, что с 19/II внезапно появились жар и судороги. Ребенок плохо упитан. В легких с обеих сторон мелкие и средние влажные хрипы. Дыхание учащенное, поверхностное, 30—35 в 1 м. Глухие тоны сердца, пульс удовлетво­рительного наполнения, 130 в 1 мин.

В органах брюшной полости и в моче отклонений от нормы нет. Симптомы Кернига и Брудзинского положительны. Не очень сильно выраженная ригид­ность затылочных мышц, сухожильные рефлексы повышены, гиперестезия. Люмбальной пункцией добыта вытекающая частыми каплями мутная жидкость, в ней обнаружены менингококки, которые держались до смерти больного. Больной лечился поливалентной противоменингококковой сывороткой: введено в канал 7 раз по 10 см³ и внутримышечно 8 раз по 10 см³, всего 150 см.

Через 9 дней явления в легких прошли, а менингит не проходит .Люмбаль­ная пункция сделана 12 раз. Количество общего белка в люмбальной жидкости 4/III-7%, 5/III—6%, 7/III—4%, 9/ІII—3,75%, 11, 13, 16, 20 и 25/ІІІ—6% Люмбальная жидкость все время была мутная. Количество лейкоцитов, которое исследовалось 5 раз, снизилось с 19000 до 9200, процент нейтрофилов с 40 под­нялся до 62, потом опять снизился до 30, вес больного убывал (с 6250 до 5750 г.), а температура все время оставалась высокой, в пределах 38,8—39,3° (кривая 3).

Кривая 3. Бол. Н. 8 м., история болезни № 219.

У некоторых больных количество белка в люмбальной жид­кости с первых дней нашего наблюдения было невелико, но оно держалось до конца жизни больного на одном уровне. Так, у больной С., 12 лет, количество белка в люмбальной жидкости исследовано с 22/III по 26/IV 10 раз, и все время оно было в пределах 0,35 -0,4‰. Значит, мы здесь имеем стабильное состояние количества белка в люмбальной жидкости, хотя абсо­лютное количество его незначительное. В прогностическом отно­шении такая кривая является плохим признаком.

Выводы.

1. Снижение количества белка в люмбальной жид­кости при цереброспинальном менингите является в большин­стве случаев благоприятным прогностическим симптомом.
2. Количество белка в люмбальной жидкости не зависит от количества форменных элементов в ней.
3. Большое количество белка в люмбальной жидкости, кото­рое постоянно идет на убыль, благоприятнее в прогностическом отношении, чем небольшое количество его, которое держится постоянно на одном уровне.