On the role of uteroplacental circulation in the origin of a large fetus

Full Text

Внутриутробное развитие плода в значительной степени зависит от функции плаценты. Именно она осуществляет непосредственную связь между организмами беременной женщины и плода. Однако состояние плаценты при крупном плоде, ее морфология и роль в развитии макросомии изучены еще недостаточно полно.

Целью нашего исследования являлось комплексное исследование морфофункциональных особенностей плаценты крупного плода и интенсивности маточно-плацентарного кровотока для определения состояния кровоснабжения плода и его роли в генезе макросомии.

Изучено 400 плацент крупных плодов с массой тела от 4000 до 4500 г и 400 — от новорожденных с массой тела от 3000 до 3500 г по программе А. П. Милованова и А. И. Брусиловского [7]. Кроме макроскопического осмотра и описания, измеряли массу, площадь материнской поверхности и объем плаценты, причем из этих показателей исключали массу, площадь и объем свежих и старых инфарктов (если они имелись). Гистологические препараты из 6 участков плаценты окрашивали гематоксилин-эозином и реактивом Шиффа по Мак-Манусу. Морфометрию микроциркуляторного русла проводили в каждой группе на 20 плацентах, в каждом из 6 участков плаценты изучали по 500 ворсинок. Измеряли количество сосудов концевых ворсин, суммарную площадь и сечения, отношение ее к площади ворсин, средний диаметр капилляров и толщину гематоплацентарного барьера. За последнюю принимали кратчайшее расстояние от поверхности эндотелия сосудов ворсины до поверхности синцитиотрофобласта [10]. Измерения проводили в соответствии с рекомендациями Г. Г. Автондилова [1].

У 150 женщин (в том числе и у 35 с крупным плодом) на сроке беременности 38—40 нед определяли центральную и маточную гемодинамику методом тетраполярной реографии с наружновнутренним продольным расположением электродов [2] и подсчитывали показатели центрального [9] и маточного [6] кровотока. Объем маточного кровотока находили как долю от центрального кровотока по соотношению показателей дифференцированных реограмм [3]. Сведения по макроскопической морфометрии плаценты приведены в табл.

 

Таблица 1. Морфометрия плацент крупных плодов (М±m)

Параметры плаценты	Масса тела плода, г		Р
	3000—3600	4000—4500
Масса тела, г	554,5±8,4	641,9±13,9	<0,001
Площадь материнской поверхности, см2	387,6±8,2	453,5±9,9	<0,001
Объем, см3	804,0±18,8	923,0±32,7	<0,001
Частота, %
массы тела
меньше 500 г	16,0±1,8	4,0±0,3	<0,001
от 500 до 599 г	29,0±2,3	10,0±1,5	<0,001
от 600 до 699 г	51,0±2,5	54,0±2,5	>0,05
от 700 г и больше	4,0±0,3	32,0±2,3	<0,001
площади
менее 300 см2	8,0±1,3	2,0±0,2	<0,001
от 300 до 399 см2	60,0±2,4	25,0±2,1	<0,001
от 400 до 499 см2	28,0±2,2	44,0±2,5	<0,001
от 500 см2 и больше	4,0±1,0	29,0±2,3	<0,001
объема
меньше 600 см3	21,0±2,0	10,0±1,5	<0,001
от 600 до 799 см3	44,0±2,5	26,0±2,2	<0,001
от 800 до 999 см3	13,0±1,7	23,0±2,1	<0,001
1000 см3 и больше	22,0±2,1	41,0±2,4	<0,001

 

Данные табл. 1 показывают, что средние параметры (кроме массы тела от 600 до 699 г) плаценты крупных плодов достоверно выше, чем у плодов с нормальной массой тела. Однако прямая взаимосвязь крупной плаценты и большой массы тела плода прослеживалась далеко не всегда. В группе крупных плодов малые плаценты (менее 599 г) встретились в 14% случаев. Площадь материнской поверхности плаценты меньше 400 см² отмечена у 27% крупных новорожденных, а объем ее меньше 800 см³ — у 36. Таким образом, возникновение макросомии возможно не только при больших, но и при малых плацентах.

Изучение соотношений массы, площади и объема плаценты и массы тела новорожденного (табл. 2) показало, что средние показатели достоверно не различаются и, следовательно, масса тела плода в среднем пропорциональна параметрам плаценты. Однако при дифференцированном анализе индексов было установлено, что относительно малая по отношению к массе тела новорожденного плацента (индекс массы — от 0,10 до 0,15, индекс объема — от 0,11 до 0,20, индекс площади — от 0,06 до 0,11) встречается при рождении плода иногда даже чаще, чем при массе тела новорожденного от 3000 до 3600 г. Полученные результаты соответствуют литературным данным [8, 13] и в определенной степени подтверждают мнение Г. И. Губиной [5] о вторичности значения плаценты в развитии крупного плода. Патогистологическое исследование также не выявило существенного различия в строении плацент двух сравниваемых групп. Ниже приведены результаты изучения морфометрии микроцикуляторного русла плаценты и интенсивности маточного кровотока в сравниваемых группах (табл. 3).

 

Таблица 2. Соотношения (индексы) массы, площади и объема плаценты массой тела новорожденного (М±m)

Параметры плаценты	Масса тела новорожденного, г		Р
	3000—3600	4000—4500
Средний индекс массы	0,16±0,02	0,15±0,02	—
Средний индекс площади	0,11±0,02	0,11±0,02	—
Средний индекс объема	0,24±0,07	0,23±0,06	—
Частота родов при различных величинах индексов, %
массы
от 0,10 до 0,15	37,0±2,4	58,0±2,5	<0,001
от 0,16 до 0,20	53,0±2,5	36,0±2,5	<0,001
от 0,21 и больше	10,0±1,5	6,0±1,2	<0,001
площади
от 0,06 до 0,11	59,0±2,4	67,0±2,3	<0,01
от 0,12 и больше	41,0±2,4	33,0±2,3	<0,001
объема
от 0,11 до 0,20	39,0±2,4	39,0±2,4
от 0,21 до 0,30	43,0±2,5	47,0±2,5	>0,05
от 0,31 и больше	18,0±1,9	14,0±1,7	<0,001

 

Таблица 3. Морфометрия микроциркуляторного русла плаценты и интенсивность маточного кровотока при крупном плоде

Изучаемые параметры	Масса тела плода, г		Р
	3000—3600	4000—4500
Число сосудов в ворсинке	4,71±0,22	7,12±0,11	<0,001
Диаметр капилляра, мкм	7,11±0,08	7,52±0,06	<0,01
Отношение площади сечения к площади сечения ворсинки, %	50,41±0,31	58,93±0,42	<0,001
Толщина гематоплацентарного барьера, мкм	3,42±0,05	2,92±0,04	<0,001
Минутный объем крови, мл	4980,0±323,0	4936,0±482,0	—
Доля маточного кровотока, мл	531,0±89,0	812,0±70,0	<0,02
Доля маточного кровотока, %	9,4±1,9	16,4±3,4	<0,02
Реографический индекс маточного кровотока	1,2±0,14	1,9±0,20	<0,02

 

Хотя патогистологическое исследование не показало существенного различия в строении плацент двух сравниваемых групп, при морфометрическом изучении микроциркуляторного русла плацент было установлено, что условия кровоснабжения и маточно-плацентарного обмена в плацентах крупных плодов гораздо благоприятнее, чем в плацентах плодов с массой тела от 3000 до 3600 г: достоверно больше число капилляров в концевых ворсинах, выше средний диаметр капилляров, отношение суммарной площади их сечения и площади сечения ворсин, достоверно меньше толщина гематоплацентарного барьера. Географическое исследование состояния кровотока у женщин сравниваемых групп подтвердило эти данные. Минутный объем крови был идентичен и, следовательно, общие гемодинамические процессы в организме беременной не были определяющими в развитии микросомии плода. Однако интенсивность маточного кровотока у беременных крупным плодом значительно выше, чем у беременных контрольной группы. Доля маточного кровотока от центрального у них в 1,8 раза больше. Это, а также высокий маточный реографический индекс показывают, что макросомия развивается у беременных с высоким кровенаполнением матки и интенсивным маточно-плацентарным кровотоком. В то же время маточные реограммы сравниваемых групп визуально имеют обычную форму с хорошо выраженной крутой анакротой систолической волны, столь же крутой катакротой без дополнительных волн, глубокой инцизурой, диастолической волной, амплитуда которой не превышает ½ систолической волны. Количественный подсчет показателей маточных реограмм не выявил каких-либо патологических нарушений маточной гемодинамики у женщин обеих групп. Только реографический индекс у женщин с крупным плодом был достоверно выше, что указывало на более интенсивное кровенаполнение матки.

Полученные нами данные могут быть соотнесены с результатами исследований крупных плодов, проведенных рядом авторов [4, 5, 11, 12]. По их данным, высокая функциональная активность эндокринных желез (особенно гипофиза, надпочечников и щитовидной железы) отмечается у макросомов без признаков ожирения, а низкая — у плодов, большая масса которых связана со значительным отложением жира. Представляется, что усиленное кровоснабжение, а значит, и повышенное поступление питательных веществ к крупному плоду утилизируется в зависимости от функциональных возможностей его эндокринных желез.

Наши исследования не решают вопроса о причинах локального усиления кровотока у беременных только в области матки и плаценты. В то же время представляется очевидной возможность артифициального воздействия на организм беременной для изменения интенсивности маточного кровотока с целью коррекции развития плода.

Следовательно, при беременности крупным плодом наблюдается достоверно повышенное кровоснабжение плода, что обеспечивает более интенсивный его рост. Общий кровоток в организме матери при этом не изменяется.

About the authors

P. C. Gurevich

Kursk Order of the Red Banner of Labor Medical Institute

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Department of Pathological Anatomy, Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Kursk

A. I. Kruch

Kursk Order of the Red Banner of Labor Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Pathological Anatomy, Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Kursk

M. G. Gazazyan

Kursk Order of the Red Banner of Labor Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Pathological Anatomy, Department of Obstetrics and Gynecology, Head — Dr. med. Sciences

Russian Federation, Kursk

N. A. Ponomareva

Kursk Order of the Red Banner of Labor Medical Institute

Email: info@eco-vector.com

Department of Pathological Anatomy, Department of Obstetrics and Gynecology

Russian Federation, Kursk

References

Supplementary files