Профилактика рецидива кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка у пациентов с декомпенсированным циррозом печени
- Авторы: Онницев И.Е.1, Бугаев С.А.2, Ивануса С.Я.1, Дзидзава И.И.1, Хохлов А.В.1, Котив Б.Н.1
-
Учреждения:
- Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
- Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского
- Выпуск: Том 100, № 2 (2019)
- Страницы: 333-339
- Тип: Обмен клиническим опытом
- Статья получена: 29.03.2019
- Статья опубликована: 29.03.2019
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/11547
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2019-333
- ID: 11547
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Оценить эффективность лапароскопической деваскуляризации пищевода и желудка с эндоскопическим лигированием варикозно расширенных вен пищевода в профилактике пищеводно-желудочных кровотечений у больных декомпенсированным циррозом печени.
Методы. Проведён анализ результатов лечения 73 больных декомпенсированным циррозом печени с высоким риском пищеводно-желудочного кровотечения. Для профилактики рецидива кровотечения из вен пищевода и желудка всем пациентам первым этапом лечения выполняли эндоскопическое лигирование. При неэффективности сеанса лигирования и рецидиве варикозного расширения вен пищевода выполняли эндовидеохирургическую деваскуляризацию пищевода и желудка. Исследована эффективность лапароскопической деваскуляризации с интраоперационным эндоскопическим лигированием варикозно расширенных вен пищевода и лигирования как самостоятельного метода лечения в профилактике пищеводно-желудочного кровотечения путём сравнительной оценки частоты рецидива пищеводно-желудочного кровотечения и рецидива варикозного расширения вен пищевода по данным фиброгастродуоденоскопии в группах сравнения.
Результаты. Через 6 мес, 1 и 2 года после лапароскопической деваскуляризации пищевода и желудка в комбинации с эндоскопическим лигированием риск кровотечения меньше по сравнению с эндоскопическим лигированием как изолированным методом лечения (p=0,05; p=0,052; p=0,06). Лапароскопическая деваскуляризация с лигированием снижает риск развития рецидива варикоза вен пищевода в первый год после операции на 20% (χ2=2,61; p=0,106), через 2 года на 23% (χ2=1,75; p=0,091) по сравнению с проведением только эндоскопического лигирования.
Вывод. Больные циррозом печени с декомпенсированной печёночной недостаточностью удовлетворительно переносят эндовидеохирургические вмешательства; лапароскопическая деваскуляризация желудка с пересечением основных притоков к варикозным венам пищевода служит эффективным методом профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у пациентов с декомпенсированным циррозом печени при неэффективности эндоскопического лигирования.
Полный текст
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) — грозное осложнение синдрома портальной гипертензии, являющееся одной из основных причин смерти у больных циррозом печени [1, 2, 3]. Летальность от первого кровотечения составляет 20–50%, а при рецидиве геморрагии достигает 70% [4, 5]. В 40% наблюдений происходит рецидив кровотечения в последующие 6 нед наблюдения [6]. Общая летальность при циррозе печени, осложнённом кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ), колеблется от 39 до 100% [7, 8].
Лечение и профилактика пищеводно-желудочных кровотечений (ПЖК) портального генеза остаются одной из трудных областей хирургической гепатологии. Особую актуальность представляет проблема профилактики рецидива ПЖК у больных декомпенсированным циррозом печени, когда возможности оперативного лечения ограничены в силу низкого функционального резерва печени [9].
Методом «золотого стандарта» лечения и профилактики рецидива кровотечений из ВРВПиЖ служит эндоскопическое лигирование (ЭЛ). Эффективность данного способа эндоскопического гемостаза при остром кровотечении составляет 86–95% [3]. Частота рецидива ПЖК в раннем послеоперационном периоде 15–30% [1]. Летальность колеблется от 3,6 до 10,2% [3]. Рецидив варикозного расширения вен пищевода в отдалённом периоде диагностируют в 57,1–60% случаев, а рецидив кровотечения развивается у 10–20% больных [4]. Прогрессирование варикозной трансформации вен желудка с риском развития кровотечения из них происходит у 18% пациентов, что требует выполнения оперативного вмешательства [5, 7].
Одним из наиболее эффективных средств предупреждения кровотечений из ВРВПиЖ служит формирование селективных и парциальных портокавальных анастомозов. В ряде случаев выполнение анастомозирования возможно для лечения кровотечений после достижения временного гемостаза. Однако такую операцию считают возможной у пациентов с компенсированной и субкомпенсированной функцией печени. Декомпрессивные венозные анастомозы невозможны у больных с декомпенсированной функцией печени и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. В данном случае рекомендуют рассматривать возможность выполнения трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования (TIPS — от англ. transjugular intrahepatic portosystemic shunt) [1, 2].
При неэффективности эндоскопических методов обеспечения гемостаза и невозможности TIPS у больных с тяжёлой печёночной недостаточностью возможно выполнение операции азигопортального разобщения: операции Таннера–Пациора, Sugiura–Futagawa и др. [10]. Преимущество данных операций заключается в сохранении портального притока к печени и разобщении анатомических связей портального бассейна с венами пищевода и желудка [11]. Частота рецидива ПЖК после ЭЛ и азигопортального разобщения в отдалённом периоде сопоставима и составляет 20–21% [12].
Цель исследования — оценить эффективность лапароскопической деваскуляризации пищевода и желудка (ЛДПиЖ) с ЭЛ ВРВП в профилактике ПЖК у больных декомпенсированным циррозом печени.
Проведён анализ результатов лечения 73 больных циррозом печени: 40 (54,7%) мужчин и 33 (45,3%) женщин. Средний возраст составил 50,5±12,7 года. Все пациенты имели клинические признаки тяжёлой печёночной недостаточности в соответствии с критериями Child–Turcotte–Pugh (класс С). Выполнение данным пациентам портокавального анастомозирования было невозможным в связи с низкой функцией печени. У 73 больных было диагностировано ВРВП III–IV степени с маркёрами высокого риска развития кровотечения. У 35 (47,9%) больных в анамнезе было указание на рецидивирующие гастроэзофагеальные кровотечения.
Больные были разделены на две группы (рис. 1):
– первая группа — 58 (79,4%) пациентов, которым в качестве профилактики кровотечения из ВРВП выполняли этапные лигирования;
– вторая группа — 15 (20,6%) больных, которым выполнена ЛДПиЖ с до- или интраоперационным ЭЛ ВРВП.
Рис. 1. Алгоритм формирования групп сравнения; ВРВП — варикозно расширенные вены пищевода; ЭЛ — эндоскопическое лигирование; ЛДПиЖ — лапароскопическая деваскуляризация пищевода и желудка
Больные групп сравнения сопоставимы по возрасту, полу и степени ВРВПиЖ.
В обеих группах при фиброгастроскопии установлено ВРВП III–IV степени по классификации K.-J. Paquet (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по степени варикозного расширения вен пищевода
Количество больных | Сопоставимость групп больных | |||
III степень | IV степень | Возраст | Пол (м/ж) | |
Первая группа (n=58) | 34 (58,6%)* | 24 (41,4%)** | 48,4±14,6*** | 30/26**** |
Вторая группа (n=15) | 7 (46,6%)* | 8 (53,3%)** | 52,3±9,2*** | 10/7**** |
Примечание. Различия не имеют статистической значимости: *p=0,106; **p=0,510; ***p=0,152; ****p=0,225.
Для профилактики ПЖК всем пациентам первым этапом лечения в плановом порядке выполняли ЭЛ по стандартной методике при помощи волоконного эндоскопа GIF Q 10 фирмы Olympus (Япония) с помощью набора для ЭЛ фирмы Wilson-Cook. Показаниями к ЭЛ были рецидивирующие ПЖК; варикозно расширенные вены пищевода III–IV степени с маркёрами высокого риска развития кровотечений.
Операция ЛДПиЖ в комбинации с ЭЛ ВРВП выполнена для лечения 15 пациентов. В связи с наличием у всех больных тромбоцитопении средней и тяжёлой степени операция дополнена лигированием селезёночной артерии на две трети её диаметра. Неполную перевязку осуществляли на лапароскопическом диссекторе диаметром 3 мм. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Длительность оперативного лечения составила 120±24 мин.
Показанием к ЛДПиЖ с интраоперационным ЭЛ ВРВП была профилактика рецидива пищеводных кровотечений при неэффективности двух сеансов ЭЛ. У 4 пациентов показанием к ЛДПиЖ стал ранний рецидив геморрагии из варикозно расширенных вен желудка после ЭЛ.
Нами проведено исследование эффективности ЛДПиЖ с интраоперационным ЭЛ ВРВП и ЭЛ как самостоятельного метода лечения в профилактике ПЖК.
Эффективность хирургического лечения оценивали по частоте рецидивов ПЖК и ВРВП в раннем и отдалённом послеоперационном периоде. Контрольную фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) всем больным осуществляли в стационарных условиях, согласно клиническим рекомендациям по лечению кровотечений из ВРВПиЖ. Исследование выполняли через 10–14 дней после операции и в отдалённом периоде динамического наблюдения (через 1 мес и далее 1 раз в 3 мес в течение года), в случае отсутствия рецидива ВРВП — 2 раза в год.
Для определения риска ПЖК в раннем и отдалённом послеоперационном периоде применяли математическую модель, которая получена методами регрессионного анализа и учитывает пять особо значимых признаков высокого риска кровотечения по данным ФГДС (Котив Б.Н., 1998):
1) X1 — количество варикозно расширенных венозных стволов;
2) Х2 — максимальные диаметры варикозных узлов (мм);
3) Х3 — степень извитости венозных стволов;
4) Х4 — состояния слизистых оболочек над варикозными узлами;
5) Х5 — эзофагит (0 — нет, 1 — катаральные, 2 — эрозивные, 3 — фибринозно-язвенные поражения).
Два первых признака характеризуют степень ВРВП. Максимальные размеры варикозного узла позволяют оценивать степень варикозного расширения. Образование большого узла связано с присутствием крупной перфорантной вены в стенке пищевода, что значительно увеличивает риск ПЖК. Степень извитости усиливается с увеличением внутрисосудистого давления и косвенно характеризует повышение портального давления.
Слизистую оболочку нижней трети пищевода оценивали по наличию эрозивных и атрофических изменений над венозными узлами. Атрофия слизистой оболочки — фактор риска разрыва варикоза. При наличии эрозивно-язвенного эзофагита риск геморрагических осложнений существенно увеличивается.
Линейная дискриминантная функция обладает уровнем значимости р <2,3, Е=09 (критерий χ2 Пирсона 76,3; числа степени свободы df=5). Проставляя значения в уравнение линейной дискриминантной функции, оценивали риск ПЖК в условных единицах:
F(х)=–5,07+0,13×Х1+0,2×Х2+1,72×Х3+1,39×Х4+0,68×Х5,
–2,22 — низкий риск кровотечений; 1,96 — высокий риск кровотечений.
При динамической ФГДС определяли среднее значение дискриминантной функции F(х) отдельно у каждого пациента.
Для обработки фактического материала использовали статистический метод регрессионного анализа с последующим построением математической модели — уравнения линейной дискриминантной функции.
Средние значения дискриминантной функции F(X) (центроиды) для групп больных с низким и высоким риском кровотечения откладывали на ось координат (рис. 2). Для того чтобы модель имела 95% достоверность, на прямой были отмечены расстояния от центроидов в 2d. В месте перекрёста «сигм» установлена разграничительная точка со значением 0,2. С помощью построенной линейной модели с достоверностью 95% распределяли больных по степени риска кровотечения согласно полученному результату при подстановке значений в уравнение дискриминантной функции.
Рис. 2. Числовая ось, значения дискриминантной функции и сфероиды с шагом в 2d
Уравнение линейной дискриминантной функции указывает на то обстоятельство, что для определения прогноза пищеводного кровотечения у конкретного больного достаточно оценить пять эндоскопических признаков: число варикозно расширенных венозных стволов, максимальный диаметр варикозных узлов, степень извитости венозных стволов, состояние слизистой оболочки над варикозными узлами, эзофагит. Значение дискриминантной функции определяет степень риска. Чем ближе это значение к среднему для первой группы (–2,22), тем ниже риск геморрагии. Приближение к среднему числу для второй группы (1,96) указывает на высокий риск кровотечения из варикозных вен. Изменение степени риска кровотечения в динамике, после ЭЛ или операции ЛДПиЖ позволяет надёжно оценить эффективность проводимого лечения в отношении профилактики кровотечения.
В первой группе рецидив кровотечения во время госпитализации зарегистрирован у 7 пациентов. Источником кровотечения в 3 случаях были постлигатурные язвы. Окончательный гемостаз у 1 пациента обеспечен повторным ЭЛ. В 2 случаях применяли зонд-обтуратор. У 4 пациентов источником ПЖК стали варикозно расширенные вены желудка. Больные оперированы в срочном порядке. Показанием было продолжающееся кровотечение на фоне неэффективности эндоскопических методов гемостаза. Объём операции включал ЛДПиЖ с лигированием и пересечением левой желудочной вены, варикозных вен параэзофагеальной зоны, коротких вен желудка. Пищевод выделяли из средостения на протяжении 7–8 см с его полной деваскуляризацией.
В раннем послеоперационном периоде после ЭЛ отмечен отчётливый регресс степени ВРВП (рис. 3).
Рис. 3. Эффективность эндоскопического лигирования (ЭЛ); уменьшение степени варикозного расширения вен пищевода в раннем послеоперационном периоде (p=0,051); п/о — послеоперационный
При обследовании в период от 1-го до 6-го месяцев у 38 (52,7%) пациентов произошли рецидивы ВРВП, а у 9 (12,5%) пациентов диагностировано развитие варикозной трансформации вен желудка.
Рецидив ПЖК в этот период развился у 14 (24,1%) больных. У 5 пациентов источниками ПЖК были острые эрозии желудка вследствие прогрессирования гастропатии. У 7 (12,1%) пациентов источниками геморрагии стали ВРВП, в 2 (3,4%) случаях — варикозно расширенные вены желудка. Гастроэзофагеальное кровотечение было причиной летального исхода у 5 (8,6%) больных.
В отдалённом периоде после ЭЛ ВРВП отмечен рецидив варикозной трансформации вен пищевода. Через год частота рецидива ВРВП увеличилась до 59,7% (рис. 4).
Рис. 4. Эффективность эндоскопического лигирования в отдалённом послеоперационном периоде (p=0,145)
Рецидивы ПЖК в отдалённом периоде у больных первой группы возникли в 26,4% случаев. Этот факт обусловлен паллиативным характером мини-инвазивных эндоскопических вмешательств. Наличие коммуникантных вен в стенке пищевода приводит к увеличению оставшихся после ЭЛ варикозных узлов и появлению новых. Рецидив ВРВПиЖ приводит к частым рецидивам ПЖК на отдалённых сроках.
Во второй группе больных была проведена полноценная деваскуляризация венозной системы желудка и пищевода, которая привела к регрессу ВРВПиЖ с III–IV до I–II степени. В раннем послеоперационном периоде отмечено 3 рецидива кровотечения. У 1 больного на 10-е сутки после операции рецидив кровотечения из ВРВП остановлен ЭЛ. В 2 случаях причиной геморрагии стало тотальное эрозивное поражение желудка с диффузной кровоточивостью. Летальный исход в раннем послеоперационном периоде зарегистрирован в 1 случае. Причиной смерти стала прогрессирующая печёночно-клеточная недостаточность.
В группах сравнения определяли риск ПЖК. Провели сравнительный анализ средних значений дискриминантной функции F(х) отдельно у двух групп пациентов (табл. 2).
Таблица 2. Показатель риска кровотечения F(х) в группах больных
Сроки наблюдения | Значение дискриминантной функции F(х) (у.е.) | ||
Первая группа, ЭЛ | Вторая группа, ЛДПиЖ+ЭЛ | p | |
До операции | 3,26±2,07 (n=58) | 3,87±1,89 (n=15) | 0,225 |
Через 1 мес | –2,56±1,42 (n=54) | –2,87±2,36 (n=15) | 0,106 |
Через 3 мес | –2,37±1,56 (n=48) | –2,68±1,55 (n=15) | 0,072 |
Через 6 мес | –0,53±1,19 (n=35) | –1,87±1,02 (n=14) | 0,05 |
Через 1 год | 1,21±0,65 (n=28) | –2,07±2,14 (n=10) | 0,052 |
Через 2 года | 1,34±0,83 (n=20) | –2,23±1,43 (n=7) | 0,06 |
Через 3 года | 1,34±0,83 (n=14) | –1,37±1,43 (n=5) | 0,002 |
Примечание: ЭЛ — эндоскопическое лигирование; ЛДПиЖ — лапароскопическая деваскуляризация пищевода и желудка.
Частота ПЖК и рецидива ВРВП по эндоскопическим признакам в период наблюдения до 6 мес в обеих группах была сопоставима. При подсчёте дискриминантной функции F(x) выявлены статистически значимые различия в отдалённом послеоперационном периоде. Для большей наглядности представления значения дискриминантной F(x) в группах отложили на плоскости координат (рис. 5).
Рис. 5. Риск пищеводно-желудочных кровотечений по данным фиброгастродуоденоскопии (пунктирная линия — высокий риск кровотечения); ЛДПиЖ — лапароскопическая деваскуляризация пищевода и желудка; ЭЛ — эндоскопическое лигирование
Через полгода после операции риск ПЖК значительно меньше во второй группе (p=0,05). Через 1 и 2 года итог статистически значимо свидетельствует о преимуществе сочетания ЛДПиЖ с интраоперационным ЭЛ по сравнению с ЭЛ как изолированным методом лечения (p=0,052; p=0,06).
Выводы
1. Больные циррозом печени с декомпенсированной печёночной недостаточностью удовлетворительно переносят эндовидеохирургические вмешательства.
2. Лапароскопическая деваскуляризация желудка с пересечением основных притоков к варикозным венам пищевода служит эффективным методом профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у пациентов с декомпенсированным циррозом печени при неэффективности эндоскопического лигирования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Об авторах
Игорь Евгеньевич Онницев
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Автор, ответственный за переписку.
Email: ionnicev@mail.ru
г. Санкт-Петербург, Россия
Сергей Анатольевич Бугаев
Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского
Email: ionnicev@mail.ru
г. Москва, Россия
Сергей Ярославович Ивануса
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: ionnicev@mail.ru
г. Санкт-Петербург, Россия
Илья Игоревич Дзидзава
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: ionnicev@mail.ru
г. Санкт-Петербург, Россия
Алексей Валентинович Хохлов
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: ionnicev@mail.ru
г. Санкт-Петербург, Россия
Богдан Николаевич Котив
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
Email: ionnicev@mail.ru
г. Санкт-Петербург, Россия
Список литературы
- Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Бабаджанов А.Х., Джуманиязов Д.А. Эффективность эндоскопических вмешательств у больных циррозом печени. Анн. хир. гепатол. 2017; 22 (2): 45-53. doi: 10.16931/1995-5464.2017245-53.
- Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Солдатов С.А. Результаты селективного и парциального портокавального шунтирования и прогностические факторы долгосрочной выживаемости больных циррозом печени. Анн. хир. гепатол. 2015; 20 (2): 46-58. doi: 10.16931/1995-5464.2015246-58.
- Габриэль С.А., Гучетль А.Я., Дурлештер В.М. Эффективность эндоскопического лигирования варикознорасширенных вен пищевода. Вестн. МУЗГБ. 2016; 23 (13): 25.
- Шерцингер А.Г., Жигалова С.Б., Семёнова Т.С. Роль эндоскопии в выборе лечения больных портальной гипертензией. Анн. хир. гепатол. 2015; 20 (2): 20-30. doi: 10.16931/1995-5464.2015220-30.
- Jiang M., Liu F., Xiong W. Combined MELD and blood lipid level in evaluating the prognosis of decompensated cirrhosis. World J. Gastroenterol. 2010; 16 (11): 1397-1401. doi: 10.3748/wjg.v16.i11.1397.
- Costa Lacet C., Neto J., Ribeiro L., Oliveira F. Schistosomal portal hypertension: Randomized trial comparing endoscopic therapy alone or preceded by esophagogastric devascularization and splenectomy. Ann. Hepatol. 2016; 15 (5): 738-744. PMID: 27493113.
- Котив Б.Н. Хирургическая профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии. Дисс. … докт. мед. наук. СПб. 1998; 195 с.
- Helmy A., Abdulkader Salama I., Schwaitzberg S.D. Laparoscopic esophagogastric devascularization in bleeding varices. Surg. Endosc. 2003; 17 (1): 1614-1619. doi: 10.1007/s00464-002-8928-1.
- Akahoshi T., Uehara H., Tomikawa M. et al. Comparison of open, laparoscopic, and hand-assisted laparoscopic devascularization of the upper stomach and splenectomy for treatment of esophageal and gastric varices: a single-center experience. Asian J. Endosc. Surg. 2014; 7 (1): 138-144. doi: 10.1111/ases.12096.
- Danis J., Hubmann R., Pichler P. Novel technique of laparoscopic azygoportal disconnection for treatment of esophageal varicosis: preliminary experience with five patients. Surg. Endosc. 2004; 18 (4): 702-705. doi: 10.1007/s00464-003-9096-7.
- Tomikawa M. Effectiveness of gastric devascularization and splenectomy for patients with gastric varices. J. Am. Coll. Surg. 2000; 191 (5): 498-500. doi: 10.1016/S1072-7515(00)00735-3.
- Kobayashi T., Miura K., Ishikawa H. et al. Handassisted laparoscopic Hassab’s procedure for esophagogastric varices with portal hypertension. Surg. Case Rep. 2017; 3 (3): 111. doi: 10.1186/s40792-017-0387-y.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)