Factors limiting the motor rehabilitation of elderly disabled persons with lower limb loss

Full Text

Актуальность

Общемировая тенденция характеризуется ростом продолжительности жизни, однако бо́льшая часть пожилых людей имеют слабое здоровье [1]. Так, в 2017 г. глобальная продолжительность жизни составила 73 года, в то время как продолжительность здоровой жизни — лишь 63,3 года [1]. При этом среди людей пожилого возраста широко распространена мультиморбидность [2], которая, как предполагают в связи с ожидаемым увеличением стареющего населения, станет ещё более распространённой в будущем [3].

Одна из растущих проблем среди людей пожилого возраста по всему миру — увеличение частоты хронической ишемии нижних конечностей, связанной с заболеваниями периферических артерий и сопряжённой с высоким риском смертности, ампутации и инвалидизации [4].

Заболевания периферических сосудов считают основной причиной ампутации; вторая наиболее распространённая причина — травма, однако её частота существенно ниже [5].

Ампутация конечности приводит к значимым существенным изменениям в жизни человека, поскольку ограничения мобильности влияют на способность выполнять повседневные задачи, профессиональные обязанности, успешно реинтегрироваться в общественную жизнь [6]. Основная задача реабилитации инвалидов с утратой нижней конечности — повышение уровня их мобильности, продолжительности и качества жизни. При этом первостепенное значение придают первичному протезиро­ванию [7].

Мероприятия программы реабилитации планируют индивидуально, с учётом уровня ампутации и значимых персональных и средовых факторов. Цель программы — максимально возможное восстановление функционирования, активности и участия инвалида в общественной жизни. Особенности физического и соматического здоровья людей пожилого возраста определяют необходимость в специфических программах реабилитации данной популяции [7]. Учёт факторов, лимитирующих двигательную реабилитацию инвалидов с утратой нижней конечности пожилого и старческого возраста, позволит определить объём, виды и тактику реабилитационных ­мероприятий.

Цель

Цель исследования — выявить факторы, негативно влияющие на результаты двигательной реабилитации инвалидов пожилого возраста с утратой нижней конечности.

Материал и методы исследования

Проанализированы сведения за период с января 2019 г. по декабрь 2021 г. локальной базы данных «Госпитализация инвалидов с ампутацией конечностей», в которую вносят информацию, содержащуюся в историях болезни, результаты обследований, тестирования и анкетирования. При поступлении в ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» (ННПЦ МСЭ и РИ) Минтруда России пациентами было подписано информированное добровольное согласие на участие в исследованиях.

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России (протокол №6 от 01.11.2018) и соответствует международным этическим нормам.

За обозначенный период в клинику ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России на первичное протезирование был госпитализирован 431 пациент с постампутационным дефектом (ПАД) нижней конечности в возрасте от 21 до 87 лет (средний возраст 60,2±12,39 года) — 348 (80,7%) мужчин и 83 (19,3%) женщины. Причиной ампутации у 340 (78,9%) пациентов были заболевания периферических артерий, у 88 (20,4%) — травмы; в 3 (0,7%) случаях данные отсутствовали.

Наиболее часто у пациентов был односторонний ПАД бедра (187 случаев, 43,4%) и односторонний ПАД голени (165 случаев, 38,3%); двусторонний ПАД голени зарегистрирован у 52 (12,1%) человек, двусторонний ПАД бедра — у 13 (3%), другие сочетания двусторонних ПАД (голень и стопа, бедро и стопа, голень и бедро) — у 14 (3,2%) инвалидов.

Большинство пациентов имели вторую группу инвалидности — 316 (73,3%). Инвалидами первой группы были признаны 48 (11,1%) человек, третьей группы — 64 (14,9%). Не имели инвалидность на момент прохождения курса реабилитации 3 (0,7%) пациента.

Исследование проводили по двум направлениям:
1) выявление различий между пациентами до 60 лет включительно и старше 60 лет по медико-социальным параметрам;
2) выявление факторов, связанных с неудовлетворительным результатом реабилитации у инвалидов пожилого и старческого возраста.

Первую группу составили пациенты в возрасте до 60 лет включительно — 171 (39,7%) человек, в их числе 141 (82,5%) мужчина и 30 (17,5%) женщин. Во вторую группу вошли пациенты старше 60 лет — 260 (60,3%) человек, в их числе 207 (79,6%) мужчин и 53 (20,4%) женщины. По полу группы значимо не различались: χ2=0,535, р=0,465.

Сравнивали первую и вторую группы по медико-социальным показателям [уровень ампутации, группа инвалидности, наличие сопутствующих заболеваний, индекс массы тела (ИМТ), показатели когнитивного статуса, функциональной независимости, качества жизни]. Различия по уровню мобильности выявляли в начале и конце курса реабилитации.

Для выявления факторов, связанных с неудовлетворительным результатом реабилитации, пациенты второй группы ретроспективно были распределены по подгруппам в зависимости от значения индекса ходьбы Хаузера [8] по окончании курса реабилитации: в одну подгруппу вошли инвалиды со значением индекса ≤5 (считали положительным результатом реабилитации) — подгруппа 2А, в другую — со значением >5 (считали неудовлетворительным результатом реабилитации, заключающимся в неспособности самостоятельно передвигаться без использования кресла-коляски) — подгруппа 2Б. В подгруппу 2А вошли 102 пациента, из них 90 (88,2%) мужчин и 12 (11,8%) женщин, в подгруппу 2Б — 123 человека, из них 87 (70,7%) мужчин и 36 (29,3%) женщин.

Оценивали влияние пола, возраста, уровня мобильности, когнитивных способностей, повседневной активности, уровня ампутации, наличия сопутствующих заболеваний, ИМТ, длительности постампутационного периода на результат реабилитации.

Курс реабилитации пациентов в условиях стационара включал мероприятия по подготовке к протезированию и подгонке протезно-­ортопедических изделий, обучению инвалидов безопасному и эффективному использованию протезов (в том числе лечебная физкультура, при необходимости — массаж, физиотерапия, гидротерапия, медикаментозная терапия реологических нарушений, психологическое сопровождение). При выборе средств лечебной физкультуры уделяли внимание развитию силы и выносливости мышц, добиваясь симметрии между нижними конечностями, выработке нового динамического стереотипа. В комплексы лечебной физкультуры включали упражнения, направленные на профилактику гиподинамии, повышение общего тонуса организма; повышение силовой выносливости мышц корсета, тазового и плечевого пояса, сохранившейся и усечённой конечностей; улучшение крово- и лимфообращения усечённой конечности; профилактику/лечение контрактур и тугоподвижности в сохранённых суставах нижних конечностей; профилактику сколиотической установки позвоночника; развитие мышечно-суставного чувства, равновесия, включение усечённой конечности в общую координацию движений. Комплексы лечебной физкультуры формировали в зависимости от уровня физической подготовленности и соматического здоровья пациентов. Максимальное количество упражнений — 12–15. Время одного занятия — 45–60 мин. При отсутствии другой нагрузки в течение дня пациент мог выполнять разные комплексы 2–3 раза. Средняя длительность курса реабилитации составляла 35 дней.

Мобильность пациентов оценивали с помощью индекса мобильности Ривермид (Rivermead mobility index) [8], индекса ходьбы Хаузера (Hauser Ambulation Index) [8], предиктора мобильности ампутантов (Amputee Mobility Predictor) [9]; интеллектуальных функций — по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE — от англ. Mini-Mental State Exa­mination) [8].

Для определения ограничений мобильности в соответствии с Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья использовали категорию d4501 — ходьба на дальние расстояния: за 0 баллов принимали возможность пациента пройти 960–1000 м (нет ограничений); за 1 — 750–960 м (незначительные ограничения); за 2 — 510–740 м (умеренные ограничения); за 3 — 50–500 м (выраженные ограничения); за 4 — не может ходить или может пройти не более 40 м (абсолютные ограничения).

Шкалу функциональной независимости (FIM — от англ. Functional Independence Measure) применяли для оценки уровня самостоятельности инвалидов, опросник SF-36 (SF-36, от англ. Short Form-36 Health Survey Questionnaire — краткая форма опросника для оценки качества жизни) — для оценки качества жизни [8].

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакета статистических программ IBM SPSS Statistics (версия 26,0). Качественные признаки представлены в виде абсолютного значения и долей (%), количественные показатели — в виде M±SD, где М — среднее арифметическое значение, SD — стандартное отклонение, а также в виде медианы и процентилей (25% и 75%). Поскольку распределение большей части данных не соответствовало нормальному, статистически значимые различия между группами по количественным показателям находили при помощи U-критерия Манна–Уитни для независимых групп. Для сравнения групп по качественным признакам использовали критерий χ2 или χ2 с поправкой Йейтса в случае количества наблюдений менее 10. Нулевую гипотезу отвергали в случаях p <0,05.

Для выявления значимых факторов, влияющих на результат двигательной реабилитации, использовали метод бинарной логистической регрессии. Положительным результатом реабилитации считали возможность пациента после протезирования передвигаться без использования кресла-коляски. В качестве количественной оценки применяли индекс ходьбы Хаузера: при оценке, не превышающей 5 баллов, результат реабилитации считали удовлетворительным. Соответственно при индексе ходьбы Хаузера >5 результат двигательной реабилитации считали неудовлетворительным.

Результаты

При анализе клинических показателей установлено отличие пациентов пожилого возраста от более молодых по уровню анатомического дефекта. Так, у первых в 3,2 раза чаще отмечалось наличие одностороннего ПАД голени [137 (52,7%) случаев против 28 (16,4%)], в то время как у вторых — одностороннего ПАД бедра [90 (52,7%) случаев против 97 (37,3%)], или двусторонних ПАД нижних конечностей в различных сочетаниях [53 (31%) случая против 26 (10%)] (ꭓ2=65,929, степень свободы 2, р <0,001). При этом пациенты младше 60 лет в 2 раза чаще пожилых были признаны инвалидами третьей группы или на момент госпитализации не имели инвалидности (ꭓ2=11,622, степень свободы 2, р=0,003). Так, вторая группа инвалидности была у 111 (64,9 %) представителей первой группы и 205 (78,8%) — второй группы, первая группа — у 22 (12,9%) и 26 (10%), третья группа — у 35 (20,5%) и 29 (11,2%). Не имели инвалидность на момент прохождения курса реабилитации 3 (1,7%) пациента первой группы.

По этиологии утраты конечности также отмечены значимые различия: если основной причиной (93,8% случаев) у пожилых были заболевания периферических артерий, то у лиц в возрасте до 60 лет — практически в равных соотношениях травмы и заболевания периферических артерий (43,3 и 56,1% соответственно) (ꭓ2 с поправкой Йетса 85,803, степень свободы 2, р <0,001).

Не обнаружено значимых различий между группами по длительности периода от ампутации до поступления на первичное протезирование (ꭓ2=2,412, степень свободы 3, р=0,492): в срок до 3 мес поступили 7 (4,1%) пациентов первой группы и 5 (1,9%) — второй группы; от 3 до 6 мес — 39 (22,8 %) и 61 (23,5%) соответственно; от 6 до 12 мес — 84 (49,1%) и 122 (46,9%); более года — 41 (24,0%) и 72 (27,7%).

По оценкам уровня мобильности в различных тестах у инвалидов с утратой нижней конечности до протезирования не выявлено зависимости от возраста (табл. 1). Бо́льшая часть пациентов испытывали выраженные ограничения при передвижении: могли передвигаться преимущественно на кресле-коляске и ходить на расстояние не более 40 м с двусторонней поддержкой. По когнитивному статусу в среднем группы также не отличались друг от друга (см. табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнительная характеристика уровня мобильности, состояния когнитивной функции, функциональной независимости пациентов с утратой нижней конечности в возрасте до 60 лет включительно (группа 1) и старше 60 лет (группа 2)

Исследуемые показатели	Группа 1	Группа 2	р
	n Me (LQ–UQ)	n Me (LQ–UQ)
Индекс ходьбы Хаузера до реабилитации, баллы	153 7,0 (5,0–8,0)	225 7,0 (5,0–8,0)	0,354
Индекс ходьбы Хаузера после реабилитации, баллы	152 5,0 (5,0–6,0)	225 6,0 (5,0–6,0)	<0,001
Индекс мобильности Ривермид до реабилитации, баллы	171 9,0 (4,0–12,0)	260 8,0 (6,0–10,0)	0,383
Предиктор мобильности ампутанта (общий балл) до реабилитации, баллы	153 14,0 (6,0–26,0)	228 12,0 (9,0–21,0)	0,449
Предиктор мобильности ампутанта (общий бал) после реабилитации, баллы	152 29,0 (23,25–33,75)	226 27,0 (22,0–31,0)	<0,001
Ходьба на дальние расстояния (МКФ d4501), баллы	159 4,0 (3,0–4,0)	224 4,0 (3,0–4,0)	0,175
Итоговый балл MMSE	171 29,0 (28,0–30,0)	260 29,0 (28,0–30,0)	0,083
Суммарная оценка по шкале Fim, баллы	171 101,0 (99,0–106,0)	260 99,0 (97,0–102,8)	<0,001
Состояние двигательных функций, баллы	75,0 (73,0–78,0)	73,0 (72,0–76,0)	<0,001
Состояние интеллектуальных функций, баллы	26,0 (26,0–28,0)	26,0 (25,0–26,0)	<0,001

Примечание: МКФ — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья; MMSE (от англ. Mini-Mental State Examination) — краткая шкала оценки психического статуса; Fim (от англ. Functional Independence Measure) — шкала функциональной независимости; n — число участников; р — вероятность отсутствия различий между группами; Me — медиана; LQ (Lower quartile) — нижний квартиль (25%); UQ (Upper quartile) — верхний квартиль (75%)

 

Несмотря на отсутствие различий по показателям мобильности и когнитивной функции, инвалиды пожилого возраста характеризовались статистически значимым более низким по сравнению с инвалидами первой группы уровнем функциональной независимости, как в целом по шкале Fim, так и по отдельным её субшкалам (см. табл. 1).

При оценке качества жизни у инвалидов пожилого возраста также был установлен более низкий, чем у пациентов моложе 60 лет, уровень физического и социального функционирования: соответственно 10,0 (10,0–15,0) баллов против 15,0 (10,0–20,0) (р <0,001) и 37,5 (12,5–100,0) против 100,0 (25,0–100,0) (р=0,011).

По прочим показателям — ИМТ (р=0,786), наличие сопутствующих заболеваний (ꭓ2=2,784, степень свободы 1, р=0,096) — группы пациентов различного возраста существенно не отличались друг от друга.

К концу курса реабилитации у пациентов обеих групп повысился уровень мобильности, более существенно у представителей первой группы: появились статистически значимые различия между группами по индексу ходьбы Хаузера и предиктору мобильности ампутанта (см. табл. 1). У пожилых инвалидов в 1,9 раза (ꭓ2=22,59, р <0,001) чаще, чем у более молодых оставалась потребность в использовании кресла-коляски для передвижения.

При сравнении групп пожилых инвалидов с удовлетворительным и неудовлетворительным результатами реабилитации установлены различия по полу: доля женщин в подгруппе 2Б была в 2,5 раза больше, чем в подгруппе 2А (29,3 против 11,8%, χ2=10,18; степень свободы 1; р=0,001). Кроме того, отмечены различия данных групп по возрасту, длительности постампутационного периода до начала протезирования и среднему ИМТ: перечисленные параметры у инвалидов с неудовлетворительным результатом реабилитации были значимо выше (табл. 2). Наряду с этим для пациентов с неудовлетворительным результатом реабилитации изначально были характерны худшие показатели мобильности, сопровождавшиеся низкими уровнями функциональной независимости и качества жизни (см. табл. 2).

 

Таблица 2. Сравнительная характеристика групп инвалидов пожилого возраста с удовлетворительным (подгруппа 2А) и неудовлетворительным (подгруппа 2Б) результатами реабилитации

Признаки	Подгруппа 2А (n=102)	Подгруппа 2Б (n=123)	p
	M±SD Me (LQ–UQ)	M±SD Me (LQ–UQ)
Возраст на дату госпитализации, годы	67,0±5,14 65,8 (63,0–69,6)	69,7±6,74 68,5 (63,9–73,4)	0,002
Индекс массы тела, кг/м2	25,3±4,70 25,2 (22,1–27,9)	28,3±8,88 26,9 (23,9–31,3)	0,002
Давность ампутации на дату выдачи протеза, мес	9,1±6,78 7,7 (5,5–10,4)	12,1±10,61 9,5 (6,3–13,6)	0,005
Индекс мобильности Ривермид, баллы	9,2±2,54 9,0 (7,0–11,0)	7,1±2,51 7,0 (5,0–9,0)	<0,001
Предиктор мобильности ампутанта (общий) до протезирования, баллы	18,7±7,93 20,0 (11,0–24,0)	11,3±5,12 10,0 (9,0–13,0)	<0,001
Предиктор мобильности ампутанта (общий) после протезирования, баллы	29,4±5,86 29,0 (26,0–34,0)	22,76±7,38 24,0 (19,0–27,0)	<0,001
Индекс ходьбы Хаузера до протезирования, баллы	6,1±1,22 6,0 (5,0–7,0)	7,4±0,85 8,0 (7,0–8,0)	<0,001
Шкала функциональной независимости Fim
Суммарная оценка, баллы	100,9±4,2 101,0 (98,0–104,0)	97,6±4,48 98,0 (96,0–100,0)	<0,001
Состояние двигательной функции, баллы	75,3±3,5 75,0 (73,0–78,0)	72,5±3,96 73,0 (71,0–75,0)	<0,001
Опросник качества жизни SF-36 (для первой группы n=73, для второй группы n=77)
Физическое функционирование, баллы	12,5±4,65 10,0 (10,0–15,0)	9,4±4,21 10,0 (5,0–10,0)	<0,001
Боль, баллы	73,6±29,74 100,0 (41,0–100,0)	63,2±34,30 62,0 (36,0–100,0)	0,046
Общее состояние здоровья, баллы	67,1±18,68 70,0 (55,0–80,0)	60,3±17,54 60,0 (50,0–73,0)	0,007
Социальное функционирование, баллы	64,4±39,67 100,0 (25,0–100,0)	50,6±41,50 25,0 (12,5–100,0)	0,025

Примечание: Fim (от англ. Functional Independence Measure) — шкала функциональной независимости; SF-36 (от англ. Short Form-36 Health Survey Questionnaire) — краткая форма опросника для оценки качества жизни. Me — медиана; LQ (Lower quartile) — нижний квартиль (25%); UQ (Upper quartile) — верхний квартиль (75%)

 

По наличию сопутствующей патологии, оценке психического статуса, условиям проживания, семейному статусу и уровню образования статистически значимых различий между группами пожилых инвалидов с удовлетворительным и неудовлетворительным результатами реабилитации не обнаружено.

Для выявления значимости независимых факторов неудовлетворительного результата реабилитации инвалидов пожилого возраста с утратой нижней конечности был проведён анализ бинарной логистической регрессии. Пороговые значения количественных показателей были установлены, исходя из частот различных уровней данных показателей. Так, в подгруппе 2Б по сравнению с 2А была существенно выше доля пациентов в возрасте старше 66,5 года — в 1,5 раза (61,8 против 41,2%, ꭓ2=9,499, р=0,002); с ИМТ >28,5 кг/м² — в 1,8 раза (27,3 против 15,0%, ꭓ2=13,922, р <0,001); с длительностью постампутационного периода более 12 мес — в 1,6 раза (25,9 против 15,8%, ꭓ2=9,684, р=0,002). Соответственно считали за 1 (наличие признака) возраст > 66,5 года, женский пол, ИМТ >28,5 кг/м², длительность постампутационного периода >12 мес. Результирующая переменная — неудовлетворительный результат реабилитации: индекс ходьбы Хаузера по окончании курса реабилитации более 5 баллов. Результаты бинарной логистической регрессии представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Показатели значимости факторов, ассоциированных с повышенным риском ­неудовлетворительного ­результата курса двигательной реабилитации инвалидов пожилого возраста с утратой нижней конечности (по ­результатам бинарной логистической регрессии; n=225)

Параметры	Возраст	Пол	Индекс массы тела	Давность ампутации	Константа
В	0,828	1,009	1,178	0,967	–0,938
Среднеквадратичная ошибка	0,301	0,412	0,367	0,363	0,256
Уровень значимости	0,006	0,014	0,001	0,008	<0,001
Exp (B)	2,289	2,744	3,248	2,630	0,391
Нижняя граница 95% ДИ для Exp (B)	1,270	1,225	1,581	1,291	—
Верхняя граница 95% ДИ для Exp (B)	4,127	6,147	6,672	5,356	—

Примечание: В — коэффициент уравнения логистической регрессии; Exp (B) — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

 

Установлено, что у инвалида с утратой нижней конечности в возрасте старше 66,5 года риск получения неудовлетворительного результата двигательной реабилитации выше в 2,3 раза (р=0,006), чем в возрасте 60–66,5 года. У женщин пожилого возраста такой риск выше, чем у мужчин соответствующего возраста, в 2,7 раза (р=0,014). При индексе массы тела более 28,5 кг/м2 риск увеличивается в 3,2 раза (р=0,001), а при длительности ­постампутационного периода на момент первичного протезирования более года — в 2,6 раза (р=0,008) по сравнению с более низкими значениями данных показателей у инвалидов пожилого возраста.

Обсуждение

Старение населения ведёт к росту частоты заболеваний периферических артерий, становящихся одной из основных причин ампутации нижних конечностей [10]. Данный факт подтверждается и результатами проведённого нами исследования: в 93,8% случаев причиной ампутации нижних конечностей у людей пожилого возраста было заболевание периферических артерий, в то время как у более молодых пациентов — почти в равном соотношении травмы и заболевания периферических артерий (43,3 и 56,1% соответственно).

Пожилые люди, несмотря на установленную бо́льшую частоту одностороннего ПАД голени в сравнении с инвалидами в возрасте до 60 лет (у которых преобладали односторонний ПАД бедра или двусторонние ПАД нижних конечностей в различных сочетаниях) реже имели третью группу инвалидности, чаще — вторую. Этот факт, по-видимому, связан с исходно худшим состоянием здоровья данного контингента, поскольку заболевание периферических артерий, как правило, ассоциируется с системным атеросклерозом и/или сахарным диабетом, соответственно — с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Не исключено также наличие физической немощности.

Физическая немощность, или старческая астения, — широко изученный возрастной инвалидизирующий синдром повышенной уязвимости и сниженного запаса физиологической мощности, который ведёт к широкому спектру неблагоприятных последствий для здоровья [11]. В частности, в литературе указано, что физическая немощность может привести к снижению активности, частым госпитализациям, а также негативно сказаться на независимости [12]. Риск возникновения астении среди популяции пожилых людей увеличивает сочетание физических и когнитивных нарушений [13]. В настоящем исследовании не обнаружено существенных различий между пожилыми и более молодыми инвалидами по показателям, используемым в работе для оценки уровня мобильности и когнитивной функции, однако установлены более низкие уровни функциональной независимости и качества жизни (связанного с физическим и социальным функционированием).

Отсутствие различий между пожилыми и более молодыми пациентами с утратой нижней конечности, поступившими на первичное протезирование, по ряду показателей (мобильность, состояние когнитивных функций, наличие сопутствующих заболеваний), по-видимому, обусловлено отбором пациентов на протезирование с учётом медицинских показаний и противопоказаний, согласно приказу Минтруда России от 5 марта 2021 г. №106н «Об утверждении перечня показаний и противопоказаний для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации».

В частности, к абсолютным медицинским противопоказаниям для назначения протеза голени модульного и немодульного (8-07-09 и 8-07-06 соответственно) относятся:
– значительно выраженные нарушения статики и координации движений (гиперкинетические, атактические нарушения);
– двусторонняя нижняя параплегия или значительно выраженный нижний парапарез.

К относительным противопоказаниям (помимо болезней и пороков культи) относятся:
– значительно выраженные нарушения функций сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной систем, метаболизма, системы крови и иммунной системы, мочевыделительной функции;
– выраженный нижний парапарез;
– выраженные и значительно выраженные нарушения психических функций, приводящие к выраженному снижению или отсутствию критической оценки своего состояния и ситуации в целом, нарушениям поведения, аффективно-волевым, психопатоподобным нарушениям, психопатизации личности.

В ходе настоящего исследования установлено, что первичное протезирование и проведение курса реабилитации, включающего обучение пользователей навыкам ходьбы на протезе, способствовали повышению уровня мобильности у представителей обеих групп, однако у пожилых инвалидов по окончании курса реабилитации индекс ходьбы Хаузера был значимо выше, а суммарный балл по предиктору мобильности ампутанта — ниже, чем у более молодых людей. У пожилых инвалидов в 1,9 раза (ꭓ2=22,59, р <0,001) чаще, чем у более молодых была потребность в использовании кресла-коляски для передвижения (что в исследовании было принято за неудовлетворительный результат реабилитации).

Ретроспективный анализ показал, что для инвалидов пожилого возраста с неудовлетворительным результатом реабилитации были характерны более старший возраст, более высокая частота у женщин, повышенный ИМТ, длительный постампутационный период, изначально более низкие значения индекса ходьбы Хаузера, индекса мобильности Ривермид, предиктора мобильности ампутанта, сопровождавшиеся, в свою очередь, более низкими показателями функциональной независимости и качества жизни, чем у пожилых инвалидов с удовлетворительным результатом реабилитации.

Полученные данные в целом согласуются с литературными сведениями. В частности, в публикации B.F. Mundell и соавт. (2016) приведено мнение экспертов, что возраст сам по себе не является значимым фактором при принятии решения о назначении протеза, но его следует рассматривать в контексте снижения функциональной способности [14]. Указано также, что чем больше время между ампутацией и реабилитацией, тем хуже результаты [14].

По мнению T.A. Miller и соавт. (2021), более раннее протезирование по сравнению с отсроченным до 12 мес после ампутации может снизить риск будущих неблагоприятных событий, сократить количество обращений за медицинской помощью и способствовать улучшению результатов реабилитации [15]. При этом описанные худшие функциональные результаты протезирования нижних конечностей у женщин могут быть связаны с более длительным ожиданием протезирования вследствие особенностей физического и соматического ­здоровья [16].

Относительно повышенной массы тела некоторые авторы полагают, что данный фактор не играет важной роли в функциональном благополучии после ампутации [17]. Однако поскольку люди с избыточной массой тела или ожирением чаще имеют сопутствующие заболевания и нуждаются в более строгом наблюдении и уходе за кожей в постампутационном периоде, рекомендован регулярный контроль ИМТ у инвалидов с культями нижних конечностей [17].

В противовес приведённым сведениям, в ходе настоящего исследования при проведении бинарного логистического регрессионного анализа установлено, что ИМТ >28,5 кг/м² может быть самым значимым фактором не­удовлетворительного результата двигательной реабилитации инвалида пожилого возраста с утратой нижней конечности: риск такого результата у людей с ИМТ >28,5 кг/м² в 3,2 раза выше, чем при более низком ИМТ.

Другие факторы, по нашим данным, увеличивают этот риск в несколько меньшей степени:
– женский пол — в 2,7 раза;
– длительность постампутационного периода на момент первичного протезирования более 12 мес — в 2,6 раза;
– возраст старше 66,5 года — в 2,3 раза.

Если пол и возраст являются немодифицируемыми факторами, то на ИМТ и длительность постампутационного периода можно повлиять, приняв ряд организационных решений (по вопросам межведомственного взаимодействия медицинских учреждений, медико-социальной экспертизы, фонда социального страхования, протезно-ортопедических учреждений; по повышению информированности и мотивированности инвалидов), а также включив в программу реабилитации инвалидов мероприятия, направленные на снижение массы тела.

Выводы

1. У пациентов пожилого возраста, поступивших на первичное протезирование, чаще, чем у пациентов в возрасте до 60 лет, было наличие одностороннего постампутационного дефекта голени. Причиной утраты конечности в подавляющем большинстве случаев (93,8%) у пожилых людей были заболевания периферических артерий, в то время как у лиц в возрасте до 60 лет — травмы и заболевания периферических артерий (43,3 и 56,1% соответственно).
2. Показатели мобильности и когнитивной функции до протезирования у пожилых инвалидов существенно не отличались от таковых в возрасте до 60 лет, однако уровни функциональной независимости и качества жизни у данного контингента были ниже.
3. По окончании курса реабилитации, включающего первичное протезирование и обучение навыкам ходьбы на протезе, повышение показателей мобильности в группе пожилых пациентов было менее выраженным по сравнению с инвалидами в возрасте до 60 лет.
4. Группа инвалидов пожилого возраста с неудовлетворительным результатом реабилитации отличалась от группы с удовлетворительным результатом более старшим возрастом, бо́льшим количеством женщин, повышенным индексом массы тела, длительным постампутационным периодом, сниженными показателями мобильности, функциональной независимости и качества жизни.
5. Основные факторы, лимитирующие двигательную реабилитацию пожилых инвалидов с утратой нижней конечности, — женский пол, возраст старше 66,5 года, индекс массы тела более 28,5 кг/м2, длительность постампутационного периода на момент первичного протезирования более 12 мес.

 

Участие авторов. И.В.К. — анализ данных, написание текста статьи; О.И.Х. — концепция и дизайн исследования, статистическая обработка и анализ данных, редактирование текста статьи; Е.М.В. — редактирование, общее руководство работой.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной ­статье.

About the authors

Irina V. Kramer

Novokuznetsk Scientific and Practical Center for Medical and Social Expertise and Rehabilitation of the ­Disabled

Email: kramer@reabil-nk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5450-7745
SPIN-code: 7421-6794

Junior Researcher, Depart. of Medical and Social Rehabilitation

Russian Federation, Novokuznetsk, Russia

Olga I. Khokhlova

Novokuznetsk Scientific and Practical Center for Medical and Social Expertise and Rehabilitation of the ­Disabled

Author for correspondence.
Email: hohlovaoliv@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-3069-5686
SPIN-code: 2386-7820
Scopus Author ID: 8671455000
ResearcherId: AAS-3498-2020

M.D., D. Sci. (Med.), Leading Researcher, Depart. of Medical and Social Rehabilitation

Russian Federation, Novokuznetsk, Russia

Elena M. Vasilchenko

Novokuznetsk Scientific and Practical Center for Medical and Social Expertise and Rehabilitation of the ­Disabled

Email: root@reabil-nk.ru
ORCID iD: 0000-0001-9025-4060
SPIN-code: 8910-2615
Scopus Author ID: 57190665151
ResearcherId: AAP-8840-2020

M.D., D. Sci. (Med.), Director

Russian Federation, Novokuznetsk, Russia

References

Supplementary files

There are no supplementary files to display.