Prevention of recurrent bleeding from varicose veins of the esophagus and stomach among patients with decompensated liver cirrhosis

Full Text

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) — грозное осложнение синдрома портальной гипертензии, являющееся одной из основных причин смерти у больных циррозом печени [1, 2, 3]. Летальность от первого кровотечения составляет 20–50%, а при рецидиве геморрагии достигает 70% [4, 5]. В 40% наблюдений происходит рецидив кровотечения в последующие 6 нед наблюдения [6]. Общая летальность при циррозе печени, осложнённом кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ), колеблется от 39 до 100% [7, 8].

Лечение и профилактика пищеводно-желудочных кровотечений (ПЖК) портального генеза остаются одной из трудных областей хирургической гепатологии. Особую актуальность представляет проблема профилактики рецидива ПЖК у больных декомпенсированным циррозом печени, когда возможности оперативного лечения ограничены в силу низкого функционального резерва печени [9].

Методом «золотого стандарта» лечения и профилактики рецидива кровотечений из ­ВРВПиЖ служит эндоскопическое лигирование (ЭЛ). Эффективность данного способа эндоскопического гемостаза при остром крово­течении составляет 86–95% [3]. Частота рецидива ПЖК в раннем послеоперационном периоде ­15–30% [1]. Летальность колеблется от 3,6 до 10,2% [3]. Рецидив варикозного расширения вен пищевода в отдалённом периоде диагностируют в 57,1–60% случаев, а рецидив кровотечения развивается у 10–20% больных [4]. Прогрессирование варикозной трансформации вен желудка с риском развития кровотечения из них происходит у 18% пациентов, что требует выполнения оперативного вмешательства [5, 7].

Одним из наиболее эффективных средств предупреждения кровотечений из ВРВПиЖ служит формирование селективных и парциальных портокавальных анастомозов. В ряде случаев выполнение анастомозирования возможно для лечения кровотечений после достижения временного гемостаза. Однако такую операцию считают возможной у пациентов с компенсированной и субкомпенсированной функцией печени. Декомпрессивные венозные анастомозы невозможны у больных с декомпенсированной функцией печени и при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний. В данном случае рекомендуют рассматривать возможность выполнения трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования (TIPS — от англ. transjugular intrahepatic portosystemic shunt) [1, 2].

При неэффективности эндоскопических методов обеспечения гемостаза и невозможности TIPS у больных с тяжёлой печёночной недостаточностью возможно выполнение операции азигопортального разобщения: операции Таннера–Пациора, Sugiura–Futagawa и др. [10]. Преимущество данных операций заключается в сохранении портального притока к печени и разобщении анатомических связей портального бассейна с венами пищевода и желудка [11]. Частота рецидива ПЖК после ЭЛ и азигопортального разобщения в отдалённом периоде сопоставима и составляет 20–21% [12].

Цель исследования — оценить эффективность лапароскопической деваскуляризации пищевода и желудка (ЛДПиЖ) с ЭЛ ВРВП в профилактике ПЖК у больных декомпенсированным циррозом печени.

Проведён анализ результатов лечения 73 больных циррозом печени: 40 (54,7%) мужчин и 33 (45,3%) женщин. Средний возраст составил 50,5±12,7 года. Все пациенты имели клинические признаки тяжёлой печёночной недостаточности в соответствии с критериями Child–Turcotte–Pugh (класс С). Выполнение данным пациентам портокавального анастомозирования было невозможным в связи с низкой функцией печени. У 73 больных было диагностировано ВРВП III–IV степени с маркёрами высокого риска развития кровотечения. У 35 (47,9%) больных в анамнезе было указание на рецидивирующие гастроэзофагеальные кровотечения.

Больные были разделены на две группы (рис. 1):
– первая группа — 58 (79,4%) пациентов, которым в качестве профилактики кровотечения из ВРВП выполняли этапные лигирования;
– вторая группа — 15 (20,6%) больных, которым выполнена ЛДПиЖ с до- или интраоперационным ЭЛ ВРВП.

 

Рис. 1. Алгоритм формирования групп сравнения; ВРВП — варикозно расширенные вены пищевода; ЭЛ — эндоскопическое лигирование; ЛДПиЖ — лапароскопическая деваскуляризация пищевода и желудка

 

Больные групп сравнения сопоставимы по возрасту, полу и степени ВРВПиЖ.

В обеих группах при фиброгастроскопии установлено ВРВП III–IV степени по классификации K.-J. Paquet (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение больных по степени варикозного расширения вен пищевода

Количество больных	Сопоставимость групп больных
	III степень	IV степень	Возраст	Пол (м/ж)
Первая группа (n=58)	34 (58,6%)*	24 (41,4%)**	48,4±14,6***	30/26****
Вторая группа (n=15)	7 (46,6%)*	8 (53,3%)**	52,3±9,2***	10/7****

Примечание. Различия не имеют статистической значимости: *p=0,106; **p=0,510; ***p=0,152; ****p=0,225.

 

Для профилактики ПЖК всем пациентам первым этапом лечения в плановом порядке выполняли ЭЛ по стандартной методике при ­помощи волоконного эндоскопа GIF Q 10 фирмы Olympus (Япония) с помощью набора для ЭЛ фирмы Wilson-Cook. Показаниями к ЭЛ были рецидивирующие ПЖК; варикозно расширенные вены пищевода III–IV степени с маркёрами высокого риска развития кровотечений.

Операция ЛДПиЖ в комбинации с ЭЛ ВРВП выполнена для лечения 15 пациентов. В связи с наличием у всех больных тромбоцитопении средней и тяжёлой степени операция дополнена лигированием селезёночной артерии на две трети её диаметра. Неполную перевязку осуществляли на лапароскопическом диссекторе диаметром 3 мм. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Длительность оперативного лечения составила 120±24 мин.

Показанием к ЛДПиЖ с интраоперационным ЭЛ ВРВП была профилактика рецидива пищеводных кровотечений при неэффективности двух сеансов ЭЛ. У 4 пациентов показанием к ЛДПиЖ стал ранний рецидив геморрагии из варикозно расширенных вен желудка после ЭЛ.

Нами проведено исследование эффективности ЛДПиЖ с интраоперационным ЭЛ ВРВП и ЭЛ как самостоятельного метода лечения в профилактике ПЖК.

Эффективность хирургического лечения оценивали по частоте рецидивов ПЖК и ВРВП в раннем и отдалённом послеоперационном периоде. Контрольную фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) всем больным осуществляли в стационарных условиях, согласно клиническим рекомендациям по лечению кровотечений из ВРВПиЖ. Исследование выполняли через ­10–14 дней после операции и в отдалённом ­периоде динамического наблюдения (через 1 мес и далее 1 раз в 3 мес в течение года), в случае отсутствия рецидива ВРВП — 2 раза в год.

Для определения риска ПЖК в раннем и отдалённом послеоперационном периоде применяли математическую модель, которая получена методами регрессионного анализа и учитывает пять особо значимых признаков высокого риска кровотечения по данным ФГДС (Котив Б.Н., 1998):
1) X1 — количество варикозно расширенных венозных стволов;
2) Х2 — максимальные диаметры варикозных узлов (мм);
3) Х3 — степень извитости венозных стволов;
4) Х4 — состояния слизистых оболочек над варикозными узлами;
5) Х5 — эзофагит (0 — нет, 1 — катаральные, 2 — эрозивные, 3 — фибринозно-язвенные поражения).

Два первых признака характеризуют степень ВРВП. Максимальные размеры варикозного узла позволяют оценивать степень варикозного расширения. Образование большого узла связано с присутствием крупной перфорантной вены в стенке пищевода, что значительно увеличивает риск ПЖК. Степень извитости усиливается с увеличением внутрисосудистого давления и косвенно характеризует повышение портального давления.

Слизистую оболочку нижней трети пищевода оценивали по наличию эрозивных и атрофических изменений над венозными узлами. Атрофия слизистой оболочки — фактор риска разрыва варикоза. При наличии эрозивно-язвенного эзофагита риск геморрагических осложнений существенно увеличивается.

Линейная дискриминантная функция обладает уровнем значимости р <2,3, Е=09 (критерий χ2 Пирсона 76,3; числа степени свободы df=5). Проставляя значения в уравнение линейной дискриминантной функции, оценивали риск ПЖК в условных единицах:

F(х)=–5,07+0,13×Х1+0,2×Х2+1,72×Х3+1,39×Х4+0,68×Х5,

–2,22 — низкий риск кровотечений; 1,96 — высокий риск кровотечений.

При динамической ФГДС определяли среднее значение дискриминантной функции F(х) отдельно у каждого пациента.

Для обработки фактического материала использовали статистический метод регрессионного анализа с последующим построением математической модели — уравнения линейной дискриминантной функции.

Средние значения дискриминантной функции F(X) (центроиды) для групп больных с низ­­ким и высоким риском кровотечения откладывали на ось координат (рис. 2). Для того чтобы модель имела 95% достоверность, на прямой были отмечены расстояния от центроидов в 2d. В месте перекрёста «сигм» установлена разграничительная точка со значением 0,2. С помощью построенной линейной модели с достоверностью 95% распределяли больных по степени риска кровотечения согласно полученному результату при подстановке значений в уравнение дискриминантной функции.

 

Рис. 2. Числовая ось, значения дискриминантной функции и сфероиды с шагом в 2d

 

Уравнение линейной дискриминантной функции указывает на то обстоятельство, что для определения прогноза пищеводного кровотечения у конкретного больного достаточно оценить пять эндоскопических признаков: число варикозно расширенных венозных стволов, максимальный диаметр варикозных узлов, степень извитости венозных стволов, состояние слизистой оболочки над варикозными узлами, эзофагит. Значение дискриминантной функции определяет степень риска. Чем ближе это значение к среднему для первой группы (–2,22), тем ниже риск геморрагии. Приближение к среднему числу для второй группы (1,96) указывает на высокий риск кровотечения из варикозных вен. Изменение степени риска кровотечения в динамике, после ЭЛ или операции ЛДПиЖ позволяет надёжно оценить эффективность проводимого лечения в отношении профилактики кровотечения.

В первой группе рецидив кровотечения во время госпитализации зарегистрирован у 7 пациентов. Источником кровотечения в 3 случаях были постлигатурные язвы. Окончательный гемостаз у 1 пациента обеспечен повторным ЭЛ. В 2 случаях применяли зонд-обтуратор. У 4 пациентов источником ПЖК стали варикозно расширенные вены желудка. Больные оперированы в срочном порядке. Показанием было продолжающееся кровотечение на фоне неэффективности эндоскопических методов гемостаза. Объём операции включал ЛДПиЖ с лигированием и пересечением левой желудочной вены, варикозных вен параэзофагеальной зоны, коротких вен желудка. Пищевод выделяли из средостения на протяжении 7–8 см с его полной деваскуляризацией.

В раннем послеоперационном периоде после ЭЛ отмечен отчётливый регресс степени ВРВП (рис. 3).

 

Рис. 3. Эффективность эндоскопического лигирования (ЭЛ); уменьшение степени варикозного расширения вен пищевода в раннем послеоперационном периоде (p=0,051); п/о — послеоперационный

 

При обследовании в период от 1-го до 6-го месяцев у 38 (52,7%) пациентов произошли рецидивы ВРВП, а у 9 (12,5%) пациентов диагностировано развитие варикозной трансформации вен желудка.

Рецидив ПЖК в этот период развился у 14 (24,1%) больных. У 5 пациентов источниками ПЖК были острые эрозии желудка вследствие прогрессирования гастропатии. У 7 (12,1%) пациентов источниками геморрагии стали ВРВП, в 2 (3,4%) случаях — варикозно расширенные вены желудка. Гастроэзофагеальное кровотечение было причиной летального исхода у 5 (8,6%) больных.

В отдалённом периоде после ЭЛ ВРВП отмечен рецидив варикозной трансформации вен пищевода. Через год частота рецидива ВРВП увеличилась до 59,7% (рис. 4).

 

Рис. 4. Эффективность эндоскопического лигирования в отдалённом послеоперационном периоде (p=0,145)

 

Рецидивы ПЖК в отдалённом периоде у больных первой группы возникли в 26,4% случаев. Этот факт обусловлен паллиативным характером мини-инвазивных эндоскопических вмешательств. Наличие коммуникантных вен в стенке пищевода приводит к увеличению оставшихся после ЭЛ варикозных узлов и появлению новых. Рецидив ВРВПиЖ приводит к частым рецидивам ПЖК на отдалённых ­сроках.

Во второй группе больных была проведена полноценная деваскуляризация венозной системы желудка и пищевода, которая привела к регрессу ВРВПиЖ с III–IV до I–II степени. В раннем послеоперационном периоде отмечено 3 рецидива кровотечения. У 1 больного на 10-е сутки после операции рецидив кровотечения из ВРВП остановлен ЭЛ. В 2 случаях причиной геморрагии стало тотальное эрозивное поражение желудка с диффузной кровоточивостью. Летальный исход в раннем послеоперационном периоде зарегистрирован в 1 случае. Причиной смерти стала прогрессирующая печёночно-клеточная недостаточность.

В группах сравнения определяли риск ПЖК. Провели сравнительный анализ ­средних ­значений дискриминантной функции F(х) отдельно у двух групп пациентов (табл. 2).

 

Таблица 2. Показатель риска кровотечения F(х) в группах больных

Сроки наблюдения	Значение дискриминантной функции F(х) (у.е.)
	Первая группа, ЭЛ	Вторая группа, ЛДПиЖ+ЭЛ	p
До операции	3,26±2,07 (n=58)	3,87±1,89 (n=15)	0,225
Через 1 мес	–2,56±1,42 (n=54)	–2,87±2,36 (n=15)	0,106
Через 3 мес	–2,37±1,56 (n=48)	–2,68±1,55 (n=15)	0,072
Через 6 мес	–0,53±1,19 (n=35)	–1,87±1,02 (n=14)	0,05
Через 1 год	1,21±0,65 (n=28)	–2,07±2,14 (n=10)	0,052
Через 2 года	1,34±0,83 (n=20)	–2,23±1,43 (n=7)	0,06
Через 3 года	1,34±0,83 (n=14)	–1,37±1,43 (n=5)	0,002

Примечание: ЭЛ — эндоскопическое лигирование; ЛДПиЖ — лапароскопическая деваскуляризация пищевода и желудка.

 

Частота ПЖК и рецидива ВРВП по эндоскопическим признакам в период наблюдения до 6 мес в обеих группах была сопоставима. При подсчёте дискриминантной функции F(x) выявлены статистически значимые различия в отдалённом послеоперационном периоде. Для большей наглядности представления значения дискриминантной F(x) в группах отложили на плоскости координат (рис. 5).

 

Рис. 5. Риск пищеводно-желудочных кровотечений по данным фиброгастродуоденоскопии (пунктирная линия — высокий риск кровотечения); ЛДПиЖ — лапароскопическая деваскуляризация пищевода и желудка; ЭЛ — эндоскопическое лигирование

 

Через полгода после операции риск ПЖК значительно меньше во второй группе (p=0,05). Через 1 и 2 года итог статистически значимо свидетельствует о преимуществе сочетания ЛДПиЖ с интраоперационным ЭЛ по сравнению с ЭЛ как изолированным методом лечения (p=0,052; p=0,06).

Выводы

1. Больные циррозом печени с декомпенсированной печёночной недостаточностью удовлетворительно переносят эндовидеохирургические вмешательства.

2. Лапароскопическая деваскуляризация желудка с пересечением основных притоков к варикозным венам пищевода служит эффективным методом профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у пациентов с декомпенсированным циррозом печени при неэффективности эндоскопического лигирования.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

I E Onnitsev

S.M. Kirov Military Medical Academy

Author for correspondence.
Email: ionnicev@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

S A Bugaev

A.V. Vishnevsky Institute of Surgery

Email: ionnicev@mail.ru
Moscow, Russia

S Ya Ivanusa

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: ionnicev@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

I I Dzidzava

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: ionnicev@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

A V Khokhlov

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: ionnicev@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

B N Kotiv

S.M. Kirov Military Medical Academy

Email: ionnicev@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files