Редкий клинический случай ретроградной тонко-тонкокишечной инвагинации в детской практике

Полный текст

Инвагинация кишечника у детей — смешанный вариант (с элементами обтурации и странгуляции одновременно) кишечной непроходимости, обусловленный изоперистальтическим внедрением проксимального участка кишки в дистальный. Чаще встречается в возрасте от 4 до 9 мес. жизни (85–90 % случаев) [1, 2]. Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек.

В большинстве случаев инвагинация происходит в илеоцекальном углу, при этом дистальный отдел подвздошной кишки внедряется в проксимальный участок толстой [1, 3, 4]. В подавляющем большинстве случаев инвагинации кишечника происходят изоперистальтически. Описаны, однако, единичные случаи антиперистальтической, ретроградной инвагинации. По сборной статистике, среди 793 больных инвагинацией кишечника у 4 была ретроградная инвагинация кишечника. По другим источникам, на 108 инвагинаций кишечника у детей не было установлено ни одной ретроградной инвагинации.

Реже возникает тонко-тонкокишечная или толсто-толстокишечная инвагинация [1, 3, 4]. К данной патологии могут привести изменения режима питания, введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника, а также механические причины, такие как опухоли кишечной стенки, полипы, дивертикулы [1, 3, 4]. У грудных детей причиной инвагинации становятся некоординированные спастические, чаще всего нейрогенно-обусловленные, дискинезии тонкой кишки [1, 3, 4].

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больная С., 17 лет находилась в хирургическом отделении Детской республиканской клинической больницы (г. Казань) с диагнозом «Тонко-тонкокишечная инвагинация кишечника. Белково-энергетическая недостаточность 3-й степени. Катаральный рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Носительство гастростомы. Детский церебральный паралич, спастический тетрапарез тяжелой степени. Симптоматическая эпилепсия».

Из анамнеза известно, что девочка заболела утром в день поступления, когда появилось беспокойство. В течение дня возникала рвота до 10 раз, последняя по типу «кофейной гущи». По неотложным показаниям была госпитализирована в Детскую республиканскую клиническую больницу.

Объективно при поступлении состояние тяжелое за счет основного заболевания: «Детский церебральный паралич, ­спастический ­тетрапарез тяжелой степени». У ребенка грубое отставание в нервно-психическом развитии, контакту не доступен. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Живот мягкий, безболезненный. Патологические образования не пальпируются. Гастростома функционирует (установлена в 2014 г.).

При фиброгастродуоденоскопии (рис. 1) получены данные, свидетельствующие об антиперистальтической инвагинации тонкой кишки в просвет желудка, также присутствовали эндоскопические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

 

Рис. 1. Эндоскопическая картина инвагинации. Определяется головка тонкокишечного инвагината в просвете антрального отдела желудка

 

Анализ крови: эритроциты — 4,55 × 1012/л, гемоглобин 131 г/л, лейкоциты — 16,3 × 109/л, лимфоциты — 6 %, нейтрофилы — 87,7 %, моноциты — 6,3 %.

Анализ мочи без патологии.

Биохимический анализ крови: мочевина 7,2 ммоль/л, креатинин 69 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза 10 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 55 ЕД/л, С-реактивный белок 0,44 мг/дл.

Ребёнок консультирован гастроэнтерологом и неврологом.

В день поступления выполнена операция: лапаротомия, дезинвагинация, ревизия органов брюшной полости. Протокол операции: верхнесрединная лапаротомия, ревизия брюшной полости, в брюшной полости выпота нет. Гастро­стома фиксирована хорошо, герметичная. При ревизии выявлена ретроградная тонко-тонкокишечная инвагинация на расстоянии 15 см от связки Трейтца. Пальпаторно головка инвагината определялась в луковице двенадцатиперстной кишки. Произведена дезинвагинация методом выдавливания. Дезинвагинированная тощая кишка около 10–15 см, отечная, серозный покров гиперемирован, с субсерозными гематомами, признана жизнеспособной. ­Выполнена ревизия кишечника, патологии строения и фиксации не выявлено. Купол слепой кишки расположен в правой подвздошной области.

После операции ребенок находился под наблюдением в реанимационном отделении.

Лечение в послеоперационном периоде: цефтриаксон 500 мг 2 раза в сутки, трамадол 5 % раствор 1,6 мл внутривенно, фамотидин (квамател) 10 мг 2 раза в сутки внутривенно, декстроза (глюкоза) 5 % раствор 200 мл, калия хлорид 4 % раствор 20,0 мл внутривенно капельно, магния сульфат 25 % раствор 2,0 мл внутривенно капельно.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии через 7 дней стационарного лечения. Рекомендовано наблюдение детского хирурга, гастроэнтеролога, невролога по месту жительства.

В данном случае присутствовали такие клинические симптомы, как беспокойство, многократная рвота по типу «кофейной гущи». Проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии позволило установить точный диагноз. Нужно помнить, что наличие примеси крови в рвотных массах — показание для фиброэзофаго­гастродуоденоскопии.

Таким образом, ретроградная (антиперистальтическая) тонко-тонкокишечная инвагинация кишечника у детей бывает большой редкостью. С учетом неврологического ­статуса больной, вероятной причиной инвагинации была спастическая нейрогенная дискинезия тонкой кишки, а непосредственной провокацией заболевания стали погрешности в питании в виде кормления большими объемами протертой пищи через гастростому.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Алексей Павлович Львов

Детская республиканская клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: liluqwerty4@gmail.com
г. Казань, Россия

Ринат Явветович Яфясов

Детская республиканская клиническая больница

Email: liluqwerty4@gmail.com
г. Казань, Россия

Валерий Иванович Морозов

Казанский государственный медицинский университет

Email: liluqwerty4@gmail.com
г. Казань, Россия

Лилия Илсуровна Батыршина

Казанский государственный медицинский университет

Email: liluqwerty4@gmail.com
г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы