The successive period and the simplest way to isolate the placenta

Abstract

From the moment of birth of the fetus, the third period of the birth act begins — the succession period. A woman, both during childbirth and during the allocation of the placenta, in most cases does not do without the help of an obstetrician. The main task of the obstetrician is to monitor the correct flow of natural forces and come to help only when the latter are insufficient or are somehow disturbed. Any untimely intervention entails a violation of the normal course of the subsequent period and is the cause of a number of complications (strictures of the internal pharynx, separation of pieces of the placenta and membranes, etc.).

Full Text

С момента рождения плода начинается третий период родового акта—последовый период. Женщина, как при самых родах, так и при выделении последа, в большинстве случаев не обходится без помощи акушера. Главной задачей акушера является следить за правильным течением естественных сил и притти на помощь только тогда, когда последние недостаточны или чем-либо нарушены. Всякое несвоевременное вмешательство влечет за собой нарушение нормального течения последового периода и является причиной целого ряда осложнений (стриктуры внутреннего зева, отрывы кусков последа и оболочек и т. п).

В течение последового периода следует строго различать два момента: отделение детского места от стенок матки и выделение последа и оболочек из полового каната наружу.

Что касается физиологического отделения последа от маточной стенки, то по современным воззрениям главным фактором в этом процессе является сократительная деятельность матки, что же касается ретроплацентарном гэматомы, скольжения сокращенной стенки матки по последу и тяжести самого последа, то эти факторы имеют значение лишь способствующих моментов.

В выделении отслоившегося последа главную роль играют действие брюшного пресса, вес последа и оболочек и высота промежности (Mikulicz-Radeckі).

Важное значение правильного ведения последового периода давно уже оценено акушерами всех стран. Научное обоснование методов, предложенных для ведения этого периода родов, начинается собственно с середины 19-го столетия, когда Credé предложил свой метод ручного выжимания последа. В противовес активному образу действия Credé был выдвинут консервативный метод Ahlfeld’a. Как известно, в настоящее время большинство акушеров, придерживаясь в общем выжидательного образа действия, стремится процесс отделения последа от маточной стенки предоставить силам природы, выведение же его наружу признают возможным ускорять, притом наиболее бережными приемами. Из многочисленных способов, предложенных для ведения последового периода, мы, по предложению ассистента клиники д-ра Л. Г. Штейнберга, взялись проверить панашем клиническом материале мало известный способ выделения последа, предложенный в свое время д-ром Абуладзе.

Д-р Абуладзе свой способ применял с 1900 г. в Киевском университете, будучи там ординатором, и опубликовал его в журнале „Акушерство и женские болезни“ в № 21 за 1907 г. В заграничной литературе этот же способ опубликован был в Journal of the amer, assoc, в 1921 г. д-ром Josef’oм Ваеr'ом и в настоящее время считается Ваеr’овским способом (К. Berger, Baer). Как видно из описаний способа в обоих журналах Ваеr’овский способ ничем не отличается от такового д-ра Абуладзе. Baer только подробнее описал его. Что Baer не заимствовал у д-ра Абуладзе, мы в этом не сомневаемся, что же касается права на приоритет, то оно, безусловно, должно остаться за д-ром Абуладзе. Этого взгляда придерживается и акушерская клиника Тифлисского государственного университета (Арджеванидзе). Проф. Груздев в своем руководстве: „Акушерство и женские болезни” этот способ называет способом Абуладзе.

Д-р Абуладзе свой способ описал так: „После предварительного сокращения матки массированием, брюшные покровы берутся в складку параллельно белой линии, причем роженице предлагается потужиться“. Более подробного описания этого способа мы у д-ра Абуладзе не находим. Вышеуказанное описание относится к одному случаю, когда автору пришлось применить свой способ после многих вмешательств (потягивание за пуповину, Credé и др.) со стороны деревенских повивальных бабок.

По способу д-ра Абуладзе мы провели 252 случая последового периода на больных родильного отделения Государственного акушерско-гинекологического института на воскресном дне. Работа велась в течение 1926 и 1927 гг.

Последовый период мы проводили следующим образом. С момента рождения младенца роженица остается под наблюдением врача или акушерки. Если кровотечения нет, роженица оставляется в покое в течение 30 м. За это время состояние матки проверяется несколько раз. Если имеется кровотечение, то применяется легкий поверхностный массаж, при продолжающейся патере крови—энергичный массаж и выжимание последа по способу Абуладзе, при неудаче последнего—выжимание по Сredé.

Когда мы убеждаемся, что послед отделился от стенок матки, то приступаем к выделению его и раньше 30 м. Перед выжиманием последа проверяем все существующие признаки его отделения. Вкратце главные из этих признаков таковы: признак Ahlfeld’a—опускание большей части пупного канатика из половой щели, признак Kustnеr’а-Чукалова—нажимают ребром кисти правой руки перпендикулярно брюшной стенки выше симфиза, причем, если пуповина уходит вместе с маткой, то это указывает на то, что послед еще не отделился. По Schröder’y, при отслоившемся последе уплощенная матка сюит справа от пупка и выше его. По Strassmann’у следует нажать рукой на дно матки и взять в руку пуповину. При неотделившемся последе по v. umbilic. ощущается кровяная волна. Т. н. Pressimptom Kleina заключается в том, что при потуживании роженицы пупочный канатик спускается вниз, при расслаблении же брюшного пресса вверх не поднимается, если послед не отделился. По Mikulісz’y-Radесk’ому, при отслоившемся последе роженица жалуется на давление на rectum.

Все описанные признаки дают нам в общем возможность определить, отслоился послед или нет, причем наиболее надежным и верным из этих признаков, по нашему мнению, является признак Küstner’a- Чукалова, ибо он почти в 100% случаев дает определенный ответ.

Убедившись, что послед отделился, мы поступаем таким образом. Подводим матку к средней линии, брюшную стенку берем в складку двумя руками параллельно белой линии и предлагаем роженице потупиться. Уменьшая указанным приемом объем брюшной полости, мы этим самым повышаем внутрибрюшное давление на матку, вследствие чего послед обычно легко выделяется.

Иногда плодные оболочки застревают в перегибе между телом и шейкой матки. В таких случаях мы надавливаем на переднюю поверхность тела матки и подтягиванием ее кверху кончиками пальцев обеих рук выпрямляем перегиб матки кпереди, после чего обыкновенно оболочки рождаются целиком. Послед и оболочки в каждом случае проверяются и результаты осмотра вносятся в историю болезни, больная убирается, и этим заканчивается последовый период.

Наш материал состоит из 252 случаев, из коих 113 касается первородящих и 139—повторнородящих. Все роды были срочные.

У 97 первородящих (86%) послед был удалей способом Абуладзе в течение первых 30 мин. В 6 случ. послед выведен через 40 мин., в 1-м сл.—через 50 м., в 2-х сл.—через 1 ч. и в 1 м случ. — через 1½ ч. В 6 сл. (5,2%) способ Абуладзе к цели не привел и послед был выжат по способу Credé.

У первородящих, таким образом, положительный результат от метода Абуладзе получен в 94,8%.

Из 139 повторнородящих у 129 рожениц послед вышел в течение первых 30 мин., т. е. в 93% случ. Из остальных 10 случаев в 2-х случ. послед вышел через 40 м.; в 2-х сл.—через 45 м.; в 2-х сл..—через 50 м.; и, наконец, в 1-м сл.—через 55 м. В 3 случаях (2,2%) был применен способ Сrеdé. Положительный результат метода Абуладзе у повторнородящих—97,8%, а на весь материал—96,8%.

J. Ваеr—провел всего 289 сл., из коих положительных имел 86%. К. Burger провел по методу Ваег’а 974 сл. и получил около 90% положительных результатов. Д-р Арджеванидзе проверил способ Абуладзе на 61-й роженице и получил у перворожениц 85% положительных результатов, а у повторнорожавших— 86,5%.

Результаты нашей работы (96,87%), как видно из вышеуказанных цифр, на несколько %% больше приведенных авторами.

Способ д-ра Абуладзе приносит больше пользы повторнородящим, чем первородящим, причем нужно отметить, что он дает хорошие результаты только при отслоившемся последе. Он бессилен также при всех тех случаях, когда роженица не в состоянии потужиться (наркоз, чрезмерная слабость после длительных родов, боль от полученных разрывов и т. и.) Кроме того, способ Абуладзе трудно применить к тучным роженицам, у которых толстый подкожный жировой слой мешает взять в складку брюшную стенку.

По поводу отделения последа Sсhаuta утверждает, что он в 99% случ. находил послед во влагалище влечение первых 30 м. Д-р Арджеванидзе в 85,3% случ. мог приступить к выделению последа по способу Абуладзе спустя 21,4 м. после рождения младенца. На нашем материале послед оказался отделившимся влечение первых 30 м. в 90% случ. Эти данные говорят за то, что при нормальном течении последового периода в большинстве случаев послед надо считать отслоившимся в течение первых 30 мин. после рождения плода.

Однократные повышения т-ры до 38,1 у двух родильниц отнести за счет нашего метода ведения последового периода мы не можем.

Далее, наше внимание было обращено на потерю крови в последовом периоде. Мы в каждом случае собирали кровь и результаты вносили в историю болезни.

Из наших случаев 50 рожениц потеряли в среднем по 50—100 к. с. крови, 184—от 100 до 300 к. с., в 10 сл. по 400 к. с., в 6 сл. по 600 к. с. и, наконец, в 2-х случаях по 800 к. с. крови. Надо отметить, что в последних 2-х случаях роженицы во время родов получили разрывы промежности III степени. Таким образом, по нашему мнению, количество теряемой крови при нормальном течении последового периода надо считать физиологическим между 100—300 кб. см.

Что касается таких осложнений как разрыв матки, выворот ее, стриктуры зева и послеродовые кровотечения, то при способе Абуладзе мы их не наблюдали. Мы имели только в 2-х случаях задержку частей плодных оболочек.

К. Burger на 300 случаев имел задержку части последа один раз. Д-р Арджеванидзе указывает также лишь на один случай задержки частей последа.

На основании вышесказанного мы приходим к следующим выводам:

1. Проверенный нами способ д-ра Абуладзе более близок к физиологическому выделению последа, чем какой-либо другой.

2. Способ д-ра Абуладзе по своей технике прост и безболезнен.

3. Способ д-ра Абуладзе дает положительные результаты только при отделившемся последе: у первородящих в 94,8%, а у повторнородящих—в 97,8% случаев.

4. При нормальном течении последового периода в большинстве случаев послед надо считать отделившимся в течение первых 30 минут,

5 .Среднее количество теряемой крови при проведении последового периода по Абуладзе колеблется—от 100 до 300 кб. см.

6. После применения способа Абуладзе, в противоположность методу Credé, такие осложнения как выворот и разрыв матки, стриктуры маточного зева и т. и. не наблюдаются.

7. При наркозе, при больших разрывах (разрывы шейки матки, разрыв промежности III степ.), после длительных родов и при отсутствии потужной деятельности у рожениц, способ Абуладзе уступает место ручному приему Credé.