On temporary pacing after heart surgery under cardiopulmonary bypass

Full Text

Одними из наиболее тяжелых ослож­нений после кардиохирургических опе­раций являются нарушения работы во­дителя ритма и проводящих путей сердца. Они могут возникать вследствие таких причин, как попадание в шов проводя­щего пути, посттравматический отек прилегающей к нему ткани, гипокси­ческое или температурное повреждение миокарда. Анатомия проводящей систе­мы здорового сердца изучена достаточ­но полно [1]. Однако при врожденных пороках сердца, особенно таких, как тетрада Фалло, полная атриовентрику­лярная коммуникация, проводящие пути могут располагаться аномально. Поскольку их визуально определить очень трудно, хирург может повредить их даже избегая манипуляций в опас­ных зонах. Во время операций в услови­ях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии блокады сердца становятся очевидными лишь на завер­шающем этапе вмешательств — когда после периода асистолии появляются импульсы на ЭКГ и первые сердечные сокращения. Поэтому хирургу бывает трудно судить, при наложении каких швов был поврежден атриовентрикуляр­ный узел и тем более решить, насколь­ко обратимо нанесенное повреждение.

Вероятность развития атриовентрику­лярной (A-В) блокады и прогноз так­же зависят от исходного состояния мио­карда. Проводящая система здорового сердца достаточно резистентна к хирур­гической травме. Даже при таких тяже­лых вмешательствах, как ортотопичес­кая трансплантация сердца, при которой линия швов на предсердии донорского сердца проходит вблизи от синусового узла, дисфункция последнего возника­ет не более чем у 42% больных [8]. При врожденных пороках сердца травмати­ческая дисфункция АВ соединения мо­жет быть обратимой. Сообщают, что до 41% больных с электрокардиостимуля­торами (ЭКС), имплантированными по поводу послеоперационных полных АВ блокад, перестают нуждаться в искус­ственных водителях ритма [4]. Дети в целом достаточно хорошо адаптируют­ся к АВ блокаде [2].

Иная ситуация возникает при опе­рациях на “изношенном” миокарде. Стойкая полная блокада может развить­ся при операции на сердце, не затраги­вающей проводящие пути, например при аорто-коронарном шунтировании (АКШ). Скорее всего, она вызывается гипотермией “изношенного” миокарда при постинфарктном кардиосклерозе [7]. Кроме того, возможно возникновение дисфункции синусового узла или АВ соединения на отдаленных сроках (вплоть до 4 лет после операции на серд­це) [3, 6]. В большинстве случаев это касается рецепиентов сердца и, веро­ятно, поздние нарушения проводимос­ти бывают проявлением замедленной ре­акции отторжения трансплантата.

Нельзя исключить зависимость воз­никновения АВ блокады от длительнос­ти и режимов ИК [4].

Единого мнения о сроках временной электрокардиостимуляции нет. Одни ав­торы [4] рекомендуют проводить ее лишь при полных АВ блокадах, причем при сохранении блокады более 6—9 дней они переходят от временной электрокардио­стимуляции к имплантации постоянных ЭКС. Другие хирурги гораздо дольше продолжают временную стимуляцию, надеясь на восстановление собственно­го ритма сердца больного в течение 21 дня после операции [5, 6]. Таким обра­зом, показания к временной электро­кардиостимуляции нуждаются в уточне­нии из следующих соображений. Во-первых, поперечные блокады серд­ца могут развиваться не на операцион­ном столе, но вскоре после вмешатель­ства. Поэтому важно определить, каким пациентам необходимо подшивать вре­менные электроды к миокарду во всех случаях (даже при нормальной электри­ческой активности миокарда во время операции) с тем, чтобы при необходи­мости подключить к ним внешний ЭКС. Во-вторых, послеоперационные АВ бло­кады могут быть как преходящими, так и необратимыми. Поэтому необходимо уточнить, какова должна быть длитель­ность временной электрокардиостиму­ляции, то есть на каких сроках надеж­ды на восстановление собственного рит­ма сердца не остается, и временные ЭКС следует заменять на постоянные, им­плантируемые. В-третьих, электрокар­диостимуляция может применяться не при поперечной блокаде сердца, а как компонент реанимационных меропри­ятий при сердечной слабости. Эффектив­ность ее также требует оценки.

Мы попытались ответить на постав­ленные вопросы, проанализировав ре­зультаты работы нашего центра за по­следние пять лет. В 1994—1998 гг. по поводу врожденных и при-обретенных пороков, ишемической болезни сердца было произведено 510 операций в усло­виях ИК. Больным с митральным и аор­тальным пороком производилось проте­зирование клапанов, пациентам с врожденными пороками — радикальная коррекция патологии, а при ишемичес­кой болезни сердца — АКШ. У 93 (18,2%) пациентов были имплантиро­ваны электроды для временной элекг­рокардиостимуляции. Распределение по заболеваниям отражено в таблице.

На операционном столе электрокар­диостимуляция была начата в 78 (15,3%) случаях. Как правило, изначально ее применяли для восстановления сердеч­ной деятельности наряду с дефибрил­ляцией, согреванием сердца, инфузией катехоламинов. Использовали внешние ЭКС (ЭКСН-1; ЭКСН-04М, Медтроник 5375), работавшие в асинхронном режиме с двумя бифокальными электро­дами типа “лопаточек”, временно при­кладываемых к сердцу (ѴОО). После появления сердечных сокращений по­казания к электрокардиостимуляции из­менялись. Ряду больных она была необ­ходима в связи с АВ блокадой или выраженной брадикардией. Другим па­циентам ее продолжали по причине сла­бости сердечных сокращений. У некото­рых пациентов восстанавливался нормальный сердечный ритм, но сохра­нялась опасность его нарушения в пос­ледующем. Поэтому каждому больному перед ушиванием раны грудной клетки “лопаточки” заменяли на два временных монополярных электрода, которые подшивали к эпикарду правого желудоч­ка тонкой монофиламентной нитью. Еще в 15 случаях эпикардиальные электроды были подшиты в целях профилактики (без стимуляторов) из-за опасений развития нарушений ритма на поздних сроках.

 

Распределение больных по заболеваниям

Инфекции	ЭКС при сокра­тительной слабости миокарда без нарушений проводимости	А-В блокады	Подшивание электродов без ЭКС
Ревматизм митральный порок	6	1	8
Ревматизм, аортальный порок	3	2	3
Пентада Фалло	5	1
Тетрада Фалло	5		2
Триада Фалло Неполная АВК Полная АВК	3	1	2 4
Большой ДМПП	2		2
ДМПП + ДМЖП	1	3	8
ДМЖП	1	5	12
Миксома левых от­делов сердца Общий желудочек	1		3
ТМС, ИБС, ПИКС	1	2	6
Всего	28	15	50
Летальность, %	100	0	0

Примечание. Сокращения: АВК — атриовент­рикулярная коммуникация, ДМПП — дефект межпредсердной перегородки, ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки, ТМС — транс­позиция магистральных сосудов, ИБС — ишеми­ческая болезнь сердца, ПИКС — постинфаркт­ный кардиосклероз.

 

Исходы лечения всех 93 человек были следующими. При развитии сердечной слабости, не связанной с нарушениями проводимости, ЭКС в асинхронном ре­жиме (ѴОО) подключали 28 больным. Реанимационные мероприятия предус­матривали также искусственную венти­ляцию легких, прямой или непрямой массаж сердца и др. К сожалению, ни одного из больных спасти не удалось. Наиболее частыми причинами смерти были острая лево или правожелудоч­ковая недостаточность, отек легких или головного мозга, постгеморрагическая анемия. Следует еще раз подчеркнуть, что АВ блокады как причины терминаль­ного состояния не наблюдалось ни у одного больного.

Электрокардиостимуляцию для лече­ния брадиаритмии применяли у 15 боль­ных. Полная АВ блокада (третьей степе­ни) во всех случаях была диагности­рована сразу, в конце вмешательства. Причинами ее были пластика субаор­тального или перимембранозного дефек­та межжелудочковой перегородки (у 8), ликвидация неполной АВ коммуникации (у одного), радикальная коррекция пен­тады Фалло (у одного), имплантация протеза аортального клапана (у одной). Использовали ЭКС, работавшие в ре­жиме “по требованию” (ЭКСН-04М, Медтроник 5375), которые подключали к эпикардиальным электродам (ѴѴІ). Необратимая АВ блокада возникла у 7 пациентов. Позднее им были импланти­рованы постоянные ЭКС с эндокарди­альными электродами. Преходящая АВ блокада была у 4 больных (после опера­ций по поводу ДМЖП, пентады Фал­ло, аортального порока). Восстановле­ние синусового ритма происходило на сроках от 2 до 9 дней после операции. Слабость синусового узла имелась у 4 оперированных (протезирование мит­рального клапана — у одной, митраль­ного и аортального — у одного, АКШ — у 2). При развитии брадикардии ЭКС (ѴѴІ) включали периодически. Не позднее чем через неделю после операции на­добность в ЭКС у данных больных отпа­дала в связи с установившейся часто­той сердечных сокращений от 60 до 70 уд. в 1 минуту.

Подшивание эпикардиальных элект­родов без подключения ЭКС было вы­полнено у 50 больных. Такую тактику мы выбрали вследствие опасений “поздних” нарушений ритма, возникающих в те­чение нескольких суток после оконча­ния операции. Подобное осложнение на­блюдалось нами один раз у больной, прооперированной по поводу порока аортального клапана. Необходимость подключения ЭКС возникла у нее на 3-и сутки после операции, причем к 9-му дню синусовый ритм восстановился. Несмотря на редкость возникновения “поздних” нарушений ритма, мы счи­таем, что тактика профилактического подшивания электродов является оправ­данной. Во всех случаях электроды были удалены без технических трудностей и осложнений.

Следовательно, временную после­операционную электрокардиостимуляцию следует производить, по нашему мнению, лишь при осложнении вмеша­тельства нарушением ритма сердца типа брадикардии. При сердечной слабости (с сохраненным синусовым ритмом) электрокардиостимуляция бесполезна. Эпикардиальные временные электроды нужно подшивать как при стойкой, так и при транзиторной поперечной блока­де сердца, а также в целях профилакти­ки при травматичных манипуляциях в зонах проводящих путей из-за опасений “позднего” появления блокад. Потенци­ально опасными являются пластика де­фектов межжелудочковой перегородки, протезирование митрального и аорталь­ного клапанов, пластика больших де­фектов первичной межпредсердной пе­регородки, удаление миксом левых камер сердца, АКШ, радикальная кор­рекция сложных пороков развития сердца.

Длительность временной электрокар­диостимуляции не должна превышать 9 суток. При сохранении поперечной блокады сердца дольше этого срока не­обходимо имплантировать постоянный ЭКС.

About the authors

V. N. Medvedev

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

F. S. Yusupov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

S. V. Kuznetsov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

M. V. Dronov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. A. Lukanikhin

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

G. I. Kharitonov

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

Sh. M. Kurmaev

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

V. D. Islyamova

Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files