The value of X rays as a research method in medicine

Full Text

Значеніе X лучей какъ метода изслѣдованія въ медицинѣ ¹)

М-ыя Г-ни и М-ые Г-ри!

Задача нашей науки медицины, выражаясь кратко, врачевать страждущаго человѣка; но это просто и кратко выраженная задача чрезвычайно сложна, чрезвычайно отвѣтственна, и возможность выполненія ея достижима лишь при удовлетвореніи извѣстныхъ опредѣленныхъ требованій. Среди этихъ требованій необходимо упомянуть стремленіе установить понятіе средняго нормальнаго человѣческаго организма, ясное представленіе о нормальныхъ индивидуальныхъ отклоненіяхъ, изученіе условій, благопріятствующихъ не только сохраненію, но и процвѣтанію этихъ двухъ типовъ, изученіе причинъ, въ широкомъ смыслѣ этого слова, вліяющихъ вредно на жизнь организма; отсюда необходимость установить понятіе "болѣзни", ихъ типы, признаки, причины въ каждомъ отдѣльномъ случаѣ...

И только послѣ достаточныхъ знаній всѣхъ этихъ условій возможно мыслить о леченіи въ собственномъ смыслѣ этого слова.

Я не ставлю своей задачей разбирать въ данный моментъ значеніе каждаго изъ упомянутыхъ мной условій въ дѣлѣ леченія страждущаго человѣка. Для каждаго ясно и понятно, что, прежде чѣмъ лечить, необходимо знать, что лечить, какой болѣзненный процессъ въ каждомъ данномъ случаѣ; гдѣ онъ гнѣздится и какіе размѣры принялъ онъ въ данный моментъ. Для этихъ распознавательныхъ цѣлей медицина пользуется не только методами, возникающими такъ сказать внутри ея самой, но и всѣми средствами, какія лаютъ другія отрасли человѣческаго знанія, часто не имѣющія прямого отношенія къ нашей наукЬ. Въ настоящее время я позволю себѣ занять Ваше вниманіе лишь краткимъ обзоромъ примѣненія X - Лучей въ медицинѣ съ діагностической цѣлью; детальное же изученіе ихъ свойствъ принадлежитъ физикѣ.

Вь декабрѣ 1896 г. появилось первое сообщеніе Röntgen`a <sup>1</sup>) объ открытіи имъ интереснаго явленія, которое онъ назвалъ X—-лучами. Съ тѣхъ поръ примѣненіе этихъ лучей въ медицинѣ достигло такого широкаго распространенія, какого не знаетъ почти ни одно открытіе. Сами собою напрашиваются вопросы, почему эти лучи Rδntgen'a названы X—лучами и почему они такъ быстро и широко вошли въ жизнь. Изслѣдованіе самаго Röntgen`a и вслѣдъ за нимъ многихъ другихъ физиковъ показали, что эти лучи имѣютъ сходство и разницу съ солнечными лучами, и разница эта настолько велика и существенна, что отожествить ихъ съ послѣдними въ настоящее время еще не представляется возможнымъ. X—лучи распространяются прямолинейно, скорость ихъ распространенія по опредѣленію Blondlot равна скорости распространенія лучей солнца, но X—лучи при этомъ не отражаются и не преломляются и стало быть при подходящихъ условіяхъ они должны проникать всякое тѣло, давая на своемъ пути тѣни, силуэты сообразно степени поглащенія ихъ проходимымъ тѣломъ; магнитное и электрическое поле ихъ не отклоняютъ. Далѣе по своему химическому дѣйствію на чувствительныя среды они анологичны солнечному свѣту и производятъ такой же эффектъ и какъ свѣтъ солнца: они вызываютъ фосфорэссенцію и флюорэссенцію различныхъ тѣлъ. Принявъ во вниманіе, что, каждая статическая машина съ достаточнымъ напряженіемъ, снабженная трубкой съ разрѣженнымъ пространствомъ, можетъ дать лучи Rontgen’a, которые можно обнаружить флюорэссцируюшимъ экраномъ, легко понять ихъ быстрое распространеніе.

Тѣло животныхъ оказалось для X—лучей неравномѣрно прозрачнымъ, нѣкоторыя ткани на воспринимающемъ экранѣ даютъ тѣни сулуэты и, стало быть, изучивъ силуэты тканеій нормальнаго организма возможно съ нѣкоторой достовѣрностью прійти къ заключенію о характерѣ патологическихъ измѣненій. Отсюда понятенъ тотъ восторженный пріемъ, который медицина оказала и оказываетъ до настоящаго времени X—лучамъ. Ближайшая моя задача представить Вамъ краткій обзоръ какъ областей примѣненія лучей Rontgen’a, такъ и того, что они даютъ намъ въ этихъ областяхъ.

Считаю необходимымъ оговориться, что термины рентгеноскопія и радіоскопія, рентгенографія и радіографія взаимно равпо- значущи.

Голова. Радіоскопія и радіогарфія при изученіи головы нашла себѣ примѣненіе не только въ паталогичискихъ случаяхъ, но и въ нормальныхъ. Прежде всего необходимо указать на изученіе радіографіей островковъ окостененія, развитія костей и полостей. Кто знакомъ съ процессомъ гистологическаго изученія островковъ окостененія у зародыша, тотъ знаетъ, какой огромный трудъ требуется при выполненіи этой работы, и кромѣ того зародышъ фиксированный и изрѣзанный не годиться для другихъ гистологическихъ изслѣдованій. При рентгенографіи зародышъ даетъ ясную картину всѣхъ своихъ костныхъ особенностей, оставаясь совершенно цѣлымъ, и если онъ въ скелетѣ головы и другихъ частей представляетъ своего рода unicum, нѣтъ надобности приносить его въ жертву: рентгенографія сохранитъ картину и дастъ возможность изучать ее въ отдаленныхъ углахъ міра... Изслѣдованія Scheiera’a и Bad’a и др. радіографіей островковъ окостененія по существу подтвердили извѣстныя данныя по этому вопросу. Радіографическія изслѣдованія даютъ полную исторію развитія отдѣльныхъ костныхъ частей головы, какъ черепной крыши, височной кости, полукружныхъ каналовъ и полостей и по мнѣнію авторовъ болѣе наглядно, чѣмъ гистологія. — Переходя къ патологическимъ случаям, я имѣю ввиду не тѣ изъ нихъ, гдѣ діагнозъ ясенъ; прежде всего необходимо указать на фрактуры различныхъ частей черепа, гдѣ по суммѣ клиническихъ данныхъ трудно судить о мѣстѣ и степени поврежденія. Здѣсь радіографія оказываетъ неоцѣнимыя услуги; снимая радіограммы въ различныхъ плоскостяхъ при различныхъ углахъ наклоненія трубки и изучая радіограмму при помощи стереоскопа, можно получить, какъ утверждаетъ Scheier, почти всегда положительный результатъ.

Одной изъ трудныхъ задачъ до послѣдняго времени было рѣшеніе вопроса о полостяхъ носа, ихъ размѣрахъ и отношеніяхъ къ сосѣднимъ частямъ. Случалось, а можетъ быть бываетъ и теперь, что предпринималась операція надъ sinus frontalis и при операціи оказывалось, что послѣдній не существуетъ совсѣмъ. Радіоскопія и радіографія устраняютъ эту сбивчивость нашихъ методовъ распознаванія. Scheier, Flatau ¹) и др. того мнѣнія, что радіографія и радіоскопія позволяетъ довольно точно рѣшать вопросъ о существованіи и величинѣ добавочныхъ полостей носа. Гораздо труднѣе діагностицировать лучами Rontgen’a а нагноеніе добавочныхъ полостей. Правда при сравненіе на экранѣ больной и здоровой сторонъ на первой замѣчается ясное преобладаніе тѣни, но изслѣдованія Scheir’a надъ здоровыми людьми нерѣдко давали такую же интенсивную тѣнь; въ этихъ случаяхъ радіоскопія даетъ лишь діагностическій плюсъ къ собраннымъ клиникой даннымъ. Вмѣстѣ съ тѣмъ выясняется вопросъ о возможности и успѣшности зондированія придаточныхъ полоотей носа, особенно sinus fronfalis: поэтому вопросу существуетъ столько же мнѣній, сколько авторовъ: такъ Cholewa ²) утверждаетъ, что въ 60⁰∕_o всѣхъ случаевъ не только можно, но и легко, безъ радіоскопіи зондировать Sin. frontal. Scheier же ³) изъ 30 случаевъ только въ 5 имѣлъ успѣхъ. Радіоскпія даетъ возможность не только зондировать Sinus, но даже направлять руку хирурга во время операціи. Такъ Spiss ⁴) въ 1899 г. сообшилъ 8 случаевъ, гдѣ онъ оперировалъ подъ контролемъ радіоскопіи. Рядомъ съ этими изслѣдованіями не ускользаютъ отъ лучей Rontgen⁷a и новообразованія; въ этомъ вопросѣ важно не только діагностицировать опухоль, но и опредѣлить ея размѣры и отношенія къ сосѣднимъ частямъ; клиническія данныя, какъ извѣстно, не всегда могутъ рѣшить съ полной опредѣленностью этотъ вопросъ. По мнѣнію авторовъ радіографія со стереоскопіей служатъ здѣсь часто не только лучшими, но и единственными методами распознаванія. Meyer ⁵) 1899, опредѣливъ новообразованіе праваго sin. maxiL степень его распространенія установилъ радіоскопіей, что обычными методами не могло быть достигнуто. Paul Hajmann ⁶) въ 1901 г. показлъ Берлинскому лярингологическому обществу поучительную радіограмму остеомы носа у 13 лѣтняго мальчика и область ея распространенія. Проф. Eiselsberg ⁷) въ своемъ сообщеніи о двухъ случаяхъ новообразованія въ полости черепа говоритъ, что въ обоихъ случаяхъ радіографія существенно облегчила задачи діагноза. Открытіе постороннихъ тѣлъ въ полости черепа радіоскопіей и радіографіей наиболѣе легки. Проф. Politzer ⁸) сообщилъ случай огнестрѣльнаго раненія уха 15 лѣтъ тому назадъ, пуля проникла черезъ наружный слуховой проходъ и засѣла въ височной кости; радіоскопія указала точно ея мѣстонахожденіе и дала возможность съ успѣхомъ оперировать больного. Wassmund открылъ окостененіе ушного павильна, развившееся послѣ обмороженія.

Интересны и поучительны результаты изученія при помощи радіографій зубовъ; на первый взглядъ можетъ показаться страннымъ, что радіоскопіей и радіографіей можно изучать зубъ, на значительномъ протяженіи заложенный въ костнной оправѣ, однако опытъ и наблюденія дали весьма богатый матеріалъ какъ для исторіи развитія, смѣны зубовъ, такъ и въ паталогическихъ случаяхъ. Не располагая временемъ болѣе подробно остановиться на этомъ вопросѣ для иллюстраціи значенія радіографіи, всетаки не могу умолчать о томъ, что радіографіи принадлежитъ заслуга открытія причины нѣкоторыхъ зубныхъ невралгій, именно невралгій вслѣдстіе новообразованія дентина въ каналѣ корня зуба. Briard’y удалось при помощи X лучей въ случаѣ весьма сильныхъ невралгій зубного происхожденія, причину которыхъ выяснить не было никакихъ данныхъ, установить новообразованіе дентина въ каналѣ бокового рѣзца; послѣ соотвѣтствующей терапіи этого зуба невралгіи изчезли моментально.

Изслѣдованіе глаза обставлено столь точными и соверешенными методами, что повидимому примѣненіе здѣсь радіоскопіи малоцѣнно. Однако въ 1901 г. Dr Abt въ своей тезѣ сообщилъ 108 случаевъ постороннихъ тѣлъ орбиты и глаза; изъ нихъ въ 95 случаяхъ радіографія дала положительные результаты, въ 13 отрицательные, изъ этихъ 13 въ 3 случаяхъ постороннее тѣло отсутствовало; величина этихъ тѣлъ колебалась отъ величины пули до 0,4—0,1 mm., а вѣсъ достигалъ одного миллиграмма! Авторъ отдавая должное офтальмаскопу и сидероскопу, тѣмъ не менѣе не отрицаетъ значенія здѣсь радіоскопія особенно для задняго отдѣла глаза. Заканчивая главу о значеніи радіоскопіи при изученіи головы, Scheier говоритъ: „за пять лѣтъ радіографія дала намъ неожиданные результаты, но это мало по сравненіи съ тѣмъ, что мы можемъ ожидать отъ нея.

Область шеи. Въ области шеи мы встрѣчаемся съ верхними отдѣлами воздухоносныхъ путей и пищеварительнаго тракта, сосудами, нервами и железами. Примѣненіе въ этой области X—лучей затрудняется сравнительно малой оптической разницей мягкихъ частей и слишкомъ интенсивнымъ силуэтомъ позвоночнаго столба и потому мнѣнія авторовъ о значеніи радіоскопіи здѣсь расходятся. Такъ Herzfeld не признаетъ за радіоскопіей особенныхъ заслугъ въ дѣлѣ изслѣдованія гортани, а Semon думаетъ, что при помощи X лучей можно установить даже диференціальный діагнозъ между фибромами и злокачественными новообразованіями гортани. Однако другіе спеціалисты не раздѣляютъ мнѣнія Semon’a и думаютъ, что опухоли гортани опредѣляются лишь тогда, когда онѣ достигаютъ значительнаго размѣра, а слой окружающихъ мягкихъ частей не слишкомъ толстъ. Представляя развитію техники радіоскопіи рѣшить этотъ вопросъ, я долженъ указать на то, что и въ этой области кое что сдѣлано. Rosenberg ⁹) сообщилъ два случая паралича голосовыхъ связокъ, для объясненія которыхъ не было достаточныхъ клиническихъ данныхъ, радіографія показала присутствіе новообразованія въ mediastinum, захватившаго n. reccurrens. Подобные же случаи наблюдали Grunmach, А. Ruault, Mignon и др.. Открытіе X лучами посторонних!» тѣлъ въ области шеи не представляетъ трудностей.

Здѣсь безъ большого труда можно діагностицировать суженія пищевода, его дивертикулы и новообразованія; въ этомъ случаѣ пользуются или назначеніемъ порошки висмута или вводятъ прозрачныя для X лучей мягкія трубки, наполненныя металлическимъ порошкомъ, опилками, ртутью и т. п. Что касается шейной части позвоночника, то картина получается ясная. Ridard могъ напр, радіоскопически поставитъ діагнозъ arthrit, rheumat. chronica, обусловившій torticollis. Проф. Eiselsberg имѣлъ случай констатировать воспаленіе нѣсколькихъ шейныхъ позвонковъ. Многіе авторы пользуются X лучами не только для діагноза, но и производятъ различныя манипуляціи подъ контролемъ ихъ; прежде чѣмъ приступить къ тому или другому рукодѣйствію при трахеоскопіи пли эзофагоскопіи, во многихъ случаяхъ рекомендуется освѣтить пути X лучами.

Грудь. Одну изъ трудныхъ областей для примѣненія радіоскопіи и радіографіи представляетъ изъ себя грудь; трудность радіоскопированія здѣсь заключается не столько въ полученіи картины, сколько въ толкованіи ея, въ выясненіи всѣхъ деталей благодаря крайней сложности пространственныхъ отношеній. Тѣмъ не менѣе X лучи и здѣсь даютъ, можно сказать богатый и поучительный матеріалъ. Для распознаванія туберкулеза легкихъ существуетъ не мало средствъ, изъ которыхъ самое вѣрное это открытіе бациллы Koch⁷a въ мокротѣ, однако она не всегда открывается микроскопомъ. Проф. Bouchard ³) высказалъ соображеніе, что радіоскопія и радіографія можетъ обнаружить наличность легочнаго туберкулеза ранѣе, чѣмъ укажетъ его микроскопъ, перкуссія и аускультація. Rendu, Maragliano, М. Williams, Вёсіёге подтвердили это предположеніе, сообщивъ рядъ случаевъ, гдѣ измѣненіе верхушекъ уже отмѣчалось на экранѣ, клиническіе же признаки отсутствовали. Вспомогательнымъ средствомъ при этомъ служитъ наблюденіе за движеніемъ діафрагмы. Williams, а за нимъ Maragliano, Bozuolo, Kelsch и др. замѣтили, что ранѣе другихъ клиническихъ признаковъ легочнаго туберкулеза діафрагма на больной сторонѣ опускается менѣе, чѣмъ на здоровой, феноменъ этотъ выступаетъ яснѣе при глубокомъ вдыханіи. Рядомъ съ этимъ наблюдается состояніе плевръ и перибронхіальныхъ железъ; X лучи открываютъ пораженіе перибронхіальныхъ^, железъ тогда, когда перкуссія не можетъ заподозрить существованіе этого факта. „Эти железистыя массы, говоритъ Dr. Claude ³), опознаются въ видѣ тѣней неправильно закругленныхъ, болѣе темныхъ въ центрѣ, окаймляющихъ тѣнь позвоночника на уровнѣ 2, 3 и 4 спинного позвонка, продолжаясь до средней трети груди и преобладая по интенсивности часто на одной сторонѣ. Любопытныя данныя получили Kelsch и Boianon относительно скрытаго туберкулеза, они изслѣдовали X лучами 124 молодыхъ солдата, поступившихъ въ госпиталь по другимъ болѣзнямъ; они говорятъ: „флюорэсци- рующій экранъ намъ позволилъ сдѣлать въ нѣкоторомъ родѣ па- талого-анатомическое изслѣдованіе in vivo и подтвердить наблюдаемый паталого-анатомами фактъ: именно 1 или 2 на 5 изъ этихъ молодыхъ людей страдали скрытымъ туберкулезомъ. Бронхиты острые не представляютъ препятствія для X лучей, но стенозъ большого бронха распознается: заставляя больного глубоко вдохнуть и остаться нѣсколько времени въ этомъ положеніи, легко наблюдать смѣщеніе средостѣнія въ больную сторону, затѣмъ mediastinum занимаетъ свое мѣсто: объясненіе факта ясно-здоровое легкое быстро наполняется воздухомъ, оттѣсняетъ mediastinum, расправившись, больное легкое ставитъ mediustinum на свое мѣсто. Emphysema легкихъ характеризуется большей ясностью и большимъ объемомъ изображенія легкихъ, пониженіемъ діафрагмы и меньшей амплитудой ея движеній.

Отекъ легкихъ и бронхопневмоніи не даютъ рѣзкихъ радіографическихъ картинъ и ждутъ болѣе совершенной техники, но пней- моніи даютъ цѣнныя указанія; примѣненіе здѣсь X лучей при современной техникѣ затрудняется тяжелымъ положеніемъ больныхъ взрослыхъ, у дѣтей же наблюденія производятся безъ труда. Vаriot и Chiotot легко распознавали пнеймоніи латентныя, цѣнна услуга X лучей при наблюденіи конвалесцентовъ. D r. Williams и Noir показали, что когда всякіе стетоскопическіе признаки исчезли, лучи давали ясную тѣнь на мѣстѣ очага и при ежедневномъ наблюденіи легко было видѣть, какъ съ исчезновеніе силуэта діаф рагма больной стороны постепенно возвращалась къ нормѣ. Гангрена легкихъ характеризуется довольно ограниченнымъ пятномъ на экранѣ или радіофотографіи; пользуясь стереоскопомъ можно установить его глубину, протяженіе, данныя необходимыя для болѣе вѣрнаго направленія руки хирурга при его вмѣшательствѣ. Однако при этомъ существующій индуративный процессѣ можетъ значительно измѣнить картину, чаще всего показать значительные размѣры гангренознаго очага, не соотвѣтствующіе дѣйствительности ¹⁰). Почти отже можно сказать о діагнозѣ X лучами новообразованія легкихъ: D-r Noir говоритъ, что радіоскопія даетъ возможность опредѣлить не только локализацію, объемъ новообразовнія, но и его характеръ.

Изученіе плевритовъ X лучами было сдѣлано впервые пр. Boucharcl`омъ, тотъ же методъ изслѣдованія примѣненъ былъ и другими авторами, были получены интересныя картины какъ плевритовъ. такъ и положеній, занимаемыхъ при этомъ сердцемъ и средостѣніемъ. Радіоскопія дала возможность внести поправку въ паши свѣдѣнія о положеніи при этихъ заболѣваніяхъ сердца: было констатировано, что сердце смѣщается всегда en masse, что ого верхушка никогда не заходитъ за среднюю линію, что пульсація наблюдаемая справа принадлежитъ правому ушку или аортѣ, а не верхушкѣ сердца и наконецъ,—ось сердца подымается и становится вертикальной, но она никогда не принимаетъ косое положеніе, какъ допускаютъ многіе авторы. Изученіе пнеймо-гидро- піо-торакса даетъ возможность получить болѣе или менѣе ясную картину; пнеймотораксъ характеризуется болѣе прозрачнымъ изображеніемъ пораженнаго легкаго, картину, получаемую при піо или гидротораксѣ Williams сравниваетъ со стаканомъ наполвину папо- лненымъ чернилами; Bouchurd и Kienbach показали волнообразное движеніе жидкости, изохроничныя съ движеніемъ сердца и движеніе въ зависимости отъ дыхательнаго ритма.

Сердце и аорта. Съ самаго начала примѣненія открытія Kontgen’a въ медицинѣ вниманіе наблюдателей было направлено на область сердца. При изслѣдованіи людей съ нормальнымъ сердцемъ не было возможности отличить здоровый перикордій: получатся общая сердечная тѣнь. Однако при перикардитахъ жидкихъ конечно, въ отсутствіи другихъ затемняющихъ картину моментовъ, X лучи даютъ возможность получить картину этого страданія иногда даже въ тѣхъ случаяхъ, когда перкуссія и аускультація не давали точекъ опоры для вѣрнаго діагноза. Какъ примѣръ подобнаго примѣненія X лучей Вёсіёrе приводитъ два случая. Одинъ случай относился къ больному съ обширной эмфиземой и недостаточностью сердца; въ это время даже сильная перкуссія открывала лишь небольшую зону притупленія, радіоскопія же обнаружила сердечную тѣнь громадныхъ размѣовъ съ закругленными краями—границами, что и послужило къ распознаванію жидкаго перикардита. Другой случай касался дѣвочки 7 лѣтъ съ заканчивающейся скарлатиной, у которой появилось dyspnoe съ лихорадкой. Перкуссія не указала ничего ненормальнаго, X лучи показали отсутствіе заболѣванія легкаго и плевры, а сердечная тѣнь представляла вышеописанную картину; съ теченіемъ времени тѣнь уменьшилась, и въ сердечной сорочкѣ появился ясный шумъ тренія. Изученіе самого сердца при помощи X лучей конечно, ограничивается лишь его объемомъ и положеніемъ. Касаясь атрофій сердца Весіеrе говоритъ что никакой другой способъ не обнаруживаетъ сердечныхъ атрофій лучше, чѣмъ радіоскопія. По словамъ этого авора при помощи радіоскопіи можно установить дифференціальный діагнозъ между гипертрофіями сердца истинными и кажущимися. Dr Schott показалъ на молодыхъ людяхъ увеличеніе объема сердца тотчасъ послѣ бѣганія. Dr. Santiard въ своей тезѣ Etnde de Faire de projection du cocur sur lu paroi thoracique par radioscopie дающій цѣлый рядъ радіофотографій сердца, радіофотографировалъ величину больного сердца до и послѣ леченія наперстянкой. Prof. Potain цѣлымъ рядомъ радіоскопическихъ изслѣдованій въ комбинаціи съ другими методами больныхъ страдающихъ неорганическими шумами сердца успѣлъ показать, что эти неорганическіе шумы сердечно легочной природы, связанные съ рѣзкимъ расширеніемъ легкихъ, увлекающихъ въ своемъ спаденіи желудочекъ въ систолѣ Dr. Dufiog и Pomier представе- ли Госпитальному Медицинскому обществу 19 лѣтняго юношу, имѣвшему врожденный ціагнозъ, систолическій шумъ сердца и frenrissement cataire въ третьемъ лѣвомъ межреберьѣ; многіе спеціалисты считали заинтересованнымъ отверстіе septiinter ventri- cularis. Однако радіоскопія показала суженіе arteriae pulmonalis. Съ теченіемъ времени предложенъ цѣлый рядъ спеціальныхъ инструментовъ для точнаго измѣренія дѣйствительной величины сердца на живомъ при помощи радіоскопической картины. Среди нихъ я назову ортодіаграфъ пр. Moritz’a, Guilliminot. Destot. Съ наблюденіемъ сердца тѣсно связано изученіе важнѣйшихъ сосудовъ, первое мѣсто среди нихъ принадлежитъ аортѣ. По отношенію къ ней радіоскопіи предъявляется сложная задача рѣшить вопросъ, имѣетъ или не имѣетъ аорта размѣры нормальные, или она только удлинена, расширена или наконецъ имѣетъ истинную аневризму. Многіе оспаривали возможность отвѣтить на эти вопросы положительно, но уже въ 1897 г. Levy Dorn докладывать XV медицинскому съѣзду, что радіоскопія въ дѣлѣ обнаруженія аневризмъ аорты должна быть методомъ par exellence. И дѣйствительно съ развитіемъ техники радіоскопіи явилась возможность обнаружить аневризму аорты еще въ тотъ періодъ ея развитія, когда клиническіе признаки ея отсутствуютъ. И разумѣется, послѣдовательное изслѣдованіе радіоскопіей больного съ этимъ ужаснымъ страданіемъ можетъ шагъ за шагомъ показывать тѣ измѣненія въ аневрзмѣ, которыя слѣдуютъ за нашими мѣропріятіями.

Животъ. Не менѣе животрепещущихъ вопросовъ связано съ заболѣваніемъ органовъ брюшной полости; какъ терапевту, такъ и хирургу извѣстно, какъ трудно бываетъ здѣсь подойти къ заболѣванію съ правильнымъ діагнозомъ и конечно, каждый новый полезный методъ изслѣдованія является благодѣяніемъ. Однако примѣненіе здѣсь X лучей встрѣчаетъ препятствіе благодаря массѣ мягкихъ частей, наполненныхъ жидкимъ содержимымъ или раздутыхъ газами и находящихся почти въ постоянномъ движеніи. Впрочемъ не смотря на эти неудобства весьма вѣроятенъ въ недалекомъ будущемъ значительный успѣхъ радіоскопіи и въ этой области. Въ 1901г. Mickulich сообщилъ случай: больной проглотилъ вставной зубъ; радоіографія показала мѣсто нахожденіе его въ желудкѣ у Cardia. Теперь же случаи распознаванія постороннихъ тѣлъ въ брюшной полости при помощи X лучей обыденны. Не такъ давно всего 3 — 4 года назадъ открытіе камней въ почкахъ, мочеточникахъ и пузырѣ посредствомъ радіоскопіи считалось дѣломъ весьма сомнительнымъ; нерѣдко хирургу черезъ разрѣзъ почки изслѣдующимъ пальцемъ не удавалось открыть камень, теперь же радіоскопія даетъ картину, которая уничтожаетъ почву для сомнѣній въ существованіи камня; пользуясь стереоскопомъ при изученіи такой картины, не трудно видѣть не только величину, форму камня, но и мѣсто занимаемое имъ въ почкѣ, и хирургъ, получившій опытъ въ радіоскопіи не только не можетъ, но долженъ найти почечный камень. Однако наблюденія послѣдняго времени указали случаи отрицательныхъ радіоскопическихъ данныхъ при наличности почечнаго камня. Dr. А. Osgood ¹¹) объясняетъ неудача подобнаго рода химическимъ составомъ камней, изученіе почечныхъ и пузырныхъ камней X лучами внѣ организма и наблюденіе ихъ въ организмѣ дали ему право заключить, что присутствіе камней изъ чистой мочевой кислоты не открывается X лучами. Marie при нѣкоторыхъ довольно сложныхъ манипуляціяхъ считаетъ возможнымъ радіограф. кампи печени. Какъ примѣръ того, что можно въ будущемъ ожидать отъ примѣненія радіоскопіи при изслѣдованіи брюшной области Dr. Gagniere ³) сообщаетъ небезъинте- ресвые случаи изъ практики госпиталя Montpelie. У одного больного клиническіе признаки заставляли думать о пузырчатой глистѣ легкаго, вскрывшейся въ бронхъ. На экранѣ при радіоскопій въ области печени появилось темное пятно величиною съ яйцо, довольно рѣзко ограниченное. У другой больной, которая втеченіе 5—6 лѣтъ жаловалась на боль въ правомъ боку; при пальпаціи признавали опухоль, но спеціалисты приписывали эту опухоль, то почкѣ, то печени. Радіоскопія дала ясную тѣнь въ области печени, при операціи была удалена киста величиною въ два кулика, расположенная, на заднемъ краѣ печени. Интересное наблюденіе физіологическаго характера было сдѣлано Д-ромъ Le- ѵеп’омъ; желая провѣрить добытыя въ опытахъ надъ .животными факты, что проглоченная жидкость остается въ желудкѣ лишь ¹∕₄ часа, онъ давалъ жидкость дѣтямъ, радіоскопировалъ ихъ и убѣдился въ вѣрности выводовъ. Многіе авторы работаютъ въ области примѣненія радіографіи въ акушерствѣ. Мнѣ кажется, не требуетъ особаго поясненія важность освѣтить заранѣе до плодоразрѣшенія всѣ условія предстоящаго акта какъ со стороны будущей матери, такъ и плода! Но трудности, какія встрѣчаетъ здѣсь примѣненіе радіоскопіи, какъ движенія плода, толстый слой мягкихъ частей, обиліе жидкости, обусловливаютъ въ существующихъ кропотливыхъ работахъ противорѣчія и неточности, поэтому я не могу рѣшиться сообщить Вамъ данныя, еще нуждающіяся въ дальнѣшей разработкѣ и провѣркѣ.

Кости и суставы. Переходя къ костной системѣ, именно позвоночнику, тазовому кольцу и конечностямъ, я долженъ сказать, что изъ нихъ наиболѣе радіоскопически и радіографически разработанъ отдѣлъ фрактуръ конечностей; можно сказать, что здѣсь примѣненіе X лучей не имѣетъ препятствій, здѣсь по отношенію къ костной ткани осуществляется идеалъ видѣть, не нарушая цѣлости и исцѣлять, видя весь процессъ отъ начала до конца, потому что въ этомъ отдѣлѣ радіоскопія можетъ руководить нашими дѣйствіями, и устранять возможныя ошибки. Однако если пониманіе картины перелома просто, не требуетъ детальнаго описанія въ каждомъ случаѣ, то нельзя того же сказать о суставахъ. Только изучивши нормальный суставъ радіографически во всѣхъ его нормальныхъ положеніяхъ, возможно смѣло приступать къ радіоскопическому или радіографическому изученію его паталогическихъ состояній. Поэтому опуская отдѣлъ фрактуръ какъ простѣйшій, я позволю себѣ сказать кратко о діагностическомъ значеніи X лучей при другихъ страданіяхъ костной ткани.

При остеоміэлитѣ остромъ процессъ, начинаясь въ костномъ мозгу, только на 8—10 день вовлекаетъ въ заболѣваніе костную массу черезъ Гаверсовы каналы, въ это время кость становится какъ бы рыхлѣе; отсюда понятно, щго радіоскопія до 8—10 дня не отмѣчаетъ ясно измѣненій кости, и только съ этого момента можетъ получиться ясная картина ввидѣ просвѣтленнаго фона больной кости; въ остеоміэлитахъ съ обрзовавшимся секвестромъ послѣдній выступаетъ на картинѣ кости какъ посторонее тѣло. При туберкулезѣ костей это туберк. заболѣваніе распознается X лучами дифференціально отъ другихъ страданій кости; благодаря очаговому характеру туберкулеза на радіосконической картинѣ въ силуэтѣ кости наблюдается чередованіе пятенъ темныхъ и свѣтлыхъ различной интенсивности, между тѣмъ какъ при сифилисѣ костей, гдѣ рядомъ съ разрушеніемъ идетъ наростаніе часто склерозированной костной массы на радіосконической картинѣ выступаетъ просвѣтленное пятно мѣсто разрушенной кости, окруженное густою тѣнью, характеризующею утолщеніе конденсацію кости, въ которомъ принимаетъ участіе и періостъ Lardy наблюдалъ измѣненіе костей при лепрѣ; найчаще встрѣчающееся измѣненіе по его словамъ это прозрачность фалангъ пальцевъ; съ развитіемъ болѣзни на нихъ появляются борозды постепенно исчезающія; страданіе наиболѣе выражено на переднихъ фалангахъ, хотя встрѣчаются и на другихъ. Радіографія дала не мало цѣнныхъ наблюденій при изученіи X лучами акромегаліи. Опа указала точно значительное развитіе при этой болѣзни затылочнаго бугра, подбородка, Sinus frontalis, эпифизы фалангъ достигаютъ громаднаго увеличенія, деформируются. Весіёге получилъ хорошіе спимки всей головы въ сагитальномъ положеніи. Рахитъ и остеомаляція служатъ прекрасными объектами для изслѣдованія. Изученіе радіоскопіей и радіографіей кретиновъ дало возможность подтвердить новую тіорію кретинизма: еще Wirclιow думалъ что болѣзнь выражается преждевременнымъ заростаніемъ черепныхъ швовъ и быстрымъ окостененіемъ эпифизовъ. Позднѣйшія изслѣдованія показали, что у кретиновъ существуетъ истинная остановка роста костей, обязанная спеціальному измѣненію хрящей: радіографія блестяще подтвердила эти данныя и дала возможность демонстрировать больныхъ и слѣдить за измѣеніями ихъ костной системы въ зависимости отъ лечнія. При изслѣдованіи новобразованій костей X лучи позволяютъ опредѣлить положеніе опухоли—въ кости она или на кости и въ какой степени измѣнена эта кость. Dr. Maunoury позволяетъ себѣ сказать, что макроскопически патологія опухолей костей изучается лучше X лучами, чѣмъ разрѣзомъ.

При артритахъ, пока суставъ не имѣетъ выпота и суставные концы костей еще не подверглись какому либо измѣненію, радіоскопія не передаетъ картины страданія. Но разъ произошелъ выпотъ, тѣнь сгущается и картина становится еще яснѣе и толкованіе ея проще, когда вовлекаются въ страданіе суставные концы: если хрящи исчезаютъ или становятся болѣе прозрачными для X лучей всилу происшедшихъ въ нихъ измѣненій, то свѣтлая зона картины, соотвѣтствующая суставной щели съ хрящами, становится уже, если страдаетъ и кость, то при конденсаціи ея ткани тѣнь сгущается и при разрѣженіи просвѣтляется. Barjon ²) въ хроническомъ суставномъ ревматизмѣ различаетъ 3 радіографическихъ стадіи 1) въ началѣ всѣ поврежденія сосредоточены въ суставѣ, хрящи мало по малу исчезаютъ, суставная щель истончается, исчезаетъ, кости соприкасаются, могутъ сростись или смѣститься; 2) костные копцы стираются, увеличиваются въ объемѣ и деформируются, костная ткань какъ бы плотнѣетъ; Potain и Serbanesco ¹) думали, что въ данномъ случаѣ происходитъ истинный конденсирующій ostiitis; 3) въ третій періодъ конденсація кости исчезаетъ, кость рарефицируется, инфильтрируется, картина теряетъ свою ясность, контуры расплываются.

При подагрѣ радіоскопія показываетъ отложенія на уровнѣ сустава большого пальца еще задолго до появленія припадка. При дальнѣйшемъ развитіи болѣзни принимаетъ участіе и суставъ до анкилоза включительно, кости деформируются, утолщаются, ткань ихъ претерпѣваетъ глубокія измѣненія, выражающіяся радіографически неправильностями сѣти трабекулъ. При tabes dorsalis радіографическія находки заставляютъ думать о двухъ процессахъ повидимому противорѣчивыхъ; съ одной стороны существуетъ разрѣженіе, узура кости и наконецъ исчзновеніе суставныхъ концовъ, съ другой въ тоже самое время вокругъ сустава замѣчаются костныя разращенія подъ видомъ остеофитовъ, которые захватываютъ не только суставную капсулу, но и сосѣднія мышцы. Отсюда Wilms сравнивая эти измѣненія съ наблюдаемыми при Arthritis deform считаетъ ихъ одной природы въ противоположность мнѣнію Chorcot, который считалъ ихъ присущими только сухоткѣ, и такимъ образомъ примыкаетъ къ мнѣнію Wolkmann’a и Wirchow’a. При сирингоміэліи процессъ выражается иначе: отсутствіе костныхъ разращеній, полное разрушеніе сустава и исчезновеніе суставныхъ концовъ костей на довольно значительномъ протяженіи. — Подвижныя тѣльца въ суставахъ можно видѣть лишь тогда, когда они большой величины или когда въ нихъ имѣется отложеніе извести; однако при этомъ возможны ошибки благодаря присутствію сесамовидныхъ косточекъ въ окружоющихъ суставъ тканяхъ. Wildt на 147 радіографіяхъ наблюдалъ 4 раза присутствіе сесамовидныхъ косточекъ, вполнѣ симулирующихъ подвижныя тѣльца сустава. О туберкулезномъ пораженіи суставовъ пришлось бы рисовать туже картину, какая получается при туберкулезномъ страданіи костей. Въ выраженныхъ случаяхъ болѣзни Pott’a измѣненія носятъ такой же характеръ, но нерѣдко радіоскопія позволяетъ констатировать Поттову болѣзнь тогда, когда существуютъ лишь невралгіи. Merclen ¹) показалъ госпитальному медицнск. обществу больного, у которого появились невралгическія боли нѣсколько времени тому назадъ; радіоскопія показала Поттову болѣзнь науровнѣ 3-го поясничнаго позвонка. Hoffa ³) изучалъ радіоскопическимъ методомъ результаты операціи Calot и констатировалъ, что больные позвонки, углубляясь одинъ въ другой, уменьшаютъ потери субстанціи тѣла позвонка, что брешь вытекающая изъ редрессманъ позвоночника гораздо меньше, чѣмъ это можно было ожидать, сверхъ того онъ видѣлъ что на передней поверхности позвонковъ развивается окостененіе, служащее средствомъ консолидаціи. Упомяну, что сколіозъ, кифозъ, coxa vara, genu valgum, pes planus и пр. служатъ прекрасными объектами для радіоскопіи и радіографіи, здѣсь радіографія часто вноситъ существенныя поправки въ наши свѣдѣнія объ измѣненіяхъ заинтересованныхъ частей, здѣсь она можетъ указывать на наиболѣе цѣлесообразныя мѣропріятія и укажетъ въ каждый послѣдующій моментъ на удовлетворительность или недостатки ихъ.

М-ыя Г-ни и М-ые Г-ри! До сихъ поръ по необходимости и къ сожалѣнію, кратко лишь я отмѣтилъ значеніе радіоскопіи, какъ метода изслѣдованія больного человѣка, однако я не могу удержать себя отъ соблазна сообщить и нѣкоторые другіе факты. „Я думаю, говоритъ Fredet ¹), въ своемъ трудѣ объ артеріахъ матки женщины, что радіографія какъ методъ изслѣдованія сосудовъ стоитъ выше прежде употребляемыхъ разрѣзовъ и мацерацій. Она позволяетъ инъекціи болѣе тонкія, болѣе проникающія, превосходящія границы того, что можно изолировать скальпелемъ или достигнуть разъѣдающими веществами. Она избѣгаетъ этихъ операцій продолжительныхъ, деликатныхъ и часто безобразящихъ. Она даетъ документъ объективный полученный механически, гдѣ представлены всѣ плоскости и гдѣ пользуясь стереоскопомъ можно показать взаимоотношенія“. Мнѣ кажется, что соображенія Fredet въ значительной мѣрѣ приложимы и къ другимъ сосудистымъ областямъ. Scheilr ²) показывалъ ларингологическому Берлинскому обществу радіографіи arteriae lingnalis и ея развѣтвленій. Стереоскопъ далъ возможность видѣть картины замѣчательной красоты и поразитальнаго рельефа. Glover и Reinier ¹) изучали тѣмъ же методомъ сосудистую систему головы. Тѣмъ же методомъ радіографіи радіоскопіи Scheier изучалъ актъ глотанія и физіологію языка и пришелъ почти къ тѣмъ же выводамъ, что и физіологи. Онъ говоритъ по этому поводу: „однимъ словомъ методъ радіологическій дополняетъ и контролируетъ другіе методы; онъ позволяетъ иногда устранять старыя противорѣчія“. Какъ извѣстно, —Luschka, Heitzmann, Henle учатъ, что гортань человѣка соотвѣтств. тѣламъ 4 и 5 шейныхъ позвонковъ, Henke, Демме, Gegenbaur и Tillaux—тѣламъ 4—5—6, Sappey и Testut фиксируютъ ее на 5 и 6 позвонкихъ. Радіографія снятая съ живого вноситъ поправку; она указываетъ, что хрящи черпаловидные и верхній край щитовиднаго соотвѣтствуетъ верхней части 5 шейнаго, хрящъ перетневидный нижней части 5-го и 6-му шейному. Выше я указалъ, что изученіе при помощи радіографіи точекъ окостененія зародыша нашло себѣ широкое примѣненіе въ институтѣ Valdeyer’a; эта послѣдняя область примѣн. радіоскопіи имѣетъ не только чисто научное значеніе, но можетъ принести большую пользу въ судебной медицинѣ при опредѣленіи возраста плода. Сообщенія подобнаго рода были сдѣланы кангрессу въ Мадридѣ (1898 г. ) (Quеіrеі’мъ и Aquavita, они говорятъ; что возрастъ плода можетъ быть опредѣленъ въ 10 минутъ. У меня не было подъ рукою матеріала, который могъ бы охарактеризовать значеніе радіоскопіи въ судебной медицинѣ, но изъ того, что я имѣлъ честь сообщить, позволительно прійти къ тому заключенію, что какъ фотографія фиксируетъ наружный видъ поврежденій, такъ и радіографія можетъ дать картину внутреннихъ поврежденій тѣхъ тканей которыя въ радіографіи даютъ силуэтъ.

Все что сообщилъ я Вамъ, достигнуто радіоскопіей и радіо- фотографіей при совраменномъ состояніи вопроса объ X лучахъ и при современной высотѣ техническихъ приспособленій для пользованія ими. Многіе изъ тѣхъ авторовъ имена которыхъ упомянуты выше, того мнѣнія, что съ усовершенствованіемъ техники и съ накопленіемъ опытнаго матеріала X лучи будутъ освѣщать пути нашего знанія шире, глубже и будутъ доступнѣе для болѣе широкаго круга врачей.

И такъ все, что достигнуто радіологіей до настоящаго времени можетъ быть раздѣлена на двѣ безусловно необходимыя части: 1) изслѣдованіе радіоскопіей и фиксированіе радіографіей органовъ въ нормальномъ состояніи и нормальныхъ взаимоотношеніяхъ; если позволено выразиться, - это нормальная радіографическая анатомія; безъ знанія, безъ навыка понимать и истолковывать правельно всѣ детали картины трудно и даже мало желательно приступать къ изученію 2)-й части, именно паралогическихъ измѣненій въ организмѣ, фиксируемыхъ радіографіей, это паталогическая радіографическая анатомія; отсюда необходимость имѣть радіографическіе нормальнаго и больного организма атласы съ точнымъ указаніемъ всѣхъ условій, при которыхъ получены картины; въ противномъ случаѣ радіографическая работа трудна и мало продуктивна. Всѣ эти соображенія наводятъ на мысль, что радіологіи должна быть отведена отдѣльная кафедра, гдѣ каждый желающій врачъ можетъ отъ спеціалиста получить всѣ свѣдѣнія по интересующему его вопросу.

Но я отвлекся отъ моей прямой задачи; мнѣ остаеться коснутся еще одного вопроса; я уже говорилъ, что самъ Röntgen называетъ свои лучи по ихъ физическимъ свойствамъ X лучами; эти X лучи и въ физіологическомъ отношеніи еще не вырисовываются вполнѣ опредѣленной величиной. Dr. Försterling ¹²) изслѣдуя дѣйствіе X лучей на молодыхъ животныхъ приходитъ къ слѣдующимъ выводамъ: „у молодыхъ млекопитающихъ животныхъ достаточно уже короткаго разоваго дѣйствія, дозы котораго часто менѣе значительны, чѣмъ разовыя употребляемыя терапевтическія дозы чтобы вызвать значительныя макроскопическія нарушенія роста. Уже пятиминутнаго дѣйствія достаточно, чтобы вызватъ неожиданную разницу. Эти измѣненія роста смотря по роду и протяженію частей общаго или частнаго характера. Экспозиція головы вызывала почти всегда общее разстройство роста, равнымъ образомъ наступаетъ общее вліяніе, лишъ только экспонировнная часть тѣла превышаетъ опредѣленный процентъ общей массы его. У растущихъ индивидовъ почки также подвержены дѣйствію X лучей. Вообще разстройство въ ростѣ протекаетъ сообразно съ полученной дозой лучей. Чѣмъ моложе возрастъ животнаго, тѣмъ сильнѣе позднѣйшія измѣненія. Вызванная лучами разница въ величнѣ можетъ достигнуть значительной величины; у насъ она достигла до 20% здоровой стороны“. Далѣе у работающихъ съ X лучами и подвергнутыхъ ихъ дѣйствію больныхъ, наблюдаются такъ называемые радіодерматиты; среди особенностей этихъ дерматитовъ необходимо отмѣтить продолжительность теченія вслѣдствіе упорнаго сопротивленія терапіи и почти полной невозможности примѣнить на пораженномъ мѣстѣ пластику, за послѣднее время сообщаются случаи раковъ и даже саркомъ на мѣстѣ или вблизи мѣста примѣненія X лучей. Dr. Schümann ¹³) недавно описалъ два новыхъ случая карциномы послѣ дѣйствія X лучей; эти случаи изъ Гамбурга, являющагося центромъ производства аппаратовъ Röntgen’a и дающаго значительное количество дерматитовъ, многіе случаи изслѣдовалъ Unna и даже конструировалъ новое понятіе профессіональной Röntgen’oв- ской болѣзни Dr Charls Wthite ¹³) собралъ одиннадцать случаевъ множественныхъ карциномъ, развившихся ни почвѣ хроничскаго рёнтгеновскаго дерматита, въ числѣ этихъ одиннадцати погибъ проф. Fuchs изъ Чикаго отъ множественной карциномы кожи, давшей многочисленные метастазы. Я привелъ только немного голыхъ фактовъ, но эти факты заставляютъ глубоко задуматся, они заставляютъ съ большей осторожностьи относиться къ Röntgen’oвскомy X... конечно съ выработкой защитительныхъ средствъ и съ установкой болѣе строгой дозы, количество этихъ печальныхъ явленій уменьшится.

Итакъ М-ыя Г-ни и М-ые Г-ри тѣ немногіе факты, которые только что прошли передъ Вами съ калейдоскопической пестротой, какъ кажется, могутъ позволить заключить, что X лучи, освѣщая организмъ, даютъ намъ возможность открывать заболѣваніе, опредѣлять его локализацію и отношеніе къ ближайшемъ частямъ, слѣдить за измѣненіемъ въ больномъ органѣ вслѣдъ за нашими мѣропріятіями, часто направлять нашу дѣятельность наиболѣе цѣлесообразно и т. д.; эти признаки даютъ право признать, что этотъ методъ изслѣдованія имѣетъ научную цѣнность и довольно широкую практическую полезность. Повидимому всѣ эти заслуги метода признаются многими; доказательствомъ этого можетъ служитъ и то обстоятельство, что въ Казани въ настоящее время имѣется 7 дѣйствующихъ Röntgen’oвcкиxъ аппаратовъ, къ которымъ въ скоромъ времени прибавится 8-й, нѣкоторые изъ нихъ функціонируютъ по нѣскольку лѣтъ. Но я позволилъ бы себѣ спросить, собирались ли хоть разъ руководящіе работами на этихъ аппаратахъ для взаим- наго обмѣна мыслей, возбужаемыхъ этими работами, было ли хоть одно засѣданіе нашихъ радіологовъ, на которомъ они подѣлились бы съ врачами, далеко стоящими отъ этого дѣла, но имѣющими душу живую и чуткую, тѣми находками, которыя обогатали ихъ знаніе и опытъ... Я не хочу этими вопросами выразить упрекъ, нѣтъ но мнѣ кажется, такое направленіе въ разработкѣ общепризнаннаго полезнаго метода не совсѣмъ правильно, не совсѣмъ научно и не очень педагогично... Поэтому я позволю себѣ пожелать, чтобы наша дорогая aima mater, частицей которой является и наше общество, проявила иниціативу въ устройствѣ кафедры медицинской радіологіи, во имя прогресса науки, во имя процвѣтанія научныхъ методовъ изслѣдованія и мышленія, на пользу общую и ради высокой постановки медицинскихъ наукъ въ нашемъ университетѣ.

¹ Рѣчь, сказанная въ годичномъ засѣданіи Общества врачей 27 января 1908 года.

About the authors

M. Chalusov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Doctor

References

Supplementary files