Современное состояние серодиагностики сифилиса

Аннотация

Серология сифилиса представляет одну из интереснейших и незаконченных еще глав современной микробиологии. Вассерманновская реакция (WaR) далеко вышла за узкие пределы сифилиса; не укладываясь в рамки иммунитета Эрлиха, -она потребовала для своего объяснения ряд крайне интересных теорий, расширяющих наши познания в области иммунитета, в частности в учении о липоидах.

Полный текст

А Б Вайнштейн»

Серология сифилиса представляет одну из интереснейших и незаконченных еще глав современной микробиологии. Вассерманновская реакция (WaR) далеко вышла за узкие пределы сифилиса; не укладываясь в рамки иммунитета Эрлиха, -она потребовала для своего объяснения ряд крайне интересных теорий, расширяющих наши познания в области иммунитета, в частности в учении о липоидах. Когда в 1901 г. Bordet и Gengou предложили реакцию связывания комплемента, то это открытие прошло мало замеченным; потребовалось пять лет, пока Wassermann в 1906 г. совместно с NeisseCoM и Вгиск’ом, несколько видоизменив реакцию, предложили ее для серодиагноза сифилиса. Они писали тогда: „Имело бы большое диагностическое и терапевтическое значение, если бы удалось обнаружить постоянно сифилитические вещества или антитела в циркулирующей крови сифилитиков. Мы имеем уже случаи, где это удается, и случаи, где это не удается". Гениальная прозорливость оправдалась. В реакцию Bordet- Gengou вдохнули „живую душу"—и она под имедем Вассерманновской выходит на широкую арену и становится необходимым лабораторным методом не только в клинике сифилиса, но и целого ряда пограничных областей. Несколько иная судьба постигла реакцию Bordet-Gengou при гоноррее и туберкулезе: в виду трудности изготовления антигенов, их нестойкости и разноречивых данных о клинической пригодности — при этих инфекциях реакция не нашла широкого применения. Совершенно иное мы видим при сифилисе: с момента опубликования Wassermann’oM своей реакции, несмотря на всеобщее ее признание, несмотря на миллионы произведенных анализов и тысячи работ, посвященных этой реакции— нужно признаться, что сущность ее не является окончательно решенной и до настоящего времени. Wassermann, применив вместо отсутствовавшей тогда культуры бледной спирохэты водную вытяжку из сифилитической печени, полагал, что открытая им реакция есть строго специфическая на антиген-антитело, но вскоре работами Landsteine r’a, Мullеr’а, Рotzl'я и др. было установлено, что антигенами при WR могут служить спиртовые вытяжки из нормальных органов (сердца) различных животных. Работами Sachs’a и Rondoni было установлено, что главную роль играет не исходный материал, из которого готовится антиген, а способ разведения последнего в физиологическом растворе: так, быстрое и медленное разведения одного и того же антигена давали растворы различной силы. Становилось очевидным значение оптимальной коллоидальной установки антигена, т. е. соответствующей дисперсии частичек антигена в окружающей среде.

Работами Porges’a было установлено, что действующим веществом всех спиртовых антигенов являются липоиды и что прибавлением искусственных липоидов (холестерин) усиливается действие антигенов. Все эти изыскания проложили крупную брешь в стройную теорию, положенную Wassermann’oM в основу его реакции. С этого момента образуются две теории, борющиеся за пальму первенства в объяснении сущности WR: амбоцепторная и физико-коллоидная. Wassermann и его школа (Суtrоn , Weil, Braun, Munch), защищая амбо- цепторную теорию, доказывают наличие в сифилитической сыворотке особого антитела, «Вассерманновского в-ва» белковой природы с характером антилипоид- ного амбоцептора, жадно соединяющегося с липоидами антигена в более сложный комплекс—„Вассерманновский аггрегат“, который ведет себя различно в отдельных реакциях: в WR, оставаясь ультрамикроскопическим, он ведет к поглощению комплемента, в осадочных—появляется в виде макроскопического осадка.

Другая, физико-коллоидная школа (Weissbach, Levaditi, Jacob- stahl, Bruck, Schmidt, Sachs, Geоrgi) отрицает наличие антител в сифилитической сыворотке, полагая, что основанием всех серологических реакций на сифилис (WR и осадочных) является нарушение коллоидального равновесия* сифилитической сыворотки при воздействии на нее липоидов антигена. „Сифилитическая сыворотка представляет собой неустойчивый коллоид, в котором содержится большее количество глобулинов и липоидов, чем в нормальной сыворотке;, грубые молекулы этого раствора, заряженные электроположительно, находятся в чрезвычайно неустойчивом состоянии, что влечет их легкую осаждаемость под. влиянием различных факторов" (цит. по Финкельштейну). При встрече такой сыворотки с другим коллоидом-антигеном, заряженным электроотрицательно, от изменения дисперсии среды образуется преципитат; последний, оставаясь ультра- микроскопическим в WR, ведет к поглощению комплемента, в осадочных же, благодаря усилению антигена липоидами, он становится макроскопическим. Нужно- сказать. W assermann до конца жизни (1920) упорно защищал амбоцепторную теорию,’ большинство же исследователей находилось в лагере его противников. В самые последние годы работы Sachs’a и его школы (Witebsky, Weil,. А. Klopstock), а также работы Felix’a Klopstoc k’a внесли много нового в интересующий нас вопрос и вновь нас возвращают к амбоцепторной теории Wassеrmаnn’а. Прежде всего, Sachs в своей монографии «Новые пути к выяснению роли антигенов и антител в организме» расшифровывает термин «.антиген», применяемый нами в WR. Антигеном в истинном смысле этого слова является белковое вещество, обладающее двумя функциями: а) иммунизационной (выработка в организме антител), в) связывать эти антитела в пробирке. Вещества же. идущие под названием „антигенов^ в WR являются в действительности, как мы видели, липоидами—не полноценными антигенами („гаптенами"), способными только к одной функции—связыванию антител; но если к такому гаптену прибавить чужеродный белок в качестве буксирующей субстанции (Schle-ppersubstance)— он становится полноценным антигеном. В организме сифилитика по мнению Sасhs’a и его школы, антигеном, служащим для выработки липоидных антител^ является тканевой распад липоидов (местом этого распада по Веrgеl’ю являются лимфатические железы), в качестве чужеродного белка—белковая субстанция бледной спирохэты. Так как в организме сифилитика, имеются липоидные аутоантитела, то любая спиртовая вытяжка липоидов проявляет свою способность связывать эти антитела в пробирке в WR. Свою теорию Sachs обосновал экспериментально: впрыскивая кролику спиртовую вытяжку липоидов кроличьих органов (почек) со смесью чужеродного белка (свиная сыворотка) он получил у кролика положительную WR. Sachs следующим образом формулирует положение: „при WR дело идет о липоидных противотелах, принципиально вступающих в реакцию с вытяжкой любого органа". Несколько иного мнения держится Felix Klop- stock. Признавая также амбоцепторную теорию, он только расходится во взглядах с Sасhs’ом о происхождении антигена при сифилисе: по его мнению антигеном, продуцирующим антитела при сифилисе является не тканевой распад липоидов, а сама бледная спирохэта—сложная белково-липоидная субстанция. Против; теории Sасhs’a он приводит ряд соображений: WR наступает уже тогда, когда нет еще речи о распаде тканей; при экспериментальном сифилисе обезьян и кроликов WR наступает при отсутствии распада тканей; экспериментально удается вызвать WR всеми возможными липоидами, так что нет данных принимать, что эти липоиды происходят обязательно из органов. Свою теорию об антигенной роли бледной спирохэты он подкрепляет экспериментально: иммунизируя кроликов культурой бледной спирохэты, он получает у них антитела, дающие WR с алкогольным экстрактом из spir. pallida. Такой спирохэтный экстракт оказался в WR чувствительнее других антигенов, особенно в ранней стадии сифилиса, в дальнейших же стадиях сифилиса он идет параллельно с обычными антигенами (органными экстрактами) для WR. С таким спирохэтным экстрактом удается получить, экспериментальную WR, что не удается при обработке животных обычными (органными) экстрактами. Работы Несht’a, Гельтцера и Попова подтверждают выводы Fеlіх’а Кlорstосk’a и подчеркивают большую ценность спиро- хэтного антигена в сравнении с другими. Некоторый диссонанс в теорию Felix’a Klostock’a вносит работа Schultze и Кто о: иммунизируя здоровых людей убитыми культурами бледной спирохэты, они получали у них положительную WR; только при применении спирохэтного экстракта, а не обычного (органного); кроме того, спирохэтный экстракт, по наблюдениям этих авторов, оказался менее чувствительным в WR у сифилитиков в сравнении с обычными органными экстрактами; последнее обстоятельство дает им основание сделать вывод, что Pallida- экстракт регистрирует в сифилитической сыворотке другие составные части, чем.

Орган-экстракт. Fеliх Clopstock объясняет результаты выше цитированной работы недостаточной техникой в изготовлении снирохэтного экстракта. Резюмируя вкратце все вышеизложенное, мы должны признать, что при WR дело идет об истинной реакции иммунитета против липоидов; остается только нерешенным еще окончательно вопрос, кто продуцирует антитела—тканевой распад собственных органов или сама бледная спирохэта.

Наряду с изучением теоретического обоснования серодиагностики сифилиса усиленно идет разработка методики и изучение практической ценности различных реакций. Разработка методики идет потрем направлениям: 1) уточнение техники, 2) упрощение техники, 3) разработка т. н. «осадочных» реакций.

Методика, предложенная первоначально самим Wassеrmаnn’ом, содержала ряд погрешностей (в вопросах изготовления антигенов, применения дозы комплемента и т. д.); этим объяснялись разноречивые данные, получавшиеся в различных лабораториях (т. н. «парадоксальные реакции»). Ряд исследователей (Каир, Sormani, Jacobstahl, Масла к овец, Либерман) уточнили реакцию, введя целый ряд взаимных контролей различных ингредиентов, участвующих в WR (особенной сложностью отличается методика Капр’а)—и все же благодаря различной технике, применявшейся в различных лабораториях, разноречивые результаты (иногда даже по поводу одной сыворотки, посланной в один день в разные лаборатории) сильно дискредитировали WR в глазах клиницистов. Становилась очевидной необходимость унификации WR, введения единого технического метода. Этому вопросу был посвящен ряд съездов и конференций серологов в Зап-Европе и нашем Союзе, начиная с 1921 г. Единая инструкция по постановке WR принята в Германии. В нашем Союзе унификации WR много содействовала московская серологическая школа проф. Финкельштейна; ею выработана инструкция по производству WR, принятая в 1925 г. большинством наших лабораторий; инструкция в настоящее время уже проверена на большом материале и оказалась вполне приемлемой с научной и практической стороны.

Второй путь развития методики WR шел по линии упрощения техники. Сложность и дороговизна WR, делающие ее недоступной в простой лабораторной обстановке, побуждают искать новых путей в области серодиагностики сифилиса. Попытки были уже сделаны давно в Германии—это применение т. н. «активного метода» с использованием естественного комплемента и гемолизина негретой человеческой испытуемой сыворотки (модификации Вauer’а, Неcht'а, Stern’a, Вruck’а, Кadisсh’a, Тsіі и др.). Помимо простоты техники активный метод имеет и чисто теоретический интерес, т. к., по мнению некоторых серологов (В г u ск), при нагревании мы уничтожаем в сифилитической сыворотке некоторые термолябильные люесреагины, что не имеет место при активном методе. Большинство, испытавших активный метод, отмечают его большое совпадение с оригинальной WR и даже большую чувствительность, некоторыми же авторами отмечается известная неспецифичность. Мной совместно с д-ром Поташником испытан активный метод в модификации Тsіі на 700 сыворотках параллельно с WR и реакцией SachsGeorgi; модификация Тsіі показала себя весьма чувствительной и легко выполнимой.

Третий путь в развитии методики серодиагностики сифилиса представляет собой разработку т. н. «осадочных реакций». Зародившись в 1917—18 г. г. в Германии исключительно в силу тяжелых экономических условий, переживаемых тогда страной, с целью освободиться от дорого стоящей WR—осадочные реакции в силу теоретического интереса и практической ценности прочно укрепились -в Германии, Америке и нашем Союзе. Существует множество реакций осаждения, помутнения, но наибольшим распространением пользуются в Германии реакции Sасhs-Gеоrgi (SGR), Меnісkе (МК); в Америке реакция Каhn'а; в нашем Союзе получили распространение все три реакции. Несмотря на большой процент совпадения осадочных реакций с WR и легкость их производства, они все же не получили полного права гражданства, и на различных съездах и конференциях серологов они признаны не самостоятельным методом, а только ценным дополнением к WR, что нашло свое отражение и в принятой у нас инструкции. Нами лично из осадочных реакций долгое время применяется SGR, а в последнее время (совместно с д-ром Лейзеровским) реакция Каhn’а.

В настоящее время большинство серологов считает, что сифилитические изменения крови не могут регистрироваться одной какой-либо реакцией; поэтому на Западе и у нас принята «комплексная» серодиагностика сифилиса, куда входит WR и по крайней мере одна из осадочных.

Перейдем к рассмотрению следующих вопросов: специфичности и клинической ценности WR. Противники WR главным доводом выставляют ее неспецифичность, т. к. она встречается при ряде патологических и физиологических состояний, не имеющих ничего общего с сифилисом. II действительно, WR встречается изредка, как преходящая, при сыпном и возвратном тифе, скарлатине и проказе; но все указанные заболевания имеют столь резко выраженную клиническую картину, что не представляют никаких трудностей при дифференцировании с сифилисом. Особняком стоит вопрос о малярии. При острой малярии^ряд исследователей находил довольно большой °/о неспецифических реакций (5—30); что касается хронической малярии то, как правило, WR при ней отрицательна; повторная положительная реакция при хронической малярии с большей вероятностью говорит за латентный сифилис. Что касается физиологических состояний, при которых может наблюдаться неспецифическая реакция, то сюда относятся последняя неделя беременности и первые дни жизни новорожденного Изредка неспепифи- ческая реакция отмечалась в связи с пищеварением, откуда возникло требование брать кровь преимущественно натощак. Наблюдаются изредка случайные положительные реакции с сыворотками больных, страдающих распадом тканей (опухоли);, такие положительные реакции должны расцениваться с крайней осторожностью; повторное исследование в таких случаях является необходимым. Совершенно иначе должна рассматриваться даже слабо положительная реакция у лиц с lues’OM в анамнезе; здесь она является показанием для лечения.

Последний вопрос, на котором следует остановиться-это о практической: ценности серодиагностики сифилиса. Вначале WR применялась исключительно в клинике кожного сифилиса. Если в первичной стадии сифилиса WR не имеет большого диагностического значения, т. к. появляясь на 6 —7-й неделе, она уступает решающее место при диагнозе микроскопу; если во вторичной стадии сифилиса клиническая картина столь ясна, что исследование крови в диагностическом отношении является излишним, то совершенно иное мы видим в латентной стадии,, Здесь она является единственным методом диагноза, давая в среднем до 50% положительных результатов. Колебания в частоте и силе положительных результатов стоят, как было установлено Суtгоn’ом, в обратно пропорциональном отношении к давности инфекции и интенсивности проведенной терапии. Прогностически WK имеет большое значение в первичной стадии сифилиса (в вопросе абортивного лечения) и особенно в вопросе излечимости сифилиса, на котором мы остановимся в дальнейшем. По быстроте превращения положительной WR в отрицательную мы судим также о достоинстве различных antiluetica.

Вскоре WR вышла из стен сифилидологической клиники и стала необходимым лабораторным методом ряда пограничных областей (висцерального сифилиса, нервного, глазного, хирургического и т. д.). Ряд неясных заболеваний сердечнососудистой системы получил свое истинное объяснение благодаря WR; при целом ряде висцеральных заболеваний, при полном отсутствии анамнестических данных удается установить бывшую сифилитическую инфекцию только на основании серологического контроля. Большую роль сыграла WR в выяснении патогенеза врожденного сифилиса, целиком опровергнут закон Соllеs’a об иммуности к сифилису матерей врожденных сифилитиков: WR показала, что эти „Коллесовские матери" почти все являются латентными сифилитичками. Сифилис нервной системы. Р. Р. и Т. D.—стал нам более понятен благодаря WR. Рамки обзора не дают возможности говорить о значении исследования liquor’a по W asserm апп’у в отдельных стадиях кожного, висцерального и нервного сифилиса.

Вопрос излечимости сифилиса разрешается также только при помощи WR'. Длительная отрицательная WR в крови и liquor’e, если и не является „охранной грамотой против металюеса“ (N опп е), то все же при настоящем уровне наших, знаний клиники и лаборатории сифилиса она является единственным критерием' излечимости и, наоборот, положительная WR в латентной стадии сифилиса с несомненностью говорит о наличии в организме очага спирохет, требующего энергичного лечения, т. к. положительная WR в латентной стадии сифилиса есть серологический рецидив, уподобляемый нами рецидиву сифилиса на коже. Исключением из вышесказанного правила являются резистентные серологические случаи, где, несмотря на самую энергичную терапию, WR остается стойко упорной; речь идет о тех больных, у которых WR является косметическим недостатком крови

Помимо лечебной медицины WR занимает подобающее ей место и в социальной медицине, в борьбе с венболезнями: обследование целых народностей, различных групп населения с целью выяснения сифилизации тесно связано с серологическим контролем.

Мы видим, что WR завоевала себе прочное место в клиниках различных специальностей, но она не является, как говорит Boas, чудесным средством (Wundermittel), разрешающим всю сложную проблему сифилиса; это только вспомогательный клинический метод, который в целом ряде случаев, где все остальные пути отрезаны/дает нам свое заключение.