Novocaine blockade of the third left thoracic sympathetic node in the complex treatment of obliterating endarteritis

Abstract

Based on the neurogenic theory of the pathogenesis of obliterating endarteritis and taking into account the important role of the sympathetic nervous system in this disease, many domestic and foreign surgeons (K.E. Pokatilov, A.L. Polenov, A.V. Bondarchuk, A.A. Volkov, Lerish and others) began to widely use novocaine and alcohol-novocaine blockade of sympathetic nodes, and A.V. Vishnevsky theoretically substantiated and widely used his method of novocaine blockade in this disease.

Full Text

Исходя из нейрогенной теории патогенеза облитерирующего эндартериита и учитывая важную роль симпатической нервной системы при этом заболевании, многие отечественные и зарубежные хирурги (К. Е. Покатилов, А. Л. Поленов,. А. В. Бондарчук, А. А. Волков, Лериш и др.) стали широко применять новокаиновую и спирт-новокаиновую блокаду симпатических узлов, а А. В. Вишневский обосновал теоретически и широко использовал свой метод новокаиновой блокады при этом заболевании.

В результате анатомических, экспериментальных и клинических данных Б. В. Огнев пришел к выводу, что от третьего левого грудного симпатического узла (Дз) ветви вплетаются в общее артериальное нервное сплетение и иннервируют начальные отделы всех отходящих от дуги аорты артерий. Автор называет указанный отдел дуги аорты и начальные отделы отходящих от нее крупных сосудов «центральным узловым пунктом всей артериальной системы», откуда можно воздействовать на артериальные сосуды не только верхних, но и нижних конечностей. По лучив положительные результаты при удалении третьего левого грудного симпатического узла у больных облитерирующим эндартериитом и болезнью Рейно, Б. В. Огнев указывает и на хороший эффект в ряде случаев от применения неоднократной новокаиновой блокады этого узла.

О положительных результатах удаления третьего левого грудного симпатического узла у больных облитерирующим эндартериитом сообщают А. И. Арутюнов и М. К Бротман (1957), И. Р. Шагаров (1958), Г. Н. Захарова и Л. П. Балаева (1959} и ряд других авторов.

Однако вопрос о результатах применения новокаиновых блокад левого симпатического узла Дз при облитерирующем эндартериите освещен в литературе недостаточно. Помимо данных Б. В. Огнева, в доступной нам литературе мы нашли только сообщение Е. С. Шахбазяна (1958) о лечении 8 больных облитерирующим эндартериитом с поражением верхних или всех конечностей повторными новокаиновыми блокадами второго и третьего левых грудных симпатических узлов, причем положи тельный результат был получен у шести больных.

В данном сообщении освещаются результаты лечения 64 больных облитерирующим эндартериитом с применением новокаиновой блокады левого симпатического узла Дз.

В своей работе мы руководствовались классификацией облитерирующего эндартериита по Н. Н. Еланскому (1950), дополнив ее гангренозной стадией и выделив в отдельную форму болезнь Рейно. Распределение больных по форме и стадиям заболевания представлено в таблице 1.

Таблица 1

Формы	Стадии				Всего
	ишемическая	трофическая	некротическая	гангренозная
Спастическая	12	6	—	_
Тромбангитическая	1	21	5	3	30
Склеротическая	—	14	—		14
Болезнь Рейно	2	—	1	—	2
Итого	15	41	5	3	64

С длительностью заболевания до I года было 10, от 1 до 3 лет — 26, от 3 до до 5—10, от 5 до 10—13 и свыше 10 — 5 больных. Мужчин было 61, женщин 3.

От 21 года до 30 лет было 14, от 31 года до 50 лет —34, от 51 до 60—15 и старше 60—1.

Значительная часть (41) относилась к трофической стадии заболевания (атрофия мышц конечностей, выпадение волос, гиперкератоз кожи и ногтей на пораженных конечностях и т. д.).

Наиболее частыми жалобами больных являлись перемежающаяся хромота, быстрая утомляемость конечностей, повышенная чувствительность кистей и стоп к холоду, у большинства больных отсутствовал пульс на тыльных артериях стоп и задних большеберцовых артериях. У 19 больных не определялся пульс на подколенных артериях.

Почти все больные курили, и большинство из них употребляло спиртные напитки. У 14 больных выявлена гипертония.

Результаты специальных методов обследования подтверждали тяжесть и в ряде случаев запущенность заболевания v наших больных. Так, измерением кожной температуры специальным электрическим термометром кистей и стоп и всех концевых фаланг зарегистрировано понижение температуры на кистях от 30 до 23° у 23 больных и на стопах от 29 до 20° — у 35 больных (при норме 30—32° на кистях и 28— 30° на стопах).

Появление реактивной гиперемии из 50 больных было замедлено на нижних конечностях у 28 (от 10 сек. до 1 мин, а у 17 — от 1 мин и более).

У 4 больных замедление реактивной гиперемии от 5 до 30 сек зарегистрировано ;на верхних конечностях.

Из 46 больных у 37 обнаружена патологическая капилляроскопическая картина на всех конечностях, и только у 6 была нормальная картина на верхних и у 3— на нижних конечностях.

В зависимости от лечения больные распределяются следующим образом:

I группа (контрольная)—10 человек — лечение только многократными новокаиновыми блокадами левого симпатического узла Дз (1%—2%—10 мл, 4—5 блокад на курс лечения).

• группа—19 человек — многократные новокаиновые блокады левого симпатического узла Дз в комбинации с внутривенным введением новокаина (0,5%—10 мл, 10—15 инъекций на курс). Восьми больным из этой группы были наложены масляно бальзамические повязки по А. В. Вишневскому сроком от 10 до 20 дней.
• группа — 20 человек — многократные новокаиновые блокады левого симпатического узла Дз в сочетании с внутривенным введением сернокислой магнезии (25% — 10 мл, до 10—15 инъекций на курс). Магнезиальная терапия основывается на целебно-охранительном торможении импульсов нервной системы (Н. И. Нагнибеда, 1957).
• группа — 15 человек — многократные блокады левого Дз в комбинации с невротомиями чувствительных нервов (4 больных), с паранефральными блокадами (4 больных) и другими консервативными методами (ангиотрофин, физиотерапевтические процедуры, мазевые повязки).

Блокады производились по типичной методике в положении больного на правом боку с согнутой головой и приведенными к животу нижними конечностями. При таком положении хорошо прощупываются остистые отростки даже у полных субъектов. Всего было проведено 269 блокад левого симпатического узла Дз; на курс лечения больные получили от 2 до 6 блокад, большинству производилось по 4 блокады с интервалами не менее 3—4 дней между ними. При правильном положении иглы больные часто ощущают на операционном столе потепление левой руки, у 10 больных наблюдался симптом Горнера. У большинства через несколько минут начинается потепление правой руки, затем общее и нижних конечностей. Темпера тура достигает более высоких цифр через 2—3 ч. и держится на этом уровне 10— 24 ч. При повторении блокад у большинства повышение температуры на всех конечностях становится стабильным.

Некоторые отмечают чувство общего жара («как у печки сижу»), длящееся до 4—5 ч. У больных с некрозом или гангреной конечностей в первые часы после блокады боли несколько стихают, но затем вновь усиливаются. Иногда после блокады больные ощущают онемение и похолодание конечностей, которые сменяются затем чувством повышенного потепления в них, это можно объяснить начальным спазмом сосудов.

Степень субъективных и объективных изменений после блокад зависит от тяжести заболевания. В начальных стадиях кожная температура конечностей повышается на 4—5°. При запущенных формах, в стадии некроза или гангрены, повышение температуры было незначительным. Повышение кожной температуры после блокады наблюдается не только при спастической и тромбангитической формах, но и у больных склеротической формой облитерирующего эндартериита.

• некоторых больных была применена функциональная проба, основанная на факте повышения кожной температуры у здоровых людей после физической нагрузки и падении ее у больных облитерирующим эндартериитом (П. П. Алексеев, 1955). Нами применялась эта проба не только для диагностики ранних стадий заболевания, когда клинически трудно установить диагноз, но и для оценки проведенного лечения.

Так, если у больных до лечения наблюдалось уменьшение кожной температуры после физической нагрузки, то в конце курса лечения у этих же больных темпера тура после нагрузки сохранялась на исходном уровне или даже повышалась. Эти данные свидетельствуют о восстановлении физиологической компенсации сосудов, конечностей и эффективности проведенного лечения.

В результате лечения кожная температура повысилась от 1 до 8° у 48 больных,, из них у 30 произошло ее повышение на верхних и нижних конечностях, у 14 — только на нижних и у 4 — на верхних.

У 32 больных под влиянием лечения уменьшилась длительность в реактивной гиперемии на нижних конечностях и у 7 — на верхних, причем уменьшение наполовину и более наблюдалось преимущественно при спастической и тромбангитической формах заболевания. При склеротической же форме и в запущенных случаях тромб ангитической ускорения реактивной гиперемии часто не наступало или было незначительным, что можно объяснить снятием или уменьшением спазмы сосудов и большим раскрытием коллатералей на пораженных конечностях.

Капилляроскопическая картина улучшилась после лечения у 20 больных (из 29 обследованных повторно). Нормализация ее выражалась в просветлении фона, увеличении количества капилляров в поле зрения, уменьшении их деформации, исчезновении бессосудистых полей, появлении кровотока и т. д. Перечисленные положительные капилляроскопические сдвиги наблюдались, как правило, на всех конечностях.

Фактами, подтверждающими снятие тонических импульсов с дуги аорты и воз действие на всю артериальную систему блокадой левого Дз, являются снижение АД непосредственно после блокады и стойкое снижение после курса лечения (если у больного до лечения АД было повышенным). В наших наблюдениях у 14 больных с повышенным АД произошло значительное его снижение после лечения. Субъективно эти больные ощущали при поступлении головные боли, шум в ушах, головокружение,, плохой сон и т. д. Все эти симптомы или уменьшались, или исчезали полностью после лечения.

В итоге значительное улучшение наступило у 13 больных, улучшение — у 47, у 3 состояние осталось без перемен и лишь у 1 с гангреной пальцев левой стопы потребовалась ампутация в верхней трети голени.

Значительным улучшением мы считаем полное исчезновение болей в покое и при ходьбе, исчезновение перемежающейся хромоты, стойкое потепление конечностей, уменьшение времени реактивной гиперемии и ясно выраженную нормализацию капилляроскопической картины на пораженных конечностях. При меньших субъективных и объективных сдвигах нами применяется термин «улучшение». Из 10 больных (контрольная группа), леченных только многократными блокадами левого Дз, у 8 наступило явное улучшение общего состояния, у 2 состояние осталось без перемен.

Получив положительные результаты у больных, леченных только блокадами, мы, однако, не склонны переоценивать этот метод. Так, в запущенных стадиях, при распространенном некрозе или гангрене, в случаях быстрого прогрессирования заболевания желательного эффекта от этого способа мы не получали, что побуждало нас проводить операцию удаления левого симпатического узла Дз при поражении всех конечностей или поясничную симпатэктомию — при поражении только нижних.

Удовлетворительные результаты объясняются, прежде всего, комплексностью- , терапии, индивидуализацией в подходе к способу лечения и общим режимом больных (строгое запрещение курения, постельный режим, дача снотворных и т. д.).

Отдаленные результаты у 18 больных со сроком наблюдения от 3 мес. до 1,5 лет позволяют сделать предварительный вывод о том, что при умеренном нарушении гемодинамики и соблюдении соответствующего режима после лечения больные- чувствуют себя вполне удовлетворительно. При более запущенных формах (как и при нарушениях режима) возникает необходимость в повторении лечения.

Изучение отдаленных результатов позволяет уже сейчас сказать, что при описанном лечении, блокируя левый симпатический узел Дз, можно воздействовать нет только на верхние, но и на нижние конечности и добиться лучших результатов, чем при лечении каким-либо одним способом, без блокады.

Из осложнений на 269 блокад мы имели лишь у одного больного коллапс и кратковременную остановку дыхания, связанные, очевидно, с рефлекторным спазмом сосудов головного мозга. После дачи сердечных, возбуждающих средств, искусственного дыхания состояние этого больного через несколько минут стало удовлетворительным. Шесть больных сразу после блокады ощущали неопределенные тупые загрудинные боли, обычно быстро и бесследно исчезающие без медикаментозных воздействий.