A rare clinical case of retrograde small-bowel intussusception in pediatric practice

Full Text

Инвагинация кишечника у детей — смешанный вариант (с элементами обтурации и странгуляции одновременно) кишечной непроходимости, обусловленный изоперистальтическим внедрением проксимального участка кишки в дистальный. Чаще встречается в возрасте от 4 до 9 мес. жизни (85–90 % случаев) [1, 2]. Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек.

В большинстве случаев инвагинация происходит в илеоцекальном углу, при этом дистальный отдел подвздошной кишки внедряется в проксимальный участок толстой [1, 3, 4]. В подавляющем большинстве случаев инвагинации кишечника происходят изоперистальтически. Описаны, однако, единичные случаи антиперистальтической, ретроградной инвагинации. По сборной статистике, среди 793 больных инвагинацией кишечника у 4 была ретроградная инвагинация кишечника. По другим источникам, на 108 инвагинаций кишечника у детей не было установлено ни одной ретроградной инвагинации.

Реже возникает тонко-тонкокишечная или толсто-толстокишечная инвагинация [1, 3, 4]. К данной патологии могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника, а также механические причины, такие как опухоли кишечной стенки, полипы, дивертикулы [1, 3, 4]. У грудных детей причиной инвагинации становятся некоординированные спастические, чаще всего нейрогенно-обусловленные, дискинезии тонкой кишки [1, 3, 4].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная С., 17 лет находилась в хирургическом отделении Детской республиканской клинической больницы (г. Казань) с диагнозом «Тонко-тонкокишечная инвагинация кишечника. Белково-энергетическая недостаточность 3-й степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Носительство гастростомы. Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез тяжелой степени. Симптоматическая эпилепсия».

Из анамнеза известно, что девочка заболела утром в день поступления, когда появилось беспокойство. В течение дня возникала рвота до 10 раз, последняя по типу «кофейной гущи». По неотложным показаниям была госпитализирована в Детскую республиканскую клиническую больницу.

Объективно при поступлении состояние тяжелое за счет основного заболевания: «Детский церебральный паралич, ­спастический ­тетрапарез тяжелой степени». У ребенка грубое отставание в нервно-психическом развитии, контакту не доступен. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Живот мягкий, безболезненный. Патологические образования не пальпируются. Гастростома функционирует (установлена в 2014 г.).

При фиброгастродуоденоскопии (рис. 1) получены данные, свидетельствующие об антиперистальтической инвагинации тонкой кишки в просвет желудка, также присутствовали эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

 

Рис. 1. Эндоскопическая картина инвагинации. Определяется головка тонкокишечного инвагината в просвете антрального отдела желудка

 

Анализ крови: эритроциты — 4,55 × 1012/л, гемоглобин 131 г/л, лейкоциты — 16,3 × 109/л, лимфоциты — 6 %, нейтрофилы — 87,7 %, моноциты — 6,3 %.

Анализ мочи без патологии.

Биохимический анализ крови: мочевина 7,2 ммоль/л, креатинин 69 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 10 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 55 ЕД/л, С-реактивный белок 0,44 мг/дл.

Ребёнок консультирован гастроэнтерологом и неврологом.

В день поступления выполнена операция: лапаротомия, дезинвагинация, ревизия органов брюшной полости. Протокол операции: верхнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, в брюшной полости выпота нет. Гастро­стома фиксирована хорошо, герметичная. При ревизии выявлена ретроградная тонко-тонкокишечная инвагинация на расстоянии 15 см от связки Трейтца. Пальпаторно головка инвагината определялась в луковице двенадцатиперстной кишки. Произведена дезинвагинация методом выдавливания. Дезинвагинированная тощая кишка около 10–15 см, отечная, серозный покров гиперемирован, с субсерозными гематомами, признана жизнеспособной. ­Выполнена ревизия кишечника, патологии строения и фиксации не выявлено. Купол слепой кишки расположен в правой подвздошной области.

После операции ребенок находился под наблюдением в реанимационном отделении.

Лечение в послеоперационном периоде: цефтриаксон 500 мг 2 раза в сутки, трамадол 5 % раствор 1,6 мл внутривенно, фамотидин (квамател) 10 мг 2 раза в сутки внутривенно, декстроза (глюкоза) 5 % раствор 200 мл, калия хлорид 4 % раствор 20,0 мл внутривенно капельно, магния сульфат 25 % раствор 2,0 мл внутривенно капельно.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии через 7 дней стационарного лечения. Рекомендовано наблюдение детского хирурга, гастроэнтеролога, невролога по месту жительства.

В данном случае присутствовали такие клинические симптомы, как беспокойство, многократная рвота по типу «кофейной гущи». Проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии позволило установить точный диагноз. Нужно помнить, что наличие примеси крови в рвотных массах — показание для фиброэзофаго­гастродуоденоскопии.

Таким образом, ретроградная (антиперистальтическая) тонко-тонкокишечная инвагинация кишечника у детей бывает большой редкостью. С учетом неврологического ­статуса больной, вероятной причиной инвагинации была спастическая нейрогенная дискинезия тонкой кишки, а непосредственной провокацией заболевания стали погрешности в питании в виде кормления большими объемами протертой пищи через гастростому.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

A P L’vov

Children’s Republican Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: liluqwerty4@gmail.com
Kazan, Russia

R Ya Yafasov

Children’s Republican Clinical Hospital

Email: liluqwerty4@gmail.com
Kazan, Russia

V I Morozov

Kazan State Medical University

Email: liluqwerty4@gmail.com
Kazan, Russia

L I Batyrshina

Kazan State Medical University

Email: liluqwerty4@gmail.com
Kazan, Russia

References

Supplementary files