Prevention of recurrent bleeding from varicose veins of the esophagus and stomach among patients with decompensated liver cirrhosis

Cover Page

Abstract


Aim. To evaluate the efficiency of laparoscopic devascularization of the esophagus and stomach with endoscopic ligation of varicose esophageal veins in the prevention of esophageal-gastric bleeding among patients with decompensated liver cirrhosis.

Methods. The results of treatment of 73 patients with decompensated liver cirrhosis and high risk of bleeding were analyzed. To prevent recurrent bleeding from esophageal and gastric veins, all patients underwent endoscopic ligation at the first step of treatment. In case of inefficiency of ligation and recurrence of varicose veins of esophagus, laparoscopic devascularization of esophagus and stomach was performed. The efficiency of laparoscopic devascularization with intraoperative endoscopic ligation of varicose esophageal veins and ligation as an independent method of treatment for the prevention of upper gastrointestinal bleeding was estimated by comparison of the frequency of recurrence of esophageal and gastric bleeding and recurrence of esophageal varices according to upper endoscopy in comparison groups.

Results. In 6 months, 1 and 2 years after laparoscopic devascularization of the esophagus and stomach in combination with endoscopic ligation, the risk of bleeding is less compared to endoscopic ligation as an isolated treatment method (p=0.05; p=0.052; p=0.06). Laparoscopic devascularization with ligation reduces the risk of recurrence of esophageal varices during the first year after surgery by 20% (χ2=2.61; p=0.106), in 2 years by 23% (χ2=1.75; p=0.091) compared to endoscopic ligation only.

Conclusion. Patients with liver cirrhosis with decompensated hepatic failure satisfactorily postpone endovideosurgical interventions; laparoscopic gastric devascularization with the intersection of the main inflows to the esophageal varicose veins is an effective method to prevent esophageal-gastric hemorrhage among patients with decompensated liver cirrhosis after ineffective endoscopic ligation.


Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) — грозное осложнение синдрома портальной гипертензии, являющееся одной из основных причин смерти у больных циррозом печени [1, 2, 3]. Летальность от первого кровотечения составляет 20–50%, а при рецидиве геморрагии достигает 70% [4, 5]. В 40% наблюдений происходит рецидив кровотечения в последующие 6 нед наблюдения [6]. Общая летальность при циррозе печени, осложнённом кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ), колеблется от 39 до 100% [7, 8].

Лечение и профилактика пищеводно-желудочных кровотечений (ПЖК) портального генеза остаются одной из трудных областей хирургической гепатологии. Особую актуальность представляет проблема профилактики рецидива ПЖК у больных декомпенсированным циррозом печени, когда возможности оперативного лечения ограничены в силу низкого функционального резерва печени [9].

Методом «золотого стандарта» лечения и профилактики рецидива кровотечений из ­ВРВПиЖ служит эндоскопическое лигирование (ЭЛ). Эффективность данного способа эндоскопического гемостаза при остром крово­течении составляет 86–95% [3]. Частота рецидива ПЖК в раннем послеоперационном периоде ­15–30% [1]. Летальность колеблется от 3,6 до 10,2% [3]. Рецидив варикозного расширения вен пищевода в отдалённом периоде диагностируют в 57,1–60% случаев, а рецидив кровотечения развивается у 10–20% больных [4]. Прогрессирование варикозной трансформации вен желудка с риском развития кровотечения из них происходит у 18% пациентов, что требует выполнения оперативного вмешательства [5, 7].

Одним из наиболее эффективных средств предупреждения кровотечений из ВРВПиЖ служит формирование селективных и парциальных портокавальных анастомозов. В ряде случаев выполнение анастомозирования возможно для лечения кровотечений после достижения временного гемостаза. Однако такую операцию считают возможной у пациентов с компенсированной и субкомпенсированной функцией печени. Декомпрессивные венозные анастомозы невозможны у больных с декомпенсированной функцией печени и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. В данном случае рекомендуют рассматривать возможность выполнения трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования (TIPS — от англ. transjugular intrahepatic portosystemic shunt) [1, 2].

При неэффективности эндоскопических методов обеспечения гемостаза и невозможности TIPS у больных с тяжёлой печёночной недостаточностью возможно выполнение операции азигопортального разобщения: операции Таннера–Пациора, Sugiura–Futagawa и др. [10]. Преимущество данных операций заключается в сохранении портального притока к печени и разобщении анатомических связей портального бассейна с венами пищевода и желудка [11]. Частота рецидива ПЖК после ЭЛ и азигопортального разобщения в отдалённом периоде сопоставима и составляет 20–21% [12].

Цель исследования — оценить эффективность лапароскопической деваскуляризации пищевода и желудка (ЛДПиЖ) с ЭЛ ВРВП в профилактике ПЖК у больных декомпенсированным циррозом печени.

Проведён анализ результатов лечения 73 больных циррозом печени: 40 (54,7%) мужчин и 33 (45,3%) женщин. Средний возраст составил 50,5±12,7 года. Все пациенты имели клинические признаки тяжёлой печёночной недостаточности в соответствии с критериями Child–Turcotte–Pugh (класс С). Выполнение данным пациентам портокавального анастомозирования было невозможным в связи с низкой функцией печени. У 73 больных было диагностировано ВРВП III–IV степени с маркёрами высокого риска развития кровотечения. У 35 (47,9%) больных в анамнезе было указание на рецидивирующие гастроэзофагеальные кровотечения.

Больные были разделены на две группы (рис. 1):
– первая группа — 58 (79,4%) пациентов, которым в качестве профилактики кровотечения из ВРВП выполняли этапные лигирования;
– вторая группа — 15 (20,6%) больных, которым выполнена ЛДПиЖ с до- или интраоперационным ЭЛ ВРВП.

 

Рис. 1. Алгоритм формирования групп сравнения; ВРВП — варикозно расширенные вены пищевода; ЭЛ — эндоскопическое лигирование; ЛДПиЖ — лапароскопическая деваскуляризация пищевода и желудка

 

Больные групп сравнения сопоставимы по возрасту, полу и степени ВРВПиЖ.

В обеих группах при фиброгастроскопии установлено ВРВП III–IV степени по классификации K.-J. Paquet (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение больных по степени варикозного расширения вен пищевода

Количество больных

Сопоставимость групп больных

III степень

IV степень

Возраст

Пол (м/ж)

Первая группа (n=58)

34 (58,6%)*

24 (41,4%)**

48,4±14,6***

30/26****

Вторая группа (n=15)

7 (46,6%)*

8 (53,3%)**

52,3±9,2***

10/7****

Примечание. Различия не имеют статистической значимости: *p=0,106; **p=0,510; ***p=0,152; ****p=0,225.

 

Для профилактики ПЖК всем пациентам первым этапом лечения в плановом порядке выполняли ЭЛ по стандартной методике при ­помощи волоконного эндоскопа GIF Q 10 фирмы Olympus (Япония) с помощью набора для ЭЛ фирмы Wilson-Cook. Показаниями к ЭЛ были рецидивирующие ПЖК; варикозно расширенные вены пищевода III–IV степени с маркёрами высокого риска развития кровотечений.

Операция ЛДПиЖ в комбинации с ЭЛ ВРВП выполнена для лечения 15 пациентов. В связи с наличием у всех больных тромбоцитопении средней и тяжёлой степени операция дополнена лигированием селезёночной артерии на две трети её диаметра. Неполную перевязку осуществляли на лапароскопическом диссекторе диаметром 3 мм. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Длительность оперативного лечения составила 120±24 мин.

Показанием к ЛДПиЖ с интраоперационным ЭЛ ВРВП была профилактика рецидива пищеводных кровотечений при неэффективности двух сеансов ЭЛ. У 4 пациентов показанием к ЛДПиЖ стал ранний рецидив геморрагии из варикозно расширенных вен желудка после ЭЛ.

Нами проведено исследование эффективности ЛДПиЖ с интраоперационным ЭЛ ВРВП и ЭЛ как самостоятельного метода лечения в профилактике ПЖК.

Эффективность хирургического лечения оценивали по частоте рецидивов ПЖК и ВРВП в раннем и отдалённом послеоперационном периоде. Контрольную фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) всем больным осуществляли в стационарных условиях, согласно клиническим рекомендациям по лечению кровотечений из ВРВПиЖ. Исследование выполняли через ­10–14 дней после операции и в отдалённом ­периоде динамического наблюдения (через 1 мес и далее 1 раз в 3 мес в течение года), в случае отсутствия рецидива ВРВП — 2 раза в год.

Для определения риска ПЖК в раннем и отдалённом послеоперационном периоде применяли математическую модель, которая получена методами регрессионного анализа и учитывает пять особо значимых признаков высокого риска кровотечения по данным ФГДС (Котив Б.Н., 1998):
1) X1 — количество варикозно расширенных венозных стволов;
2) Х2 — максимальные диаметры варикозных узлов (мм);
3) Х3 — степень извитости венозных стволов;
4) Х4 — состояния слизистых оболочек над варикозными узлами;
5) Х5 — эзофагит (0 — нет, 1 — катаральные, 2 — эрозивные, 3 — фибринозно-язвенные поражения).

Два первых признака характеризуют степень ВРВП. Максимальные размеры варикозного узла позволяют оценивать степень варикозного расширения. Образование большого узла связано с присутствием крупной перфорантной вены в стенке пищевода, что значительно увеличивает риск ПЖК. Степень извитости усиливается с увеличением внутрисосудистого давления и косвенно характеризует повышение портального давления.

Слизистую оболочку нижней трети пищевода оценивали по наличию эрозивных и атрофических изменений над венозными узлами. Атрофия слизистой оболочки — фактор риска разрыва варикоза. При наличии эрозивно-язвенного эзофагита риск геморрагических осложнений существенно увеличивается.

Линейная дискриминантная функция обладает уровнем значимости р <2,3, Е=09 (критерий χ2 Пирсона 76,3; числа степени свободы df=5). Проставляя значения в уравнение линейной дискриминантной функции, оценивали риск ПЖК в условных единицах:

F(х)=–5,07+0,13×Х1+0,2×Х2+1,72×Х3+1,39×Х4+0,68×Х5,

–2,22 — низкий риск кровотечений; 1,96 — высокий риск кровотечений.

При динамической ФГДС определяли среднее значение дискриминантной функции F(х) отдельно у каждого пациента.

Для обработки фактического материала использовали статистический метод регрессионного анализа с последующим построением математической модели — уравнения линейной дискриминантной функции.

Средние значения дискриминантной функции F(X) (центроиды) для групп больных с низ­­ким и высоким риском кровотечения откладывали на ось координат (рис. 2). Для того чтобы модель имела 95% достоверность, на прямой были отмечены расстояния от центроидов в 2d. В месте перекрёста «сигм» установлена разграничительная точка со значением 0,2. С помощью построенной линейной модели с достоверностью 95% распределяли больных по степени риска кровотечения согласно полученному результату при подстановке значений в уравнение дискриминантной функции.

 

Рис. 2. Числовая ось, значения дискриминантной функции и сфероиды с шагом в 2d

 

Уравнение линейной дискриминантной функции указывает на то обстоятельство, что для определения прогноза пищеводного кровотечения у конкретного больного достаточно оценить пять эндоскопических признаков: число варикозно расширенных венозных стволов, максимальный диаметр варикозных узлов, степень извитости венозных стволов, состояние слизистой оболочки над варикозными узлами, эзофагит. Значение дискриминантной функции определяет степень риска. Чем ближе это значение к среднему для первой группы (–2,22), тем ниже риск геморрагии. Приближение к среднему числу для второй группы (1,96) указывает на высокий риск кровотечения из варикозных вен. Изменение степени риска кровотечения в динамике, после ЭЛ или операции ЛДПиЖ позволяет надёжно оценить эффективность проводимого лечения в отношении профилактики кровотечения.

В первой группе рецидив кровотечения во время госпитализации зарегистрирован у 7 пациентов. Источником кровотечения в 3 случаях были постлигатурные язвы. Окончательный гемостаз у 1 пациента обеспечен повторным ЭЛ. В 2 случаях применяли зонд-обтуратор. У 4 пациентов источником ПЖК стали варикозно расширенные вены желудка. Больные оперированы в срочном порядке. Показанием было продолжающееся кровотечение на фоне неэффективности эндоскопических методов гемостаза. Объём операции включал ЛДПиЖ с лигированием и пересечением левой желудочной вены, варикозных вен параэзофагеальной зоны, коротких вен желудка. Пищевод выделяли из средостения на протяжении 7–8 см с его полной деваскуляризацией.

В раннем послеоперационном периоде после ЭЛ отмечен отчётливый регресс степени ВРВП (рис. 3).

 

Рис. 3. Эффективность эндоскопического лигирования (ЭЛ); уменьшение степени варикозного расширения вен пищевода в раннем послеоперационном периоде (p=0,051); п/о — послеоперационный

 

При обследовании в период от 1-го до 6-го месяцев у 38 (52,7%) пациентов произошли рецидивы ВРВП, а у 9 (12,5%) пациентов диагностировано развитие варикозной трансформации вен желудка.

Рецидив ПЖК в этот период развился у 14 (24,1%) больных. У 5 пациентов источниками ПЖК были острые эрозии желудка вследствие прогрессирования гастропатии. У 7 (12,1%) пациентов источниками геморрагии стали ВРВП, в 2 (3,4%) случаях — варикозно расширенные вены желудка. Гастроэзофагеальное кровотечение было причиной летального исхода у 5 (8,6%) больных.

В отдалённом периоде после ЭЛ ВРВП отмечен рецидив варикозной трансформации вен пищевода. Через год частота рецидива ВРВП увеличилась до 59,7% (рис. 4).

 

Рис. 4. Эффективность эндоскопического лигирования в отдалённом послеоперационном периоде (p=0,145)

 

Рецидивы ПЖК в отдалённом периоде у больных первой группы возникли в 26,4% случаев. Этот факт обусловлен паллиативным характером мини-инвазивных эндоскопических вмешательств. Наличие коммуникантных вен в стенке пищевода приводит к увеличению оставшихся после ЭЛ варикозных узлов и появлению новых. Рецидив ВРВПиЖ приводит к частым рецидивам ПЖК на отдалённых ­сроках.

Во второй группе больных была проведена полноценная деваскуляризация венозной системы желудка и пищевода, которая привела к регрессу ВРВПиЖ с III–IV до I–II степени. В раннем послеоперационном периоде отмечено 3 рецидива кровотечения. У 1 больного на 10-е сутки после операции рецидив кровотечения из ВРВП остановлен ЭЛ. В 2 случаях причиной геморрагии стало тотальное эрозивное поражение желудка с диффузной кровоточивостью. Летальный исход в раннем послеоперационном периоде зарегистрирован в 1 случае. Причиной смерти стала прогрессирующая печёночно-клеточная недостаточность.

В группах сравнения определяли риск ПЖК. Провели сравнительный анализ ­средних ­значений дискриминантной функции F(х) отдельно у двух групп пациентов (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатель риска кровотечения F(х) в группах больных

Сроки наблюдения

Значение дискриминантной функции F(х) (у.е.)

Первая группа, ЭЛ

Вторая группа, ЛДПиЖ+ЭЛ

p

До операции

3,26±2,07 (n=58)

3,87±1,89 (n=15)

0,225

Через 1 мес

–2,56±1,42 (n=54)

–2,87±2,36 (n=15)

0,106

Через 3 мес

–2,37±1,56 (n=48)

–2,68±1,55 (n=15)

0,072

Через 6 мес

–0,53±1,19 (n=35)

–1,87±1,02 (n=14)

0,05

Через 1 год

1,21±0,65 (n=28)

–2,07±2,14 (n=10)

0,052

Через 2 года

1,34±0,83 (n=20)

–2,23±1,43 (n=7)

0,06

Через 3 года

1,34±0,83 (n=14)

–1,37±1,43 (n=5)

0,002

Примечание: ЭЛ — эндоскопическое лигирование; ЛДПиЖ — лапароскопическая деваскуляризация пищевода и желудка.

 

Частота ПЖК и рецидива ВРВП по эндоскопическим признакам в период наблюдения до 6 мес в обеих группах была сопоставима. При подсчёте дискриминантной функции F(x) выявлены статистически значимые различия в отдалённом послеоперационном периоде. Для большей наглядности представления значения дискриминантной F(x) в группах отложили на плоскости координат (рис. 5).

 

Рис. 5. Риск пищеводно-желудочных кровотечений по данным фиброгастродуоденоскопии (пунктирная линия — высокий риск кровотечения); ЛДПиЖ — лапароскопическая деваскуляризация пищевода и желудка; ЭЛ — эндоскопическое лигирование

 

Через полгода после операции риск ПЖК значительно меньше во второй группе (p=0,05). Через 1 и 2 года итог статистически значимо свидетельствует о преимуществе сочетания ЛДПиЖ с интраоперационным ЭЛ по сравнению с ЭЛ как изолированным методом лечения (p=0,052; p=0,06).

Выводы

1. Больные циррозом печени с декомпенсированной печёночной недостаточностью удовлетворительно переносят эндовидеохирургические вмешательства.

2. Лапароскопическая деваскуляризация желудка с пересечением основных притоков к варикозным венам пищевода служит эффективным методом профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у пациентов с декомпенсированным циррозом печени при неэффективности эндоскопического лигирования.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

I E Onnitsev

S.M. Kirov Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: ionnicev@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

S A Bugaev

A.V. Vishnevsky Institute of Surgery

Email: ionnicev@mail.ru
Moscow, Russia

S Ya Ivanusa

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: ionnicev@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

I I Dzidzava

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: ionnicev@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

A V Khokhlov

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: ionnicev@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

B N Kotiv

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: ionnicev@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

  1. Nazyrov F.G., Devyatov A.V., Babadzhanov A.H., Dzhumaniyazov D.A. Efficiency of endoscopic interventions at patients with cirrhosis. Annaly khi­rurgicheskoy gepatologii. 2017; 22 (2): 45–53. (In Russ.)
  2. Kotiv B.N., Dzidzava I.I., Soldatov S.A. Results of selective and partial portocaval shunting and prognostic factors of long-term survival of patients with cirrhosis. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2015; 20 (2): 46–58. (In Russ.)
  3. Габриэль С.А., Гучетль А.Я., Дурлештер В.М. Эффективность эндоскопического лигирования варикозно-
  4. Gabriel S.A., Guchetl A.Ya., Durleshter V.M. Efficiency of an endoscopic ligation of varicose veins of an esophagus. Vestnik MUZGB. 2016; 23 (13): 25. (In Russ.)
  5. Shertsinger A.G., Zhigalova S.B., Semenova T.S. Endoscopy role in the choice of treatment of patients with a portal hypertensia. Annaly khirurgicheskoy gepatologii. 2015; 20 (2): 20–30. (In Russ.)
  6. Jiang M., Liu F., Xiong W. Combined MELD and blood lipid level in evaluating the prognosis of decompensated cirrhosis. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (11): ­1397–1401. doi: 10.3748/wjg.v16.i11.1397.
  7. Costa Lacet C., Neto J., Ribeiro L., Oliveira F. Schistosomal portal hypertension: Randomized trial comparing endoscopic therapy alone or preceded by esophagogastric devascularization and splenectomy. Ann. Hepatol. 2016; 15 (5): 738–744. PMID: 27493113.
  8. Kotiv B.N. Surgical prophylaxis and ­treatment of esophageal and gastric bleedings at a portal hypertension. Thesis of the doctor of medical sciences. Saint Petersburg. 1998; 195 р. (In Russ.)
  9. Helmy A., Abdulkader Salama I., Schwaitzberg S.D. Laparoscopic esophagogastric devascularization in blee­ding varices. Surg. Endosc. 2003; 17 (1): 1614–1619. doi: 10.1007/s00464-002-8928-1.
  10. Akahoshi T., Uehara H., Tomikawa M. et al. Comparison of open, laparoscopic, and hand-assisted laparoscopic devascularization of the upper stomach and splenectomy for treatment of esophageal and gastric varices: a single-center experience. Asian J. Endosc. Surg. 2014; 7 (1): 138–144. doi: 10.1111/ases.12096.
  11. Danis J., Hubmann R., Pichler P. Novel technique of laparoscopic azygoportal disconnection for treatment of esophageal varicosis: preliminary experience with five ­patients. Surg. Endosc. 2004; 18 (4): 702–705. doi: 10.1007/s00464-003-9096-7.
  12. Tomikawa M. Effectiveness of gastric devascula­rization and splenectomy for patients with gastric varices. J. Am. Coll. Surg. 2000; 191 (5): 498–500. doi: 10.1016/S1072-7515(00)00735-3.
  13. Kobayashi T., Miura K., Ishikawa H. et al. Hand-assisted laparoscopic Hassab’s procedure for esopha­go­gastric varices with portal hypertension. Surg. Case Rep. 2017; 3 (3): 111. doi: 10.1186/s40792-017-0387-y.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Views

Abstract - 175

PDF (Russian) - 148

Cited-By


PlumX


© 2019 Onnitsev I.E., Bugaev S.A., Ivanusa S.Y., Dzidzava I.I., Khokhlov A.V., Kotiv B.N.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.


Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77-75008 от 1 февраля 2019 года выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies