Клинико-экспериментальные данные к патогенезу и терапии скрофулезных поражений глаз

Аннотация

В детском возрасте частота скрофулезных поражений глаз по данным крупнейших глазных амбулаторий колеблется между 13 —18%, по данным же стационара она еще выше. За последние 3 года в детском отделении Государственного Центрального института офталмологии им. Гельмгольтца среди 538 б-ных насчитывалось 291 скрофулезный (54%).

Полный текст

В детском возрасте частота скрофулезных поражений глаз по данным крупнейших глазных амбулаторий колеблется между 13 —18%, по данным же стационара она еще выше.

За последние 3 года в детском отделении Государственного Центрального института офталмологии им. Гельмгольтца среди 538 б-ных насчитывалось 291 скрофулезный (54%).

Трудности и разочарования, которые приходится испытывать в процессе лечения этих больных, хорошо знакомы каждому врачу. В связи с этим не прекращаются поиски более верных и доступных средств, гарантирующих получение стойкого терапевтического эффекта.

Среди всевозможных средств, применяемых в терапии скрофулеза, как известно, особое широкое распространение имеет рыбий жир. Его применяют в виде мазей, инстилляций в конъюнктивальный мешок, per os, a в последнее время — и в виде внутримышечных инъекции, как per se, так и в смеси с другими лекарственными веществами.

Считаем не лишним поделиться здесь и нашим опытом лечения скрофулезных поражений глаз инъекциями тимола в рыбьем жире, т. к. полученные положительные результаты касались не только органа зрения, но и общего состояния больных, что представляет значительный интерес и для педиатра.

Комбинация тимола в рыбьем жире была впервые предложена в 1923 г. на III Международной конференции по борьбе с проказой.

Морфологическая близость туберкулезной палочки к лепрозной побудила и фтизиатров воспользоваться этой комбинацией при волчанке и тбк поражениях желез. Положительные наблюдения приведены в работе Мирокяна.

Как известно, тимол-метил-изоропилфенол получается из эфирных масел Tymus vulgaris. Он растворяется в спирте, эфире, хлороформе; легко перегоняется с водяным паром, при обыкновенной температуре улетучивается. Применяется как антисептическое и противоглистное средство. В концентрации 1 : 3000 задерживает размножение стафило-стрептококков; при длительном воздействии убивает тбк палочки. Местное действие слабое: на неповрежденную кожу почти не оказывает влияния; на слизистых при продолжительном действии наблюдается отслаивание эпителия. При всасывании из желудочно-кишечного тракта тимол может дать явления отравления и паралич центральной нервной системы. Наблюдается при внутреннем применении также раздражение почек (альбуминурия, гематурия).

Как противоглистное, тимол находит применение при анкилостомозе, некаторозе, трихоцефалозе, при других гельминтозах он менее действителен. Доза 1,0 — 2, 0 до 4 раз в день.

Что касается второго компонента — трескового жира, то нужно отметить, что он обладает бактерицидным действием в отношении гноеродных микробов: чистые культуры стафилококка и кишечной палочки, высеянные на рыбий жир, роста не дали и вскоре погибли (Зверев). Различные образцы рыбьего жира обладают неодинаковой бактерицидностью, но даже в непростерилизованном не содержится никаких бактерий (Лер). Кратковременная стерилизация не только не понижает бактерицидности рыбьего жира, но иногда даже повышает его (Савойский).

Активное терапевтическое действие рыбьего жира современные исследователи связывают с богатым содержанием в нем витастеринов. Кроме того, в рыбьем жире содержится до 0,0002 — 0,0003% иода, некоторое количество фосфора, серы, хлора, брома. Прежним взглядам Шмидеберга и Бухгейма на рыбий жир, как на удобоваримый жир, противопоставляются данные Бира по поводу лечебного влияния малых доз иода, а также данные о заключенном в рыбьем жире антиксерофталмическом витамине А и антирахитическом витамине Д.

Как показали экспериментальные исследования Левинсона, имеющийся в рыбьем жире провитамин А (каротин), будучи введен в организм, больше всего фиксируется в ретикуло-эндотелиальной системе, в печени, селезенке, легких, надпочечниках, где значительная часть его превращается в витамин А. Действие последнего заключается в регуляции биохимической динамики организма и в повышении его иммунобиологической стойкости.

Ввиду этого, рыбий жир, помимо пищевого значения, приобрел характер ценного и своеобразного лекарственного средства, обладающего научно-установленным специфическим лечебным действием, зависящим от наличия в нем иода и витаминов А и Д, способствующих усвоению организмом кальция и фосфора (статья проф. Российского в „Мед. работнике“, № 32, 1940).

Указанная комбинация применялась нами по следующей прописи: Tymol 1,0, Aetheris sulf. q. s. ad solut., ol. Jecoris Aselli 9,0.

Раствор для облегчения всасываемости (инфильтраты все же были нередки) подогревался в течении 5—10 минут на водяной или паровой бане. Термостабильность витаминов А и Д значительна. Дозировка для детей от 0,5 до 1,0, для взрослых—1,0-2,0. Внутримышечные инъекции производились с промежутками в 3-4 дня. Противопоказаниями служили болезни почек, лихорадочное состояние, большие инфильтраты в местах инъекций.

Для учета последующих биологических сдвигов и реактивных данных производились до и по окончании лечения клинический анализ крови и РОЭ. Одновременно мы фиксировали внимание на глистной инвазии, которая, влияя на любой патологический процесс, приобретает, как мы думаем, особое значение и в течении скрофулезного процесса.

Под нашим наблюдением было свыше 100 больных. Однако, мы приводим данные только о 68, где мы могли установить более длительные наблюдения. Возраст больных: от 5 до 10 лет —12 чел., 12 — 20 лет — 42, старшего возраста — 14 чел.

Клинический диагноз в 61 случае был keratitis scrophulosa, в 3 случаях лечение было предпринято по поводу туго поддававшейся лечению трахомы с явлениями явно выраженного общего скрофулеза, в 2 — по поводу kerato-scleritis (episcleritis), в 1 — keratitis tbc и в 1 случае uveitis tbc.

Разумеется, что в стационар попадают б-ные с наиболее тяжелыми скрофулезными поражениями глаз, которым обычно сопутствуют не менее тяжелые общие явления — лимфадениты, дерматиты, общий упадок питания и т. п.

В значительном проценте случаев в результате проводимого лечения мы могли констатировать, параллельно с улучшением состояния глаз, благоприятное влияние его и на общее состояние (уменьшение и иногда исчезновение увеличенных лимфатических желез, прирост в весе, более живая окраска покровов и т. д.) Уже после 2 — 3 инъекций в некоторых случаях наблюдалось улучшение самочувствия больных; они менее жаловались на блефароспазм, светобоязнь и слезотечение — триаду, которая особенно беспокоит скрофулезных больных.

Подытоживая наши наблюдения мы можем заявить, что 1) течение процесса в условиях примененной нами терапии несомненно сокращалось и эффект в таких случаях получался довольно быстро, 2) рецидивы наблюдались со значительно меньшей частотой, 3) больные были избавлены от подчас неприятной необходимости приема внутрь скверного по вкусу и не безразличного для кишечника (особенно в жаркую пору) рыбьего жира, 4) наконец, — экономия препарата.

Кроме частых инфильтратов в местах инъекций (в 2 — 3 дня рассасывающихся от тепла в виде грелок и ванн), никаких иных отрицательных явлений мы не наблюдали; мы не могли также отметить каких-либо значительных реактивных явлений.

Для демонстрации эффективности и стойкости примененного лечения мы приводим следующий случай: девочка с диагнозом трахома III и попутными явлениями выраженного общего скрофулеза много раз на протяжении 2-х лет возвращается с рецидивами в отделение; в последний раз проводится основательная антискрофулезная терапия (тимол в рыбьем жире), что тотчас же благотворно сказывается не только на общем состоянии больной, но влияет решительно и на течение трахоматозного процесса, до сих пор не поддававшегося никаким общим и местным воздействиям (срок наблюдения 8 месяцев),

Для оценки полученных нами результатов особый интерес приобретают сравнительные данные состояния крови до и после инъекций. Анализируя эти данные мы видим: а) в 6 случаях нарастание количества эритроцитов, реже (в 3 сл.) — количество их уменьшилось; б) 11 случаев, где наблюдался более или менее значительно выраженный лейкоцитоз, свидетельствовали о реактивных явлениях в организме, наступающих в результате проведенной терапии; в) в 5 случаях мы констатировали и лейкопению; в 7 случаях мы получили (может быть в связи с предпринятой дегельминтизацией) снижение эозинофилов. Таким образом, приводимые данные, хотя и лишены какой- либо закономерности, все же в ряде случаев свидетельствуют о положительном эффекте.

Остановимся еще на одном немаловажном моменте, обычно недооцениваемом врачами, но значительно влияющем на течение любого патологического процесса. Произведя в 47 случаях. копрологические исследования, мы обнаружили в испражнениях в 25 случаях аскариды (Ascaris lumbricoides), в 1 — Taenia sol. и в 1 — Trichocephalus dispar. Следовательно, в 53% исследованных случаев скрофулезные больные оказались носителями аскарид. Носительство этих гельминтов скрофулезными больными, как нам кажется, кроме общепатологического, приобретает здесь и специальное значение. Несомненным является, как это утверждает Вейнберг, что паразитические черви, кроме механических повреждений, благоприятствуют микробному заражению организма и, кроме того, сами выделяют токсические вещества, которые всасываются организмом хозяина и отравляют его ткани.

Аскаридоз обусловливает и упорные конъюнктивиты. При непосредственном соприкосновении конъюнктивы с аскаридной жидкостью, как это имело случайно место у лаборантов-зоологов, возникают резкие конъюнктивиты с эффлоресценциями в виде фликтен, давая в общем картину, клинически вполне сходную с скрофулезным конъюнктивитом.

Мы можем таким образом фиксировать внимание на следующих фактах: 1) аскариды весьма часто встречаются у скрофулезных больных, 2) аскаридный токсин, отравляя ткани организма и понижая их сопротивляемость, располагает очевидно особой гистотропностью к отдельным тканям. Все эти соображения диктуют необходимость фиксировать на глистной инвазии особое внимание офталмологов и педиатров, пользующих скрофулезных детей. Изучение скрофулезных больных должно начинаться с копрологических исследований, и дегельминтизация является основной предпосылкой эффективности всякого предпринимаемого против скрофулеза лечения.

Указанная выше комбинация из тимола с рыбьим жиром, предлагаемая нами для терапии общего скрофулеза и скрофулезных поражений глаз приобретает таким образом, кроме сказанного выше, еще некоторое дополнительное основание в виду глистогонных свойств одного из ее ингредиентов. Кстати сказать, в 2-х из наблюдавшихся нами случаев в результате такой терапии мы констатировали отхождение аскарид у больных, которые присутствия их у себя никогда не подозревали.

Не удовлетворяясь однако лишь клиническими констатациями, мы сочли необходимым проверить полученные результаты и в эксперименте. Исходя из общепризнанного положения, что скрофулез является ярким примером аллергического заболевания, мы задались целью проверить десенсибилизирующее влияние инъекций тимола в рыбьем жире.

В виду этого мы поставили следующий эксперимент на кроликах: 10 кроликов среднего возраста, весом 2—2,3 кг., были сенсибилизированы, как-обычно, нормальной лошадиной сывороткой — 5 инъекций под кожу живота по 2 см⁸ с промежутками в 5 дней. Последняя разрешающая инъекция 0,2 см³ этой же сыворотки — под конъюнктиву верхнего века. На следующий же день после разрешающей инъекции у 8 кроликов развился типичный феномен Артюса средней тяжести. Этих 8 кроликов мы разбили на 2 группы: 3 кролика остались контрольными, а 5 кроликов в дальнейшем получали внутримышечные инъекции 10°/° раствора тимола в рыбьем жире (пропись см. выше) — препарата, который применяли на людях. Инъекции производились через 3-4 дня внутримышечно, начиная с 0,05 см³ раствора, что составляет 0,02 см³ раствора на кило веса. Дозу каждый раз повышали на 0,01 см³. Всего каждому из кроликов было проделано по 10 инъекций на протяжении 1% месяцев. Инъекции переносились животными хорошо. Никаких объективных признаков вредного влияния их отметить не удалось. Все кролики находились на обычном общем для йих питании.

После 10 инъекций всем кроликам как контрольным, так и получавшим инъекции рыбьего жира с тимолом, было введено под конъюнктиву верхнего века по 0,2 см³ нормальной лошадиной сыворотки. Контрольные кролики реагировали на введение сыворотки, как и обычно, развитием типичного феномена Артюса. У 4 кроликов, получавших внутримышечные инъекции тимола с рыбьим жиром, в ответ на введение под конъюнктиву нормальной лошадиной сыворотки не было никакой реакции, у одного на следующий день можно было констатировать только небольшое раздражение конъюнктивы, которое можно объяснить чисто механическими причинами. Раздражение прошло через 2 дня. При повторной (через 20 дней) субконъюнктивальной инъекции 0,2 см³ нормальной лошадиной сыворотки у контрольных был по прежнему типичный феномен Артюса, у получавших же тимол с рыбьим жиром — только небольшой отек и раздражение, которые через несколько дней полностью исчезли. Через 3 м-ца повторная инъекиия 0,2 см³ нормальной лошадиной сыворотки вызвала у всех 8 кроликов развитие феномена Артюса средней тяжести. Однако мы могли отметить, что у кроликов, получавших инъекции тимола в рыбьем жире, исчезновение феномена Артюса происходит несколько скорее, чем у контрольных.

Выводы

1. Внутримышечные инъекции 10% тимола в рыбьем жире с промежутками в 3 — 4 дня безболезненны и хорошо переносятся.
2. Эти инъекции в дозах начиная с 0,025 см³ на кило веса животного являются хорошим неспецифическим десенсибилизатором.
3. Дезаллергизация, вызываемая инъекциями 10% тимола в рыбьем' жире, является относительно стойкой — держится до 3-х недель, и еще через 3 месяца можно отметить заметную разницу в развитии типичного феномена Артюса у кроликов контрольных и кроликов, получивших 10 инъекций тимола.