Clinical and experimental evidence for the pathogenesis and therapy of scrofulous eye lesions

Abstract

In childhood, the frequency of scrofulous eye lesions, according to the largest eye outpatient clinics, ranges between 13-18%, but according to the hospital data it is even higher. Over the past 3 years in the children's department of the Helmholtz State Central Institute of Ophthalmology, among 538 patients, there were 291 scrofulous (54%).

Full Text

В детском возрасте частота скрофулезных поражений глаз по данным крупнейших глазных амбулаторий колеблется между 13 —18%, по данным же стационара она еще выше.

За последние 3 года в детском отделении Государственного Центрального института офталмологии им. Гельмгольтца среди 538 б-ных насчитывалось 291 скрофулезный (54%).

Трудности и разочарования, которые приходится испытывать в процессе лечения этих больных, хорошо знакомы каждому врачу. В связи с этим не прекращаются поиски более верных и доступных средств, гарантирующих получение стойкого терапевтического эффекта.

Среди всевозможных средств, применяемых в терапии скрофулеза, как известно, особое широкое распространение имеет рыбий жир. Его применяют в виде мазей, инстилляций в конъюнктивальный мешок, per os, a в последнее время — и в виде внутримышечных инъекции, как per se, так и в смеси с другими лекарственными веществами.

Считаем не лишним поделиться здесь и нашим опытом лечения скрофулезных поражений глаз инъекциями тимола в рыбьем жире, т. к. полученные положительные результаты касались не только органа зрения, но и общего состояния больных, что представляет значительный интерес и для педиатра.

Комбинация тимола в рыбьем жире была впервые предложена в 1923 г. на III Международной конференции по борьбе с проказой.

Морфологическая близость туберкулезной палочки к лепрозной побудила и фтизиатров воспользоваться этой комбинацией при волчанке и тбк поражениях желез. Положительные наблюдения приведены в работе Мирокяна.

Как известно, тимол-метил-изоропилфенол получается из эфирных масел Tymus vulgaris. Он растворяется в спирте, эфире, хлороформе; легко перегоняется с водяным паром, при обыкновенной температуре улетучивается. Применяется как антисептическое и противоглистное средство. В концентрации 1 : 3000 задерживает размножение стафило-стрептококков; при длительном воздействии убивает тбк палочки. Местное действие слабое: на неповрежденную кожу почти не оказывает влияния; на слизистых при продолжительном действии наблюдается отслаивание эпителия. При всасывании из желудочно-кишечного тракта тимол может дать явления отравления и паралич центральной нервной системы. Наблюдается при внутреннем применении также раздражение почек (альбуминурия, гематурия).

Как противоглистное, тимол находит применение при анкилостомозе, некаторозе, трихоцефалозе, при других гельминтозах он менее действителен. Доза 1,0 — 2, 0 до 4 раз в день.

Что касается второго компонента — трескового жира, то нужно отметить, что он обладает бактерицидным действием в отношении гноеродных микробов: чистые культуры стафилококка и кишечной палочки, высеянные на рыбий жир, роста не дали и вскоре погибли (Зверев). Различные образцы рыбьего жира обладают неодинаковой бактерицидностью, но даже в непростерилизованном не содержится никаких бактерий (Лер). Кратковременная стерилизация не только не понижает бактерицидности рыбьего жира, но иногда даже повышает его (Савойский).

Активное терапевтическое действие рыбьего жира современные исследователи связывают с богатым содержанием в нем витастеринов. Кроме того, в рыбьем жире содержится до 0,0002 — 0,0003% иода, некоторое количество фосфора, серы, хлора, брома. Прежним взглядам Шмидеберга и Бухгейма на рыбий жир, как на удобоваримый жир, противопоставляются данные Бира по поводу лечебного влияния малых доз иода, а также данные о заключенном в рыбьем жире антиксерофталмическом витамине А и антирахитическом витамине Д.

Как показали экспериментальные исследования Левинсона, имеющийся в рыбьем жире провитамин А (каротин), будучи введен в организм, больше всего фиксируется в ретикуло-эндотелиальной системе, в печени, селезенке, легких, надпочечниках, где значительная часть его превращается в витамин А. Действие последнего заключается в регуляции биохимической динамики организма и в повышении его иммунобиологической стойкости.

Ввиду этого, рыбий жир, помимо пищевого значения, приобрел характер ценного и своеобразного лекарственного средства, обладающего научно-установленным специфическим лечебным действием, зависящим от наличия в нем иода и витаминов А и Д, способствующих усвоению организмом кальция и фосфора (статья проф. Российского в „Мед. работнике“, № 32, 1940).

Указанная комбинация применялась нами по следующей прописи: Tymol 1,0, Aetheris sulf. q. s. ad solut., ol. Jecoris Aselli 9,0.

Раствор для облегчения всасываемости (инфильтраты все же были нередки) подогревался в течении 5—10 минут на водяной или паровой бане. Термостабильность витаминов А и Д значительна. Дозировка для детей от 0,5 до 1,0, для взрослых—1,0-2,0. Внутримышечные инъекции производились с промежутками в 3-4 дня. Противопоказаниями служили болезни почек, лихорадочное состояние, большие инфильтраты в местах инъекций.

Для учета последующих биологических сдвигов и реактивных данных производились до и по окончании лечения клинический анализ крови и РОЭ. Одновременно мы фиксировали внимание на глистной инвазии, которая, влияя на любой патологический процесс, приобретает, как мы думаем, особое значение и в течении скрофулезного процесса.

Под нашим наблюдением было свыше 100 больных. Однако, мы приводим данные только о 68, где мы могли установить более длительные наблюдения. Возраст больных: от 5 до 10 лет —12 чел., 12 — 20 лет — 42, старшего возраста — 14 чел.

Клинический диагноз в 61 случае был keratitis scrophulosa, в 3 случаях лечение было предпринято по поводу туго поддававшейся лечению трахомы с явлениями явно выраженного общего скрофулеза, в 2 — по поводу kerato-scleritis (episcleritis), в 1 — keratitis tbc и в 1 случае uveitis tbc.

Разумеется, что в стационар попадают б-ные с наиболее тяжелыми скрофулезными поражениями глаз, которым обычно сопутствуют не менее тяжелые общие явления — лимфадениты, дерматиты, общий упадок питания и т. п.

В значительном проценте случаев в результате проводимого лечения мы могли констатировать, параллельно с улучшением состояния глаз, благоприятное влияние его и на общее состояние (уменьшение и иногда исчезновение увеличенных лимфатических желез, прирост в весе, более живая окраска покровов и т. д.) Уже после 2 — 3 инъекций в некоторых случаях наблюдалось улучшение самочувствия больных; они менее жаловались на блефароспазм, светобоязнь и слезотечение — триаду, которая особенно беспокоит скрофулезных больных.

Подытоживая наши наблюдения мы можем заявить, что 1) течение процесса в условиях примененной нами терапии несомненно сокращалось и эффект в таких случаях получался довольно быстро, 2) рецидивы наблюдались со значительно меньшей частотой, 3) больные были избавлены от подчас неприятной необходимости приема внутрь скверного по вкусу и не безразличного для кишечника (особенно в жаркую пору) рыбьего жира, 4) наконец, — экономия препарата.

Кроме частых инфильтратов в местах инъекций (в 2 — 3 дня рассасывающихся от тепла в виде грелок и ванн), никаких иных отрицательных явлений мы не наблюдали; мы не могли также отметить каких-либо значительных реактивных явлений.

Для демонстрации эффективности и стойкости примененного лечения мы приводим следующий случай: девочка с диагнозом трахома III и попутными явлениями выраженного общего скрофулеза много раз на протяжении 2-х лет возвращается с рецидивами в отделение; в последний раз проводится основательная антискрофулезная терапия (тимол в рыбьем жире), что тотчас же благотворно сказывается не только на общем состоянии больной, но влияет решительно и на течение трахоматозного процесса, до сих пор не поддававшегося никаким общим и местным воздействиям (срок наблюдения 8 месяцев),

Для оценки полученных нами результатов особый интерес приобретают сравнительные данные состояния крови до и после инъекций. Анализируя эти данные мы видим: а) в 6 случаях нарастание количества эритроцитов, реже (в 3 сл.) — количество их уменьшилось; б) 11 случаев, где наблюдался более или менее значительно выраженный лейкоцитоз, свидетельствовали о реактивных явлениях в организме, наступающих в результате проведенной терапии; в) в 5 случаях мы констатировали и лейкопению; в 7 случаях мы получили (может быть в связи с предпринятой дегельминтизацией) снижение эозинофилов. Таким образом, приводимые данные, хотя и лишены какой- либо закономерности, все же в ряде случаев свидетельствуют о положительном эффекте.

Остановимся еще на одном немаловажном моменте, обычно недооцениваемом врачами, но значительно влияющем на течение любого патологического процесса. Произведя в 47 случаях. копрологические исследования, мы обнаружили в испражнениях в 25 случаях аскариды (Ascaris lumbricoides), в 1 — Taenia sol. и в 1 — Trichocephalus dispar. Следовательно, в 53% исследованных случаев скрофулезные больные оказались носителями аскарид. Носительство этих гельминтов скрофулезными больными, как нам кажется, кроме общепатологического, приобретает здесь и специальное значение. Несомненным является, как это утверждает Вейнберг, что паразитические черви, кроме механических повреждений, благоприятствуют микробному заражению организма и, кроме того, сами выделяют токсические вещества, которые всасываются организмом хозяина и отравляют его ткани.

Аскаридоз обусловливает и упорные конъюнктивиты. При непосредственном соприкосновении конъюнктивы с аскаридной жидкостью, как это имело случайно место у лаборантов-зоологов, возникают резкие конъюнктивиты с эффлоресценциями в виде фликтен, давая в общем картину, клинически вполне сходную с скрофулезным конъюнктивитом.

Мы можем таким образом фиксировать внимание на следующих фактах: 1) аскариды весьма часто встречаются у скрофулезных больных, 2) аскаридный токсин, отравляя ткани организма и понижая их сопротивляемость, располагает очевидно особой гистотропностью к отдельным тканям. Все эти соображения диктуют необходимость фиксировать на глистной инвазии особое внимание офталмологов и педиатров, пользующих скрофулезных детей. Изучение скрофулезных больных должно начинаться с копрологических исследований, и дегельминтизация является основной предпосылкой эффективности всякого предпринимаемого против скрофулеза лечения.

Указанная выше комбинация из тимола с рыбьим жиром, предлагаемая нами для терапии общего скрофулеза и скрофулезных поражений глаз приобретает таким образом, кроме сказанного выше, еще некоторое дополнительное основание в виду глистогонных свойств одного из ее ингредиентов. Кстати сказать, в 2-х из наблюдавшихся нами случаев в результате такой терапии мы констатировали отхождение аскарид у больных, которые присутствия их у себя никогда не подозревали.

Не удовлетворяясь однако лишь клиническими констатациями, мы сочли необходимым проверить полученные результаты и в эксперименте. Исходя из общепризнанного положения, что скрофулез является ярким примером аллергического заболевания, мы задались целью проверить десенсибилизирующее влияние инъекций тимола в рыбьем жире.

В виду этого мы поставили следующий эксперимент на кроликах: 10 кроликов среднего возраста, весом 2—2,3 кг., были сенсибилизированы, как-обычно, нормальной лошадиной сывороткой — 5 инъекций под кожу живота по 2 см⁸ с промежутками в 5 дней. Последняя разрешающая инъекция 0,2 см³ этой же сыворотки — под конъюнктиву верхнего века. На следующий же день после разрешающей инъекции у 8 кроликов развился типичный феномен Артюса средней тяжести. Этих 8 кроликов мы разбили на 2 группы: 3 кролика остались контрольными, а 5 кроликов в дальнейшем получали внутримышечные инъекции 10°/° раствора тимола в рыбьем жире (пропись см. выше) — препарата, который применяли на людях. Инъекции производились через 3-4 дня внутримышечно, начиная с 0,05 см³ раствора, что составляет 0,02 см³ раствора на кило веса. Дозу каждый раз повышали на 0,01 см³. Всего каждому из кроликов было проделано по 10 инъекций на протяжении 1% месяцев. Инъекции переносились животными хорошо. Никаких объективных признаков вредного влияния их отметить не удалось. Все кролики находились на обычном общем для йих питании.

После 10 инъекций всем кроликам как контрольным, так и получавшим инъекции рыбьего жира с тимолом, было введено под конъюнктиву верхнего века по 0,2 см³ нормальной лошадиной сыворотки. Контрольные кролики реагировали на введение сыворотки, как и обычно, развитием типичного феномена Артюса. У 4 кроликов, получавших внутримышечные инъекции тимола с рыбьим жиром, в ответ на введение под конъюнктиву нормальной лошадиной сыворотки не было никакой реакции, у одного на следующий день можно было констатировать только небольшое раздражение конъюнктивы, которое можно объяснить чисто механическими причинами. Раздражение прошло через 2 дня. При повторной (через 20 дней) субконъюнктивальной инъекции 0,2 см³ нормальной лошадиной сыворотки у контрольных был по прежнему типичный феномен Артюса, у получавших же тимол с рыбьим жиром — только небольшой отек и раздражение, которые через несколько дней полностью исчезли. Через 3 м-ца повторная инъекиия 0,2 см³ нормальной лошадиной сыворотки вызвала у всех 8 кроликов развитие феномена Артюса средней тяжести. Однако мы могли отметить, что у кроликов, получавших инъекции тимола в рыбьем жире, исчезновение феномена Артюса происходит несколько скорее, чем у контрольных.

Выводы

1. Внутримышечные инъекции 10% тимола в рыбьем жире с промежутками в 3 — 4 дня безболезненны и хорошо переносятся.
2. Эти инъекции в дозах начиная с 0,025 см³ на кило веса животного являются хорошим неспецифическим десенсибилизатором.
3. Дезаллергизация, вызываемая инъекциями 10% тимола в рыбьем' жире, является относительно стойкой — держится до 3-х недель, и еще через 3 месяца можно отметить заметную разницу в развитии типичного феномена Артюса у кроликов контрольных и кроликов, получивших 10 инъекций тимола.