The current state of serodiagnosis of syphilis

Abstract

Syphilis serology is one of the most interesting and unfinished chapters of modern microbiology. The Wassermann reaction (WaR) went far beyond the narrow limits of syphilis; not fitting into the framework of Ehrlich's immunity, she demanded for her explanation a number of extremely interesting theories that expand our knowledge in the field of immunity, in particular in the doctrine of lipoids.

Full Text

Современное состояние серодиагностики сифилиса.

А Б Вайнштейн»

Серология сифилиса представляет одну из интереснейших и незаконченных еще глав современной микробиологии. Вассерманновская реакция (WaR) далеко вышла за узкие пределы сифилиса; не укладываясь в рамки иммунитета Эрлиха, -она потребовала для своего объяснения ряд крайне интересных теорий, расширяющих наши познания в области иммунитета, в частности в учении о липоидах. Когда в 1901 г. Bordet и Gengou предложили реакцию связывания комплемента, то это открытие прошло мало замеченным; потребовалось пять лет, пока Wassermann в 1906 г. совместно с NeisseCoM и Вгиск’ом, несколько видоизменив реакцию, предложили ее для серодиагноза сифилиса. Они писали тогда: „Имело бы большое диагностическое и терапевтическое значение, если бы удалось обнаружить постоянно сифилитические вещества или антитела в циркулирующей крови сифилитиков. Мы имеем уже случаи, где это удается, и случаи, где это не удается". Гениальная прозорливость оправдалась. В реакцию Bordet- Gengou вдохнули „живую душу"—и она под имедем Вассерманновской выходит на широкую арену и становится необходимым лабораторным методом не только в клинике сифилиса, но и целого ряда пограничных областей. Несколько иная судьба постигла реакцию Bordet-Gengou при гоноррее и туберкулезе: в виду трудности изготовления антигенов, их нестойкости и разноречивых данных о клинической пригодности — при этих инфекциях реакция не нашла широкого применения. Совершенно иное мы видим при сифилисе: с момента опубликования Wassermann’oM своей реакции, несмотря на всеобщее ее признание, несмотря на миллионы произведенных анализов и тысячи работ, посвященных этой реакции— нужно признаться, что сущность ее не является окончательно решенной и до настоящего времени. Wassermann, применив вместо отсутствовавшей тогда культуры бледной спирохэты водную вытяжку из сифилитической печени, полагал, что открытая им реакция есть строго специфическая на антиген-антитело, но вскоре работами Landsteine r’a, Мullеr’а, Рotzl'я и др. было установлено, что антигенами при WR могут служить спиртовые вытяжки из нормальных органов (сердца) различных животных. Работами Sachs’a и Rondoni было установлено, что главную роль играет не исходный материал, из которого готовится антиген, а способ разведения последнего в физиологическом растворе: так, быстрое и медленное разведения одного и того же антигена давали растворы различной силы. Становилось очевидным значение оптимальной коллоидальной установки антигена, т. е. соответствующей дисперсии частичек антигена в окружающей среде.

Работами Porges’a было установлено, что действующим веществом всех спиртовых антигенов являются липоиды и что прибавлением искусственных липоидов (холестерин) усиливается действие антигенов. Все эти изыскания проложили крупную брешь в стройную теорию, положенную Wassermann’oM в основу его реакции. С этого момента образуются две теории, борющиеся за пальму первенства в объяснении сущности WR: амбоцепторная и физико-коллоидная. Wassermann и его школа (Суtrоn , Weil, Braun, Munch), защищая амбо- цепторную теорию, доказывают наличие в сифилитической сыворотке особого антитела, «Вассерманновского в-ва» белковой природы с характером антилипоид- ного амбоцептора, жадно соединяющегося с липоидами антигена в более сложный комплекс—„Вассерманновский аггрегат“, который ведет себя различно в отдельных реакциях: в WR, оставаясь ультрамикроскопическим, он ведет к поглощению комплемента, в осадочных—появляется в виде макроскопического осадка.

Другая, физико-коллоидная школа (Weissbach, Levaditi, Jacob- stahl, Bruck, Schmidt, Sachs, Geоrgi) отрицает наличие антител в сифилитической сыворотке, полагая, что основанием всех серологических реакций на сифилис (WR и осадочных) является нарушение коллоидального равновесия* сифилитической сыворотки при воздействии на нее липоидов антигена. „Сифилитическая сыворотка представляет собой неустойчивый коллоид, в котором содержится большее количество глобулинов и липоидов, чем в нормальной сыворотке;, грубые молекулы этого раствора, заряженные электроположительно, находятся в чрезвычайно неустойчивом состоянии, что влечет их легкую осаждаемость под. влиянием различных факторов" (цит. по Финкельштейну). При встрече такой сыворотки с другим коллоидом-антигеном, заряженным электроотрицательно, от изменения дисперсии среды образуется преципитат; последний, оставаясь ультра- микроскопическим в WR, ведет к поглощению комплемента, в осадочных же, благодаря усилению антигена липоидами, он становится макроскопическим. Нужно- сказать. W assermann до конца жизни (1920) упорно защищал амбоцепторную теорию,’ большинство же исследователей находилось в лагере его противников. В самые последние годы работы Sachs’a и его школы (Witebsky, Weil,. А. Klopstock), а также работы Felix’a Klopstoc k’a внесли много нового в интересующий нас вопрос и вновь нас возвращают к амбоцепторной теории Wassеrmаnn’а. Прежде всего, Sachs в своей монографии «Новые пути к выяснению роли антигенов и антител в организме» расшифровывает термин «.антиген», применяемый нами в WR. Антигеном в истинном смысле этого слова является белковое вещество, обладающее двумя функциями: а) иммунизационной (выработка в организме антител), в) связывать эти антитела в пробирке. Вещества же. идущие под названием „антигенов^ в WR являются в действительности, как мы видели, липоидами—не полноценными антигенами („гаптенами"), способными только к одной функции—связыванию антител; но если к такому гаптену прибавить чужеродный белок в качестве буксирующей субстанции (Schle-ppersubstance)— он становится полноценным антигеном. В организме сифилитика по мнению Sасhs’a и его школы, антигеном, служащим для выработки липоидных антител^ является тканевой распад липоидов (местом этого распада по Веrgеl’ю являются лимфатические железы), в качестве чужеродного белка—белковая субстанция бледной спирохэты. Так как в организме сифилитика, имеются липоидные аутоантитела, то любая спиртовая вытяжка липоидов проявляет свою способность связывать эти антитела в пробирке в WR. Свою теорию Sachs обосновал экспериментально: впрыскивая кролику спиртовую вытяжку липоидов кроличьих органов (почек) со смесью чужеродного белка (свиная сыворотка) он получил у кролика положительную WR. Sachs следующим образом формулирует положение: „при WR дело идет о липоидных противотелах, принципиально вступающих в реакцию с вытяжкой любого органа". Несколько иного мнения держится Felix Klop- stock. Признавая также амбоцепторную теорию, он только расходится во взглядах с Sасhs’ом о происхождении антигена при сифилисе: по его мнению антигеном, продуцирующим антитела при сифилисе является не тканевой распад липоидов, а сама бледная спирохэта—сложная белково-липоидная субстанция. Против; теории Sасhs’a он приводит ряд соображений: WR наступает уже тогда, когда нет еще речи о распаде тканей; при экспериментальном сифилисе обезьян и кроликов WR наступает при отсутствии распада тканей; экспериментально удается вызвать WR всеми возможными липоидами, так что нет данных принимать, что эти липоиды происходят обязательно из органов. Свою теорию об антигенной роли бледной спирохэты он подкрепляет экспериментально: иммунизируя кроликов культурой бледной спирохэты, он получает у них антитела, дающие WR с алкогольным экстрактом из spir. pallida. Такой спирохэтный экстракт оказался в WR чувствительнее других антигенов, особенно в ранней стадии сифилиса, в дальнейших же стадиях сифилиса он идет параллельно с обычными антигенами (органными экстрактами) для WR. С таким спирохэтным экстрактом удается получить, экспериментальную WR, что не удается при обработке животных обычными (органными) экстрактами. Работы Несht’a, Гельтцера и Попова подтверждают выводы Fеlіх’а Кlорstосk’a и подчеркивают большую ценность спиро- хэтного антигена в сравнении с другими. Некоторый диссонанс в теорию Felix’a Klostock’a вносит работа Schultze и Кто о: иммунизируя здоровых людей убитыми культурами бледной спирохэты, они получали у них положительную WR; только при применении спирохэтного экстракта, а не обычного (органного); кроме того, спирохэтный экстракт, по наблюдениям этих авторов, оказался менее чувствительным в WR у сифилитиков в сравнении с обычными органными экстрактами; последнее обстоятельство дает им основание сделать вывод, что Pallida- экстракт регистрирует в сифилитической сыворотке другие составные части, чем.

Орган-экстракт. Fеliх Clopstock объясняет результаты выше цитированной работы недостаточной техникой в изготовлении снирохэтного экстракта. Резюмируя вкратце все вышеизложенное, мы должны признать, что при WR дело идет об истинной реакции иммунитета против липоидов; остается только нерешенным еще окончательно вопрос, кто продуцирует антитела—тканевой распад собственных органов или сама бледная спирохэта.

Наряду с изучением теоретического обоснования серодиагностики сифилиса усиленно идет разработка методики и изучение практической ценности различных реакций. Разработка методики идет потрем направлениям: 1) уточнение техники, 2) упрощение техники, 3) разработка т. н. «осадочных» реакций.

Методика, предложенная первоначально самим Wassеrmаnn’ом, содержала ряд погрешностей (в вопросах изготовления антигенов, применения дозы комплемента и т. д.); этим объяснялись разноречивые данные, получавшиеся в различных лабораториях (т. н. «парадоксальные реакции»). Ряд исследователей (Каир, Sormani, Jacobstahl, Масла к овец, Либерман) уточнили реакцию, введя целый ряд взаимных контролей различных ингредиентов, участвующих в WR (особенной сложностью отличается методика Капр’а)—и все же благодаря различной технике, применявшейся в различных лабораториях, разноречивые результаты (иногда даже по поводу одной сыворотки, посланной в один день в разные лаборатории) сильно дискредитировали WR в глазах клиницистов. Становилась очевидной необходимость унификации WR, введения единого технического метода. Этому вопросу был посвящен ряд съездов и конференций серологов в Зап-Европе и нашем Союзе, начиная с 1921 г. Единая инструкция по постановке WR принята в Германии. В нашем Союзе унификации WR много содействовала московская серологическая школа проф. Финкельштейна; ею выработана инструкция по производству WR, принятая в 1925 г. большинством наших лабораторий; инструкция в настоящее время уже проверена на большом материале и оказалась вполне приемлемой с научной и практической стороны.

Второй путь развития методики WR шел по линии упрощения техники. Сложность и дороговизна WR, делающие ее недоступной в простой лабораторной обстановке, побуждают искать новых путей в области серодиагностики сифилиса. Попытки были уже сделаны давно в Германии—это применение т. н. «активного метода» с использованием естественного комплемента и гемолизина негретой человеческой испытуемой сыворотки (модификации Вauer’а, Неcht'а, Stern’a, Вruck’а, Кadisсh’a, Тsіі и др.). Помимо простоты техники активный метод имеет и чисто теоретический интерес, т. к., по мнению некоторых серологов (В г u ск), при нагревании мы уничтожаем в сифилитической сыворотке некоторые термолябильные люесреагины, что не имеет место при активном методе. Большинство, испытавших активный метод, отмечают его большое совпадение с оригинальной WR и даже большую чувствительность, некоторыми же авторами отмечается известная неспецифичность. Мной совместно с д-ром Поташником испытан активный метод в модификации Тsіі на 700 сыворотках параллельно с WR и реакцией SachsGeorgi; модификация Тsіі показала себя весьма чувствительной и легко выполнимой.

Третий путь в развитии методики серодиагностики сифилиса представляет собой разработку т. н. «осадочных реакций». Зародившись в 1917—18 г. г. в Германии исключительно в силу тяжелых экономических условий, переживаемых тогда страной, с целью освободиться от дорого стоящей WR—осадочные реакции в силу теоретического интереса и практической ценности прочно укрепились -в Германии, Америке и нашем Союзе. Существует множество реакций осаждения, помутнения, но наибольшим распространением пользуются в Германии реакции Sасhs-Gеоrgi (SGR), Меnісkе (МК); в Америке реакция Каhn'а; в нашем Союзе получили распространение все три реакции. Несмотря на большой процент совпадения осадочных реакций с WR и легкость их производства, они все же не получили полного права гражданства, и на различных съездах и конференциях серологов они признаны не самостоятельным методом, а только ценным дополнением к WR, что нашло свое отражение и в принятой у нас инструкции. Нами лично из осадочных реакций долгое время применяется SGR, а в последнее время (совместно с д-ром Лейзеровским) реакция Каhn’а.

В настоящее время большинство серологов считает, что сифилитические изменения крови не могут регистрироваться одной какой-либо реакцией; поэтому на Западе и у нас принята «комплексная» серодиагностика сифилиса, куда входит WR и по крайней мере одна из осадочных.

Перейдем к рассмотрению следующих вопросов: специфичности и клинической ценности WR. Противники WR главным доводом выставляют ее неспецифичность, т. к. она встречается при ряде патологических и физиологических состояний, не имеющих ничего общего с сифилисом. II действительно, WR встречается изредка, как преходящая, при сыпном и возвратном тифе, скарлатине и проказе; но все указанные заболевания имеют столь резко выраженную клиническую картину, что не представляют никаких трудностей при дифференцировании с сифилисом. Особняком стоит вопрос о малярии. При острой малярии^ряд исследователей находил довольно большой °/о неспецифических реакций (5—30); что касается хронической малярии то, как правило, WR при ней отрицательна; повторная положительная реакция при хронической малярии с большей вероятностью говорит за латентный сифилис. Что касается физиологических состояний, при которых может наблюдаться неспецифическая реакция, то сюда относятся последняя неделя беременности и первые дни жизни новорожденного Изредка неспепифи- ческая реакция отмечалась в связи с пищеварением, откуда возникло требование брать кровь преимущественно натощак. Наблюдаются изредка случайные положительные реакции с сыворотками больных, страдающих распадом тканей (опухоли);, такие положительные реакции должны расцениваться с крайней осторожностью; повторное исследование в таких случаях является необходимым. Совершенно иначе должна рассматриваться даже слабо положительная реакция у лиц с lues’OM в анамнезе; здесь она является показанием для лечения.

Последний вопрос, на котором следует остановиться-это о практической: ценности серодиагностики сифилиса. Вначале WR применялась исключительно в клинике кожного сифилиса. Если в первичной стадии сифилиса WR не имеет большого диагностического значения, т. к. появляясь на 6 —7-й неделе, она уступает решающее место при диагнозе микроскопу; если во вторичной стадии сифилиса клиническая картина столь ясна, что исследование крови в диагностическом отношении является излишним, то совершенно иное мы видим в латентной стадии,, Здесь она является единственным методом диагноза, давая в среднем до 50% положительных результатов. Колебания в частоте и силе положительных результатов стоят, как было установлено Суtгоn’ом, в обратно пропорциональном отношении к давности инфекции и интенсивности проведенной терапии. Прогностически WK имеет большое значение в первичной стадии сифилиса (в вопросе абортивного лечения) и особенно в вопросе излечимости сифилиса, на котором мы остановимся в дальнейшем. По быстроте превращения положительной WR в отрицательную мы судим также о достоинстве различных antiluetica.

Вскоре WR вышла из стен сифилидологической клиники и стала необходимым лабораторным методом ряда пограничных областей (висцерального сифилиса, нервного, глазного, хирургического и т. д.). Ряд неясных заболеваний сердечнососудистой системы получил свое истинное объяснение благодаря WR; при целом ряде висцеральных заболеваний, при полном отсутствии анамнестических данных удается установить бывшую сифилитическую инфекцию только на основании серологического контроля. Большую роль сыграла WR в выяснении патогенеза врожденного сифилиса, целиком опровергнут закон Соllеs’a об иммуности к сифилису матерей врожденных сифилитиков: WR показала, что эти „Коллесовские матери" почти все являются латентными сифилитичками. Сифилис нервной системы. Р. Р. и Т. D.—стал нам более понятен благодаря WR. Рамки обзора не дают возможности говорить о значении исследования liquor’a по W asserm апп’у в отдельных стадиях кожного, висцерального и нервного сифилиса.

Вопрос излечимости сифилиса разрешается также только при помощи WR'. Длительная отрицательная WR в крови и liquor’e, если и не является „охранной грамотой против металюеса“ (N опп е), то все же при настоящем уровне наших, знаний клиники и лаборатории сифилиса она является единственным критерием' излечимости и, наоборот, положительная WR в латентной стадии сифилиса с несомненностью говорит о наличии в организме очага спирохет, требующего энергичного лечения, т. к. положительная WR в латентной стадии сифилиса есть серологический рецидив, уподобляемый нами рецидиву сифилиса на коже. Исключением из вышесказанного правила являются резистентные серологические случаи, где, несмотря на самую энергичную терапию, WR остается стойко упорной; речь идет о тех больных, у которых WR является косметическим недостатком крови

Помимо лечебной медицины WR занимает подобающее ей место и в социальной медицине, в борьбе с венболезнями: обследование целых народностей, различных групп населения с целью выяснения сифилизации тесно связано с серологическим контролем.

Мы видим, что WR завоевала себе прочное место в клиниках различных специальностей, но она не является, как говорит Boas, чудесным средством (Wundermittel), разрешающим всю сложную проблему сифилиса; это только вспомогательный клинический метод, который в целом ряде случаев, где все остальные пути отрезаны/дает нам свое заключение.