Ultrasound diagnostics of the reasons for the ineffectiveness of Monastyrsky's operation

Abstract

One of the complications after cholecystosupostomy requiring repeated operations is the obstruction of the gallbladder duct, leading to a relapse of jaundice. This raises the need for differential diagnosis of cholestasis and clarification of the level of obstruction of the biliary tract. Ultrasound examinations (ultrasound) in this situation becomes the method of choice due to its atraumatic nature and high information content. However, in the available literature, we did not find a description of the dynamics of the ultrasound picture after cholecystectomy.

Full Text

Одним из осложнений после холецистосюпостомии, требующих повторных операций, является непроходимость протока желчного пузыря, приводящая к рецидиву желтухи. При этом возникает необходимость дифференциальной диагностики холестаза и уточнения уровня непроходимости желчных путей. Ультразвуковые исследования (УЗИ) в данной ситуации становится методом выбора вследствие его атравматичности и высокой информативности. Однако в доступной литературе мы не встретили описания динамики ультразвуковой картины после холецистэктомии.

В настоящем сообщении мы приводим данные УЗИ больных с рецидивом механической желтухи после холецистосюностомии в сравнении с результатами обследования лиц, не имевших осложнений от подобного вмешательства. Из 12 операций, выполненных в 1993 г., две осложнились рецидивом желтухи. На ранних сроках после вмешательства его причиной в одном случае была облитерация пузырного протока, в другом (через 4 мес. после операции) — обтурация пузырного протока замазкообразными массами, выпавшими в осадок из желчи.

1. Ультразвуковая картина при неосложненном течении послеоперационного периода.

Обследованы пациенты в динамике до 4 месяцев после вмешательства, выполненного по поводу псевдотуморозного панкреатита. У них наблюдалась гиперэхогепность стенок желчного пузыря за счет их уплотнения и значительного утолщения. Диаметр общего желчного протока уменьшался по сравнению с дооперационным. Поскольку на эхо желчного пузыря наслаивалось эхо анастомозированной ним тонкокишечной петли, в некоторых случаях кишечное содержимое напоминало конкременты. В печени определялись перипортальные уплотнения. Размеры головки поджелудочной железы, хотя и уменьшались по сравнению с исходными, по все еще оставались большими, чем в норме. Отмечались нечеткость, волнистость контуров поджелудочной железы и неоднородность ее структуры.

2. Ультразвуковая картина при осложненном течении послеоперационного периода.

Б., 80 лет, была оперирована 15.12.1993 г. по поводу опухоли головки поджелудочной железы (гистологически аденокарциномы). В ходе операции выявлены расширение желчного пузыря и общего желчного протока, увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы. Несмотря на отсутствие метастазов опухоли, с учетом преклонного возраста больной было решено прибегнуть к паллиативному вмешательству. При вскрытии желчного пузыря получено большое количество прозрачной бесцветной жидкости, которая расценена как «белая» желчь. Холецистоеюностомия выполнена по общепринятому методу. В раннем послеоперационном периоде у больной прогрессировала желтуха, что первоначально связывалось с нарастающей печеночной недостаточностью. Позднее присоединились признаки холангита в виде потрясающих ознобов, появляющихся нерегулярно. С диагностической целью 27.12.1993 г. выполнено УЗИ. Желчный пузырь оказался спавшимся; расширение общего желчного протока прогрессировало от 11 до 19 мм. Головка поджелудочной железы выглядела отечной со сниженной эхогенностью; размеры ее увеличились с 32 до 48 мм. Заподозрена непроходимость пузырного протока, и по жизненным показаниям 29.12.1993 г. больной была произведена релапаротомия. На операционном столе диагноз подтвердился. При вскрытии общего желчного протока обнаружена гнойная желчь, в связи с этим хирург был вынужден отказаться от наложения нового билиодигестивного соустья и ограничился наружным дренированием по методу А. В. Вишневского. В послеоперационном периоде сформировался наружный желчный свищ, который первоначально расценивался как частичный, но при фистулохолангиографии была найдена полная непроходимость как пузырного протока, так и фатерова соска.

По данным УЗИ: желчный пузырь спавшийся, с уплотненной стенкой, общий желчный проток расширен до 15 мм у шейки желчного пузыря и до 8 мм ближе к головке поджелудочной железы, которая сохраняла неровный волнистый контур и увеличение в размерах до 35 мм. В печени определялись множественные уплотнения.

03.03.1994 г. была произведена операция. В брюшной полости выявлен массивный спаечный процесс в области анастомоза и гепато- дуоденальной связки. После рассечения спаек, ориентируясь по дренажу холедоха, выделили общий желчный проток, диаметр которого составлял 2,5 см. Перихоледохальные лимфоузлы были увеличены, головка поджелудочной железы уплотнена, а в печени вблизи от ее ворот имелся метастатический узел около 3 см в диаметре. После удаления дренажа холедоха и иссечения свищевого хода отверстие на протоке было анастомозировано с двенадцатиперстной кишкой бок-в-бок по способу Юраша. Послеоперационньш период протекал без осложнений.

В., 60 лет, прооперирована 01.12.1993 г. по поводу псевдотуморозного панкреатита. Через 2 месяца после вмешательства больная обратилась повторно в связи с постоянными болями в правом подреберье и эпигастрии опоясывающего характера. Желтухи не было. Ультразвуковая картина не отличалась от наблюдаемой при неосложненном течении послеоперационного периода. В связи с подозрением на обострение панкреатита назначены заместительная терапия ферментными препаратами и диета. Состояние не улучшилось, с 14 марта присоединилась желтуха.

По данным УЗИ от 25.03.1994 г.: печень неоднородной структуры, ширина общего желчного протока — 15 мм, желчный пузырь не заполнен, головка поджелудочной железы — 50 мм, тело — 17 мм в диаметре. В связи с прогрессированием желтухи заподозрена непроходимость билиодигестивного соустья, и 31.03.1994 г. больная была вновь оперирована. В ходе операции найдено, что холедохоеюноанастомоз оставался проходимым, желчный пузырь был спавшимся, диаметр общего желчного протока — 1,5 см. После рассечения стенки последнего получены «белая» желчь и хлопья. В ходе реконструктивной операции холецистоеюноанастомоз сохранен: вмешательство состояло в наложении соустья между общим желчным протоком и гартмановым карманом желчного пузыря. При вскрытии последнего выявлена причина непроходимости пузырного протока: обтурация замазкообразными массами. Послеоперационное течение было без осложнений.

По нашему мнению, причиной осложнений в обоих случаях было выполнение холецистоею- ноанастамоза на желчном пузыре с узким пузырным протоком, который не обеспечивал адекватного дренирования желчных путей. Наши наблюдения позволяют рекомендовать ультразвуковое исследование для уточнения причины рецидива желтухи после холецистоею- ностомии как на ранних, так и на поздних сроках после вмешательства.