О прогностическом значении белковой кривой ликвора при цереброспинальном менингите

Аннотация

В последние годы некоторые авторы (Колтыпин и Власов, Колтыпин, Маркузон и Левина, Полнева, Спирина и Ступина) пытаются установить симптомы при цереброспинальном менин­гите, на основании которых можно было бы ставить прогноз в каждом отдельном случае.

Полный текст

Колтыпин и Власов, исходя из того, что увеличенное количе­ство белка в различного рода эксудатах является признаком воспаления, систематически определяли количество белка в люм­бальной жидкости при цереброспинальном менингите от начала заболевания до выздоровления. Авторы предполагали, что вместе с началом затихания воспалительного процесса в мозговых обо­лочках количество белка в люмбальной жидкости будет итти на убыль, что должно являться надежным прогностическим признаком. В таком случае параллельно с уменьшением коли­чества белка в люмбальной жидкости можно было ожидать падения температуры, уменьшения числа лейкоцитов и нейтро­филов и нарастания веса больного.

Для определения количества белка в люмбальной жидкости авторы пользо­вались способом Брандберга-Стольникова с небольшим видоизменением, за­ключающимся в том, что вместо азотной кислоты в качестве реактива приме­нялся 20% раствор сульфосалициловой кислоты, которая в 5 раз чувствительнее азотной. Благодаря этому можно было заметить даже незначительное увеличе­ние в количестве белка.

Авторы пользовались пробирками, употребляемыми для реакции Видаля, предварительно промывали их хромовой смесью и высушивали в сушильном шкафу. При разведении ликвора физиологическим раствором отмеривали жид­кость каплями. В остальном техника—как при исследовании мочи: в наклонен­ную пробирку с реактивом очень медленно впускают ликвор и следят в течение трех минут за появлением белого кольца на месте соприкосновения ликвора с реактивом. Появление белою кольца говорит за положительную реакцию. Люмбальную жидкость разводят до тех пор, пока не перестанет получаться белое кольцо. Число разведений, при которых еще получается кольцо, указы­вает на степень насыщения белком люмбальной жидкости.

Колтыпин и Власов сделали 383 исследования люмбальной жидкости у 146 детей, среди которых больных цереброспиналь­ным менингитом было 65, с туберкулезным менингитом—14, с гнойным менингитом различной этиологии—8, с пневмонией— 13 и т. д. Исследования производились по несколько раз у каж­дого больного. При цереброспинальном и туберкулезном менин­гите авторы находили количество белка в люмбальной жидкости от 0,45 до 12%.

Колтыпин в своей статье „Классификация цереброспинального менингококкового менингита“ приводит примеры, где при бла­гоприятном исходе болезни общее количество белка в люмбаль­ной жидкости постепенно падает, температура идет к снижению, вес больного постепенно нарастает, количество лейкоцитов и процент нейтрофилов в крови падают. Приведены автором и другие примеры, где исход болезни был смертельный, течение болезни сопровождалось постоянным высоким лейкоцитозом и нейтрофилезом; в этих случаях общее количество белка в люм­бальной жидкости нарастает или держится на одном уровне, вес больных убывает и температура остается на высоких циф­рах. Эти наблюдения Колтыпина в дальнейшем были подтверж­дены работами Маркузона и Левиной, Полтевой, Спириной и Ступиной.

Маркузон и Левина, исследовавшие общее количество белка люмбальной жидкости в 131 случае, пишут: „В случаях, где имеется достаточное число исследований по количественному определению белка для построения кривых, можно отметить, как частое явление, постепенное, иногда и скачкообразное на­растание количества белка к моменту акме в состоянии боль­ного; затем, в случаях выздоровления—падение этого количе­ства, причем падение постепенное или быстрое; оно обычно предшествует понижению температуры, а иногда и ослаблению клинических симптомов. Таким образом, кривая количества белка люмбальной жидкости является одним из наиболее чувствитель­ных и верных признаков падающего или нарастающего имму­нитета при цереброспинальном менингите“.

Относительно изменений в количестве лейкоцитов, процента нейтрофилов, температурной кривой и нарастания веса авторы наблюдали повторение того, что имелось в наблюдениях Кол­тыпина; они пришли к заключению, что при ухудшении состояния больного белковая кривая поднимается, при улучшении состоя­ния—падает. Для прогноза важно не количество белка, а динамика его кривой, так как и случаи цереброспинального менин­гита с постоянным большим количеством белка в люмбальной жидкости могут кончаться выздоровлением. Быстрый подъем белковой кривой в люмбальной жидкости в начале болезни яв­ляется прогностически благоприятным признаком, медленный подъем к концу болезни, а также поздний подъем ее—неблаго­приятный симптом.

Кузин сделал в 1934 году 2500 исследований у 262 больных с эпидемическим цереброспинальным менингитом и пришел к выводу, что случаи с падением белковой кривой чаще всего оканчиваются выздоровлением. Автор отмечает, что иногда не­смотря на перелом белковой кривой все же наступают ухуд­шение и смерть. По наблюдениям автора, летальность выше среди больных, у которых в ликворе очень много белка.

Меня интересовал вопрос, в какой степени динамика кривой белка в люмбальной жидкости является верным показателем благоприятного прогноза; не зависит ли увеличение количества белка в люмбальной жидкости от большого количества клеток в последней, какое прогностическое значение имеют характер температурной кривой, количество лейкоцитов, процент ней­трофилов в крови и прибавление в весе.

С этой целью я исследовал в нашей клинике 22 больных с цереброспинальным менингитом. По возрасту и по исходу бо­лезни больные распределяются следующим образом.

Таблица 1.

	До 1 года	От 1 года до 5 лет	От 5 до 10 лет	Старше    10 лет
Общее количество больных.........................	9	7	4	2
Из них:
Выздоровело..................................................	7	6	4	—
Умерло ...........................................................	2	1	—	2

Все бывшие под моим наблюдением больные лечились поли­валентной противоменингококковой сывороткой Краевого микро­биологического ин-та в Казани. Сыворотку мы вводили в боль­шинстве случаев по 10 см³ за раз в люмбальный канал и по­стольку же внутримышечно в течение 6—8 дней ежедневно. Каждый больной получил всего от 40 до 150 см³, в среднем— 104 см³. Менингококки исчезали в люмбальной жидкости в сред­нем через 8 дней от начала лечения сывороткой. Люмбальных пункций в период стационарного лечения произведено всего 185, в среднем каждому больному пункция сделана по 8 раз.

Мы проверяли, по возможности, по несколько раз количество лейкоцитов и процент нейтрофилов в крови, количество белка и количество лейкоцитов люмбальной жидкости и кривую нара­стания веса. Определение количества белка сделано у всех больных 149 раз, в среднем каждому больному по 7 раз. Из 22 больных 17, как сказано уже, выздоровело. Во всех этих слу­чаях мы наблюдали: постепенное падение температурной кривой, уменьшение числа лейкоцитов и нейтрофилов, прибавление в весе и падение белковой кривой; в 10 случаях—уменьшение количества лейкоцитов в люмбальной жидкости. Количество белка в люмбальной жидкости наблюдалось от 0,15 до 13%, в среднем 3,133%. Эти цифры касаются только первого исследо­вания люмбальной жидкости. В подтверждение прогностического значения динамики кривой белка в люмбальной жидкости, числа лейкоцитов, нейтрофилов, падения температуры и нарастания веса, я привожу данные из некоторых историй болезни.

1. Б-й С., 2 г. 3 мес. (истор. бол. № 167), поступил в клинику I8/II 1935 года на 4-й день болезни в тяжелом состоянии. Временами больной лежал в бессознательном состоянии. Болезнь началась сразу рвотой и головными бо­лями. В течение 3 дней повторялись клинико-тонические судороги до 7 раз в день. По вечерам бред. Со стороны органов дыхания, кровообращения и ор­ганов брюшной полости патологических изменений нет. Сухожильные рефлексы повышены, симптомы Кернига и Брудзинского положительны, имеется выра­женная ригидность затылка. С 19/II по 7/III включительно сделана 8 раз люм­бальная пункция, в первые дни люмбальная жидкость была мутная, вытекала частыми каплями, в мазках из нее обнаружены менингококки. Больной получал, внутрь уротропин и бром. Кроме этого, 5 дней подряд после поступления, в клинику вводилось ежедневно по 10 см в люмбальный канал и по стольку же внутримышечно поливалентной противоменингококковой сыворотки (всего 100 см³). Количество белка было определено в люмбальной жидкости 8 раз, именно: 19/ІІ (на 4-й день болезни) оказалось 5%, 20/II 5%, 21/II и 23/II (на 8-й лень болезни) 3%, 25/II (на 10-й день болезни) 1,5%, 27/II (на 12-й день болезни) 1%  2/II (на 15-й день болезни) 0,25% и 7/III (на 20-й день болезни) О,125%. 23/III люмбальная жидкость прозрачная, менингококки в ней отсутствуют; с этого дня введение сыворотки прекращено. Хотя с 23/II  в люм­бальной жидкости менингококки исчезли, и она уже была прозрачная, но ко­личество белка в ней еще 3%, между тем плеоцитоз лишь 28 (см. кривую 1).

2/II реакция Панди с люмбальной жидкостью отрицательная. На кривой 1 видно, что параллельно с быстрым падением общего количества белка падает количество лейкоцитов, число нейтрофилов, а температура с 2/III уже спусти­лась до нормы и до выписки оставалась нормальной. В течение 17 дней боль­ной прибыл в весе на 50э грамм.

26/II высыпала сывороточная сыпь с небольшой температурой, которая прошла 2/III. С 4/ІІ все менингиальные явления прошли,

В прозрачной люмбальной жидкости в 1 мм³ имеется лей­коцитов 28, а количество белка 3%. Очевидно, количество белка держится на высоких цифрах независимо от количества лейкоцитов в люмбальной жидкости. Увеличение количества белка в прозрачной люмбальной жидкости должно получиться за счет того белка, который проникает в люмбальную жидкость благодаря нарушению гемато-энцефалического барьера. Время уменьшения количества белка в люмбальной жидкости приходится на перелом болезни в сторону выздоровления. Поэтому мы считаем прогрессивное падение количества белка в люм­бальной жидкости к концу болезни хорошим в прогностическом отношении симптомом.

2. Б-ая Х., 3 мес.от роду (истор.бол.№461) поступила в клинику 16/V 35г. В тяжелом состоянии с температурой 39 с судорогами. Симптомы Керинга и Брудзинского положительны. Выраженая ригидность затылка. Со стороны органов дыхания, кровообращения и органов брюшной полости изменений нет. Люмбальная пункция сделана 10 раз, из них 4 раза амбулаторно, когда больную приносили в клинику после выписки. В мутной люмбальной жидкости обна­ружено очень много менингококков, расположенных почти исключительно внутриклеточно. Больная лечилась поливалентной менингококковой сывороткой, которую получала в течение 5 дней в канал и внутримышечно, всего 80 см³. До 22/V состояние больной не улучшалось, но температура с 39 спустилась до 37°. Менингиальные явления все еще держатся. Люмбальная жидкость мутная, в ней еще имеются менингококки. 26/V, несмотря на наши уговоры, родители взяли больную домой.

31/V мать принесла больную в клинику на люмбальную пункцию. Жидкость прозрачная, вытекала струей, выпущено 18 см³; менингококки в ликворе не найдены. Кроме этой пункции были сделаны люмбальные пункции 4/VI, 2/ѴІІ и 1/VIII. При последней пункции (1/VІІІ) жидкость вытекала каплями; со 2/VІ температура в пределах нормы, менингиальные симптомы исчезли, и больная окончательно выздоровела.

Кривая 1. Б-ой С. 2 г. 3 м., история бол. № 167.

Количество белка в люмбальной жидкости было определено 7 раз: 16/V (на 3-й день болезни) его оказалось 5,25%, 19  и 20/V (на 6-й и 7-й день бо­лезни) 6%. 26/V (на 13-й день болезни) 5,0% 31/V (на 18-й день болезни) 5,25%, 4/VІ, 2/VІІ и 1/VІІІ (на 22-й, 50-й и 82-й день болезни) 0,5%. Коли­чество лейкоцитов и процент нейтрофилов в крови определены 4 раза: 16/V лейкоц. 14000, нейтрофилов 46%, 20/V—лейкоцитов 12200, нейтрофилов 52%, 26/V—лейкоцитов 11000, нейтрофилов 56% и 4/VІ—лейкоцитов 10000, нейтро­филов 37%. В день ухода больной из клиники 26/V в люмбальной жидкости количество белка 5%, но плеоцитоз 32; только 31/V—плеоцитоз 27 и 4/VI— плеоцитоз 14. Хотя и медленно, но больная прибывала в весе во время пребы­вания в клинике.

Таким образом у этой больной мы видим те изменения, что и у предыдущего больного. Необходимо обратить внимание на то, что в этом случае количество белка в люмбальной жидкости в течение 16 дней упорно держалось на высоких цифрах. После выписки из клиники больную приносили на люмбальную пунк­цию в клинику 31/V, 4/VІ, 2/VІІ и IV/III, в это время количество белка посте­пенно уменьшалось. 4/VІ оно было уже 0,5% Параллельно с уменьшением количества белка в люмбальной жидкости мы наблюдали падение количества лей­коцитов и уменьшение процента нейтрофилов в крови.

В результате больная выздоровела без всяких осложнений. В течение 1935, 1936 и 1937 годов я наблюдал за состоянием ребенка; развивается нормально.

В наших пяти случаях, где исход был смертельный, количе­ство белка в ликворе в трех случаях было довольно высокое: от 2,8 до 7%, а в двух случаях—от 0,4 до 0,5%; У всех этих больных количество белка в люмбальной жидкости до конца оставалось на одном уровне. В 16 случаях, где исход был благоприятный, в люмбальной жидкости содержалось от 0,15 до 13% белка, но постепенное количество его падало до 0,01 %. Только у одного больного (б-й И., 10 мес., истор. бол. № 301) количество белка (0,15%) оставалось стабильным в течение 25 дней пребывания его в клинике, вплоть до его выздоров­ления.

Таким образом, по нашим наблюдениям, абсолютное коли­чество белка в люмбальной жидкости в прогностическом отно­шении значения не имеет; важны колебания в этом количестве.

Не влияет ли на количество определяемого в ликворе белка введение в люмбальный канал с лечебной целью противоменин­гококковой сыворотки? Для выяснения этого вопроса мы иссле­довали у 15 больных количество белка в люмбальной жидкости после введения сыворотки через 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 15 и 20 и т. д. дней. В трех случаях с летальным исходом количество белка в ликворе было определено по несколько раз у каждого больного в период введения и после прекращения введения сыворотки. Во всех трех случаях количество белка в ликворе оставалось на одном уровне. В качестве примера привожу дан­ные исследования люмбальной жидкости некоторых больных на количество белка до и после введения сыворотки в люмбаль­ный канал.

1. Р., 2½ мес. (№ 446). Исход неблагоприятный. При иссле­довании белка в ликворе обнаружено: до введения сыворотки— 5,25%; через день после первого введения—4,5%; через день. после четвертого введения—4,5%; через шесть дней после чет­вертого введения—5,25%; через 13 дней после четвертого введения—5,25%. В случаях с благоприятным исходом коли­чество белка было определено у 10 больных по несколько рая в период введения сыворотки и после прекращения сывороточ­ного лечения.

Т., 3 лет (№ 67). Исход благоприятный. При исследовании белка в ликворе обнаружено: до введения сыворотки—4,25%; через день после первого введения—3,2%; через день после третьего введения—2,125%; через день после четвертого введения— 0,5%; через день после пятого введения—0,5%; через день после шестого введения—0,3%; через 3 дня после шестого введения—0,05%; через 8 дней после шестого введения—0,05%;. через 12 дней после шестого введения—0,05%.

Г., 4 лет (№ 301). Исход благоприятный. При исследовании белка в ликворе обнаружено: до введения сыворотки—0,15%; через день после второго введения—0,125%; через три дня после третьего введения 0,1%; через 6 дней после третьего введения 0,25%; через 11 дней после третьего введения 0,2%; через 16 дней после третьего введения 0,15%; через 19 дней после третьего введения 0,15%; через 23 дня после третьего введения—0,15%.

В благоприятных случаях количество белка падает в период введения сыворотки; с другой стороны, иногда и после прекра­щения введения сыворотки количество белка остается на том же уровне. Это говорит за то, что введение сыворотки на количество белка в ликворе не оказывает никакого влияния, если исследовать ликвор не ранее, чем через сутки после вве­дения сыворотки.

У пяти больных из 22 наступил летальный исход. Приводим; течение болезни у двух больных с летальным исходом для иллюстрации прогностического значения динамики белковой кривой.

Б-я Р., 2¹/₂ мес., и crop. бол. № 446, поступила в клинику 18/V. 35 г. Со сто­роны органов дыхания, кровообращения и брюшной полости отклонений от нормы нет. Родничок напряжен. Симптомы Кернига и Брудзинского положи­тельны, выраженная ригидность затылка. Люмбальной пункцией добыта мутная жидкость, в ней обнаружены менингококки. Больная лечилась поливалентной, противоменингококковой сывороткой; в течение 8 дней было введено в люмбаль­ный канал 15, внутримышечно 55 см³ сыворотки. На 12-й день лечения люм­бальная жидкость стала прозрачной, менингококки в ней исчезли, температура 37,2—37,5°. Количество белка в люмбальной жидкости было определено 8 раз: 14/V—5,25‰ 17/V—5,25%; 19/V-5,25%; 20/V-4,5% и 28/V и 4/VI-5,25% Количество лейкоцитов и нейтрофилов было определено 4 раза: 14/V лейкоци­тов 12000, нейтрофилов 52%; 21 /V лейкоцитов 14200, нейтрофилов 64%, 27/V лей­коцитов 15700, нейтрофилов 68% и 2/VІ лейкоцитов 16000 и нейтрофилов 68%. Вес—14/V—400 ) г; 2/VI—3900 г; 27/V 3700 г и 2/VІ—3380 г. Количество белка в люмбальной жидкости до летального исхода болезни стоит на одном уровне, оставаясь на высоких цифрах, количество лейкоцитов и процент нейтрофилов нарастает, в весе больная убывает, а температура в последние дни дает коле­бание от 37,8 до 39.3° (кривая 2).

Кривая 2. Бол, Р. 2 м. 2 н, история болезни № 446.

Иногда у больных количество лейкоцитов и процент нейтро­филов в крови снижается, но кривая белка держится на одном уровне, вес больного падает, температура все время держится на высоких цифрах; в таких случаях наступает летальный исход.

Б-ной Н., 8 мес. (истор. бол. № 219), поступил в клинику 4/III 85 г. с жало­бами на то, что с 19/II внезапно появились жар и судороги. Ребенок плохо упитан. В легких с обеих сторон мелкие и средние влажные хрипы. Дыхание учащенное, поверхностное, 30—35 в 1 м. Глухие тоны сердца, пульс удовлетво­рительного наполнения, 130 в 1 мин.

В органах брюшной полости и в моче отклонений от нормы нет. Симптомы Кернига и Брудзинского положительны. Не очень сильно выраженная ригид­ность затылочных мышц, сухожильные рефлексы повышены, гиперестезия. Люмбальной пункцией добыта вытекающая частыми каплями мутная жидкость, в ней обнаружены менингококки, которые держались до смерти больного. Больной лечился поливалентной противоменингококковой сывороткой: введено в канал 7 раз по 10 см³ и внутримышечно 8 раз по 10 см³, всего 150 см.

Через 9 дней явления в легких прошли, а менингит не проходит .Люмбаль­ная пункция сделана 12 раз. Количество общего белка в люмбальной жидкости 4/III-7%, 5/III—6%, 7/III—4%, 9/ІII—3,75%, 11, 13, 16, 20 и 25/ІІІ—6% Люмбальная жидкость все время была мутная. Количество лейкоцитов, которое исследовалось 5 раз, снизилось с 19000 до 9200, процент нейтрофилов с 40 под­нялся до 62, потом опять снизился до 30, вес больного убывал (с 6250 до 5750 г.), а температура все время оставалась высокой, в пределах 38,8—39,3° (кривая 3).

Кривая 3. Бол. Н. 8 м., история болезни № 219.

У некоторых больных количество белка в люмбальной жид­кости с первых дней нашего наблюдения было невелико, но оно держалось до конца жизни больного на одном уровне. Так, у больной С., 12 лет, количество белка в люмбальной жидкости исследовано с 22/III по 26/IV 10 раз, и все время оно было в пределах 0,35 -0,4‰. Значит, мы здесь имеем стабильное состояние количества белка в люмбальной жидкости, хотя абсо­лютное количество его незначительное. В прогностическом отно­шении такая кривая является плохим признаком.

Выводы.

1. Снижение количества белка в люмбальной жид­кости при цереброспинальном менингите является в большин­стве случаев благоприятным прогностическим симптомом.
2. Количество белка в люмбальной жидкости не зависит от количества форменных элементов в ней.
3. Большое количество белка в люмбальной жидкости, кото­рое постоянно идет на убыль, благоприятнее в прогностическом отношении, чем небольшое количество его, которое держится постоянно на одном уровне.